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Guía de Práctica Clínica - No GES

Tratamiento Conservador No Dialítico de la Enfermedad Renal Crónica

Recomendación T4 – Juicio del Panel y Evidencia

T4.-En personas con enfermedad renal crónica en etapa 5 en tratamiento conservador no dialitico, el Ministerio de Salud SUGIERE no iniciar estatinas de forma rutinaria.

Comentarios del Panel de Expertos:
►El panel considera que el uso de estatinas en personas con enfermedad renal crónica en etapa 5 tiene un beneficio incierto y probablemente aumenta los potenciales riesgos y costos.
►Las personas que ya se encuentran usando estatinas pueden mantener su tratamiento en dosis ajustada a la función renal en la medida que no experimenten efectos adversos significativos.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario del Departamento de Enfermedades No Transmisibles del Ministerio de Salud.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

No lo sé: El equipo elaborador de la Guía consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto a la significancia de los efectos deseables de «usar estatinas » en comparación a «no usar estatinas».

Evidencia de investigación

Estatinas Personas con enfermedad renal crónica en etapa 5 sin diálisis.

Pacientes

Personas con enfermedad renal crónica en etapa 5 sin diálisis.

Intervención

Estatinas.

Comparación

No usar estatinas.

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN

estatinas

CON

estatinas

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

RR 0,79

(0,69 a 0,91)

10 ensayos/ 28.276 pacientes [13, 15, 22, 36, 41, 48, 49, 52, 54, 66].

90

por 1000

71

por 1000

Diferencia: 19 menos

(8 a 28 menos)

◯◯◯1,2

Muy baja

El uso de estatinas podría disminuir la mortalidad en enfermedad renal crónica etapa 5 sin diálisis. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Infarto agudo al miocardio

RR 0,55

(0,42 a 0,72)

8 ensayos/ 9.018 pacientes [14, 15, 22, 27, 41, 49, 52, 54]

31

por 1000

17

por 1000

Diferencia: 14 menos

(9 a 18 menos)

◯◯◯1,2

Muy baja

El uso de estatinas podría disminuir el riesgo de infarto agudo al miocardio en enfermedad renal crónica etapa 5 sin diálisis. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Accidente cerebrovascular

RR 0,63

(0,35 a 1,12)

5 ensayos/ 8.658 pacientes [15, 22, 41, 49, 54]

17

por 1000

11

por 1000

Diferencia: 6 menos

(11 menos a 2 más)

◯◯◯1,2,3,4

Muy baja

El uso de estatinas podría disminuir el riesgo de accidente cerebrovascular en enfermedad renal crónica etapa 5 sin diálisis. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Efectos adversos **

RR 1,16

(0,84 a 1,60)

13 ensayos / 4.219 pacientes [13, 15, 27, 32, 39, 46, 49, 50, 52, 62, 64, 66, 67]

122

 por 1000

141

por 1000

Diferencia: 19 más

(19 menos a 73 más)

⊕⊕⊕2,4,5

Moderada

El uso de estatinas probablemente aumenta el riesgo de efectos adversos en enfermedad renal crónica etapa 5 sin diálisis.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo // GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo SIN estatinas está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON estatinas (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
** Calculado a partir de efectos adversos que llevan a abandonar la terapia.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia, ya que la mayoría de los ensayos no está clara la secuencia de aleatorización ni ocultamiento de ésta. Además, la mayoría no fue ciego o no estaba claro.
2 Se disminuyó la certeza de la evidencia en dos niveles de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que los estudios abordan una población diferente a la población de interés en el presente informe. Se trata de una población con menor severidad de daño renal, por lo que el efecto beneficioso y perfil de seguridad podría ser muy diferente. Para los efectos adversos no se disminuyó por este factor, ya que clínicamente la población de interés debiera tener un mayor riesgo.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia (I2 de 53%).
4 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
5 Se decidió no disminuir certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que la ausencia de este reforzaría la conclusión de efecto negativo.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.

Referencia

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Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Pequeños: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos indeseables de «usar estatinas » en comparación a «no usar estatinas» son pequeños, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Evidencia de investigación

Estatinas Personas con enfermedad renal crónica en etapa 5 sin diálisis.

Pacientes

Personas con enfermedad renal crónica en etapa 5 sin diálisis.

Intervención

Estatinas.

Comparación

No usar estatinas.

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN

estatinas

CON

estatinas

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

RR 0,79

(0,69 a 0,91)

10 ensayos/ 28.276 pacientes [13, 15, 22, 36, 41, 48, 49, 52, 54, 66].

90

por 1000

71

por 1000

Diferencia: 19 menos

(8 a 28 menos)

◯◯◯1,2

Muy baja

El uso de estatinas podría disminuir la mortalidad en enfermedad renal crónica etapa 5 sin diálisis. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Infarto agudo al miocardio

RR 0,55

(0,42 a 0,72)

8 ensayos/ 9.018 pacientes [14, 15, 22, 27, 41, 49, 52, 54]

31

por 1000

17

por 1000

Diferencia: 14 menos

(9 a 18 menos)

◯◯◯1,2

Muy baja

El uso de estatinas podría disminuir el riesgo de infarto agudo al miocardio en enfermedad renal crónica etapa 5 sin diálisis. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Accidente cerebrovascular

RR 0,63

(0,35 a 1,12)

5 ensayos/ 8.658 pacientes [15, 22, 41, 49, 54]

17

por 1000

11

por 1000

Diferencia: 6 menos

(11 menos a 2 más)

◯◯◯1,2,3,4

Muy baja

El uso de estatinas podría disminuir el riesgo de accidente cerebrovascular en enfermedad renal crónica etapa 5 sin diálisis. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Efectos adversos **

RR 1,16

(0,84 a 1,60)

13 ensayos / 4.219 pacientes [13, 15, 27, 32, 39, 46, 49, 50, 52, 62, 64, 66, 67]

122

 por 1000

141

por 1000

Diferencia: 19 más

(19 menos a 73 más)

⊕⊕⊕2,4,5

Moderada

El uso de estatinas probablemente aumenta el riesgo de efectos adversos en enfermedad renal crónica etapa 5 sin diálisis.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo // GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo SIN estatinas está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON estatinas (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
** Calculado a partir de efectos adversos que llevan a abandonar la terapia.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia, ya que la mayoría de los ensayos no está clara la secuencia de aleatorización ni ocultamiento de ésta. Además, la mayoría no fue ciego o no estaba claro.
2 Se disminuyó la certeza de la evidencia en dos niveles de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que los estudios abordan una población diferente a la población de interés en el presente informe. Se trata de una población con menor severidad de daño renal, por lo que el efecto beneficioso y perfil de seguridad podría ser muy diferente. Para los efectos adversos no se disminuyó por este factor, ya que clínicamente la población de interés debiera tener un mayor riesgo.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia (I2 de 53%).
4 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
5 Se decidió no disminuir certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que la ausencia de este reforzaría la conclusión de efecto negativo.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.

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Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de «usar estatinas » en comparación a «no usar estatinas».

Desenlaces

Importancia

Certainty of the evidence
(GRADE)

Mortalidad

CRÍTICO

◯◯◯
MUY BAJA
a,b

Infarto agudo al miocardio

CRÍTICO

◯◯◯
MUY BAJA
a,b

Accidente cerebrovascular

CRÍTICO

◯◯◯
MUY BAJA
a,b,c,d

Abandono por efectos adversos

IMPORTANTE

⨁⨁⨁
MODERADO
b,d,e

a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia, ya que la mayoría de los ensayos no está clara la secuencia de aleatorización ni ocultamiento de ésta. Además, la mayoría no fue ciego o no estaba claro.
b. Se disminuyó la certeza de la evidencia en dos niveles de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que los estudios abordan una población diferente a la población de interés en el presente informe. Se trata de una población con menor severidad de daño renal, por lo que el efecto beneficioso y perfil de seguridad podría ser muy diferente.
c. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia (I2 de 53%).
d. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente
e. Se decidió no disminuir certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que la ausencia de este reforzaría la conclusión de efecto negativo.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que probablemente no hay incertidumbre o ni variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «usar estatinas » y «no usar estatinas».

Consideraciones Adicionales

Es importante educar a las personas en el uso de los medicamentos en general.

Evidencia de investigación

No se identificó evidencia sobre las preferencia de los pacientes respecto a usar o no hipolipemiantes. Se consideró evidencia indirecta proveniente de estudios que informaran acerca de la adherencia a la terapia farmacológica en pacientes con enfermedad renal crónica. Un estudio exploro las actitudes de los pacientes con enfermedad renal crónica hacia los medicamentos, la polifarmacia y la adherencia a sus terapias.(1)
Se entrevistaron 5 mujeres y 5 hombre que se atendían en una clínica nefrológica que en promedio tenían 60 años. El promedio de prescripción de fármacos fue de 11 medicamentos diarios. El uso de más de dos dosis diarias se asoció con una menor adherencia, las dosis de mediodía fueron las más propensas a ser olvidadas ya que interfieren con las rutinas y las actividades diarias.

Algunos participantes demostraron una clara determinación en optimizar su salud a través de la adhesión a los medicamentos recetados. Para facilitar la adherencia le dieron gran importancia a establecer rutinas y hábitos

Otro estudio prospectivo transversal que incluyó 150 pacientes de más de 18 años diagnosticados por más de 6 meses, los cuales fueron entrevistados usando un cuestionario semi estructurado para obtener información acerca de la adherencia a los medicamentos
En promedio cada paciente tomaba 8 medicamentos diarios. La falta de adherencia al régimen farmacológico se presentó en el 34% de los pacientes. Entre los factores asociados a la falta de adherencia fueron el alto costo de los medicamentos el que fue reportado por el 21,3% de los pacientes, un 20% de los paciente reportó que no hubo adherencia debido a la complejidad del régimen farmacológico prescrito, 16% manifestó que fue debido a los efectos adversos y un 68% de los pacientes no sabían la importancia de tomar cada medicamento. (2)
Un tercer estudio cuyo objetivo fue explorar la motivación y la confianza de las personas con enfermedad renal crónica y que además son diabéticas e hipertensas para tomar sus medicamentos según lo prescrito.
Las mujeres entrevistadas a menudo deseaban hablar sobre sus propias preocupaciones y enfatizaban que ellas trataban de tomar su medicina, que tenían obligaciones familiares, como el cuidado de los padres y nietos, esto contribuyó con las dificultades en la autoadministración de sus medicamentos(3).
Los participantes priorizaron qué medicamentos eran absolutamente necesarios para su salud. Esta necesidad dependía de la aparente capacidad del medicamento para tratar la condición o de las consecuencias negativas de no tomar el medicamento.

(1) McKillop G, Joy J. Patients’ experience and perceptions of polypharmacy in chronic kidney disease and its impact on adherent behaviour. J Ren Care. 2013 Dec;39(4):200–7.
(2) Sontakke S, Budania R, Bajait C, Jaiswal K, Pimpalkhute S. Evaluation of adherence to therapy in patients of chronic kidney disease. Indian J Pharmacol. 2015 Dec;47(6):668–71.
(3) Williams A, Manias E. Exploring motivation and confidence in taking prescribed medicines in coexisting diseases: a qualitative study. J Clin Nurs. 2014 Feb;23(3-4):471–81.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

No lo sé: El equipo elaborador de la Guía consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto al balance entre efectos deseables e indeseables.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos plantea que es necesario educar a las personas en el uso de las estatinas respecto a los efectos adversos asociados a estos medicamentos.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros despreciables: El equipo elaborador de la Guía consideró que los costos y ahorros de «usar estatinas » son despreciables si se compara con «no usar estatinas», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Consideraciones Adicionales

A continuación se muestran los precios referenciales de las prestaciones sanitarias, de “usar hipolipemiantes” y no usar hipolipemiantes”, de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar al respecto y no debe ser utilizado para otros fines.

Evidencia de investigación

A continuación, se muestran los precios referenciales de las prestaciones sanitarias de usar Cetoanálogos y no usar Cetoanálogos de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar al respecto y no debe ser utilizado para fines diferentes.

Tabla N°1. Precios referencias de usar cetoanálogos

 Uso de Hipolipemiantes

Precio1

Estatinas:

Astorvastatina  20mg

Lovastatina 20mg

 

$18 por comprimido

$8 por comprimido

Referencia
1.-Mercado Público precio unitario + IVA

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se realizó la búsqueda de estudios que abordaran la costo-efectividad de usar estatinas ya que no es considerada una intervencion de alto costo (Anual $2.418.399 y Mensual $201.533).*

Referencia
*Ministerio de Salud. Decreto 80: Determinar umbral nacional de costo anual al que se refiere el artículo 6° de la Ley 20.850 [Internet]. Santiago; 2015 Nov.

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la Guía consideró que probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud si se recomendase «usar estatinas «, dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

No lo sé: El equipo elaborador de la Guía consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto a la aceptación de la intervención «usar estatinas » por las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

No lo sé: El equipo elaborador de la Guía consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto a factibilidad de implementación «usar estatinas » (la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.).

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos plantea que es posible que no todos los médicos aceptarían usar estatinas.