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Guía de Práctica Clínica - No GES

Tratamiento Conservador No Dialítico de la Enfermedad Renal Crónica

Recomendacion T6 – Juicio del Panel y Evidencia

T6.-En personas con enfermedad renal crónica en etapa 5 en tratamiento conservador no dialítico con diabetes mellitus 2, el Ministerio de Salud SUGIERE una meta terapéutica de hemoglobina glicosilada menos intensiva en comparación a una meta intensiva.

Comentarios del Panel de Expertos:
►Las personas con insuficiencia renal en etapa 5 pueden tener una respuesta errática a la insulina y un mayor riesgo de experimentar efectos adversos.
►El panel considera que una meta menos intensiva razonable para este grupo de personas probablemente se encuentra entre 7 y 8%. Idealmente, esta meta debiera individualizarse a las personas considerando la capacidad del paciente para adherir a un tratamiento hipoglicemiante parenteral, el riesgo de hipoglicemia y las preferencias de las personas y sus cuidadores. Para más detalles ver link guía de diabetes mellitus tipo 2 2017

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario del Departamento de Enfermedades No Transmisibles del Ministerio de Salud.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Triviales: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos deseables de «usar meta terapéutica de hemoglobina glicosilada menor o igual 7%» en comparación a «usar meta terapéutica de hemoglobina glicosilada mayor a 7%» son triviales o no relevantes, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Evidencia de investigación

Meta terapéutica de hemoglobina glicosilada menor o igual a 7% comparado con meta terapéutica de hemoglobina glicosilada mayor a 7% en enfermedad renal crónica en etapa 5 con diagnóstico de diabetes mellitus

Pacientes

Enfermedad renal crónica en etapa 5, sin diálisis, con diagnóstico de diabetes mellitus

Intervención

Meta terapéutica de hemoglobina glicosilada menor o igual a 7%

Comparación

Meta terapéutica de hemoglobina glicosilada mayor a 7%

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

meta menor o igual a 7%

meta 7%

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

RR 0,99

(0,89 a 1,11)

20 ensayos/ 29942 pacientes [29, 32, 39-41, 43, 47-48, 50, 51, 53-55, 57, 65, 78, 79]

 88

por 1000

87

por 1000

Diferencia: 1  menos

(10 menos a 10 más)

◯◯◯1,2,3

Muy baja

El uso de meta terapéutica de hemoglobina glicosilada menor o igual a 7% comparado con meta mayor a 7% podría tener poco o nulo impacto en mortalidad. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. Además, la magnitud del efecto podría ser no relevante para los pacientes.

Infarto agudo al miocardio fatal

RR 1,11

(0,76 a 1,62)

3 ensayos/ 14220 pacientes [29, 53, 78]

17

por 1000

19

por 1000

Diferencia: 2 más (4 menos a 10 más)

◯◯◯1,2,3

Muy baja

El uso de meta terapéutica de hemoglobina glicosilada menor o igual a 7% comparado con meta mayor a 7% podría tener poco o nulo impacto en el riesgo de infarto agudo al miocardio fatal. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. Además, la magnitud del efecto podría ser no relevante para los pacientes.

Infarto agudo al miocardio no fatal

RR 0,82

(0,67 a 0,99)

5 ensayos/ 25596 pacientes [29, 41, 48, 53, 57]

43

por 1000

35

por 1000

Diferencia: 8 menos

(0 menos a 14 menos)

◯◯◯1,2,3

Muy baja

El uso de meta terapéutica de hemoglobina glicosilada menor o igual a 7% comparado con meta mayor a 7% podría disminuir el riesgo de infarto agudo al miocardio no fatal. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Accidente cerebrovascular fatal

RR 1,11
(0,71 a 1,75)

3 ensayos/ 15909 pacientes
[29, 53, 55]

4 por 1000

5 por 1000

1 más
(1 menos a 3 más)

◯◯◯1,2

Muy baja

El uso de meta terapéutica de hemoglobina glicosilada menor o igual a 7% comparado con meta mayor a 7% podría tener poco o nulo impacto en el riesgo de accidente cerebrovascular fatal. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. Además, la magnitud del efecto podría ser no relevante para los pacientes.

Accidente cerebrovascular no fatal

RR 0,94 (0,68 a 1,31)

5 ensayos/ 25596 pacientes [29, 41, 48, 53, 57]

28

por 1000

26

por 1000

2 menos

(9 menos a 9 más)

◯◯◯1,2,3

Muy baja

El uso de meta terapéutica de hemoglobina glicosilada menor o igual a 7% comparado con meta mayor a 7% podría tener poco o nulo impacto en el riesgo de accidente cerebrovascular no fatal. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Progresión a diálisis

RR 0,62

(0,34 a 1,12)

4 ensayos/ 23332 pacientes [29, 48, 55, 57]

16
por 1000

10
por 1000

6 menos

(2 más a 10 menos)

◯◯◯1,2,3

Muy baja

El uso de meta terapéutica de hemoglobina glicosilada menor o igual a 7% comparado con meta mayor a 7% podría disminuir el riesgo de progresión a diálisis. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. Además, la magnitud del efecto podría ser no relevante para los pacientes.

Hipoglicemia

RR 1,74

(1,34 a 2,26)

20 ensayos/34631 pacientes [29, 30, 32, 36, 38, 43-44, 47-48, 50, 53-57, 65-66, 69, 79]

42
por 1000

73
por 1000

31 más

(14 a 53 más)

◯◯◯1,2,4

Muy baja

El uso de meta terapéutica de hemoglobina glicosilada menor o igual a 7% comparado con meta mayor a 7% podría aumentar el riesgo de hipoglicemia. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% / RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON meta terapéutica de hemoglobina glicosilada menor o igual a 7% está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON meta terapéutica de hemoglobina glicosilada mayor a 7% (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se decidió no disminuir por riesgo de sesgo, ya que pese a que algunos estudios presentan mayor riesgo de sesgo, no hay diferencias importantes al hacer análisis por sensibilidad.
2 Se disminuyó la certeza de la evidencia en dos niveles de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que los estudios abordan una población diferente a la población de interés en el presente informe. Se trata de una población con menor severidad de daño renal, o incluso sin daño, por lo que el efecto beneficioso y perfil de seguridad podría ser muy diferente.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que a cada extremo del intervalo de confianza pudiese conllevar una decisión diferente.
4 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que hay discrepancia en los resultados de los estudios primarios (I2 de 84%).
Fecha de elaboración de la tabla: Agosto, 2018

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Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Grandes: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos indeseables de «usar meta terapéutica de hemoglobina glicosilada menor o igual 7%» en comparación a «usar meta terapéutica de hemoglobina glicosilada mayor a 7%» son grandes, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Evidencia de investigación

Meta terapéutica de hemoglobina glicosilada menor o igual a 7% comparado con meta terapéutica de hemoglobina glicosilada mayor a 7% en enfermedad renal crónica en etapa 5 con diagnóstico de diabetes mellitus

Pacientes

Enfermedad renal crónica en etapa 5, sin diálisis, con diagnóstico de diabetes mellitus

Intervención

Meta terapéutica de hemoglobina glicosilada menor o igual a 7%

Comparación

Meta terapéutica de hemoglobina glicosilada mayor a 7%

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

meta menor o igual a 7%

meta 7%

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

RR 0,99

(0,89 a 1,11)

20 ensayos/ 29942 pacientes [29, 32, 39-41, 43, 47-48, 50, 51, 53-55, 57, 65, 78, 79]

 88

por 1000

87

por 1000

Diferencia: 1  menos

(10 menos a 10 más)

◯◯◯1,2,3

Muy baja

El uso de meta terapéutica de hemoglobina glicosilada menor o igual a 7% comparado con meta mayor a 7% podría tener poco o nulo impacto en mortalidad. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. Además, la magnitud del efecto podría ser no relevante para los pacientes.

Infarto agudo al miocardio fatal

RR 1,11

(0,76 a 1,62)

3 ensayos/ 14220 pacientes [29, 53, 78]

17

por 1000

19

por 1000

Diferencia: 2 más (4 menos a 10 más)

◯◯◯1,2,3

Muy baja

El uso de meta terapéutica de hemoglobina glicosilada menor o igual a 7% comparado con meta mayor a 7% podría tener poco o nulo impacto en el riesgo de infarto agudo al miocardio fatal. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. Además, la magnitud del efecto podría ser no relevante para los pacientes.

Infarto agudo al miocardio no fatal

RR 0,82

(0,67 a 0,99)

5 ensayos/ 25596 pacientes [29, 41, 48, 53, 57]

43

por 1000

35

por 1000

Diferencia: 8 menos

(0 menos a 14 menos)

◯◯◯1,2,3

Muy baja

El uso de meta terapéutica de hemoglobina glicosilada menor o igual a 7% comparado con meta mayor a 7% podría disminuir el riesgo de infarto agudo al miocardio no fatal. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Accidente cerebrovascular fatal

RR 1,11
(0,71 a 1,75)

3 ensayos/ 15909 pacientes
[29, 53, 55]

4 por 1000

5 por 1000

1 más
(1 menos a 3 más)

◯◯◯1,2

Muy baja

El uso de meta terapéutica de hemoglobina glicosilada menor o igual a 7% comparado con meta mayor a 7% podría tener poco o nulo impacto en el riesgo de accidente cerebrovascular fatal. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. Además, la magnitud del efecto podría ser no relevante para los pacientes.

Accidente cerebrovascular no fatal

RR 0,94 (0,68 a 1,31)

5 ensayos/ 25596 pacientes [29, 41, 48, 53, 57]

28

por 1000

26

por 1000

2 menos

(9 menos a 9 más)

◯◯◯1,2,3

Muy baja

El uso de meta terapéutica de hemoglobina glicosilada menor o igual a 7% comparado con meta mayor a 7% podría tener poco o nulo impacto en el riesgo de accidente cerebrovascular no fatal. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Progresión a diálisis

RR 0,62

(0,34 a 1,12)

4 ensayos/ 23332 pacientes [29, 48, 55, 57]

16
por 1000

10
por 1000

6 menos

(2 más a 10 menos)

◯◯◯1,2,3

Muy baja

El uso de meta terapéutica de hemoglobina glicosilada menor o igual a 7% comparado con meta mayor a 7% podría disminuir el riesgo de progresión a diálisis. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. Además, la magnitud del efecto podría ser no relevante para los pacientes.

Hipoglicemia

RR 1,74

(1,34 a 2,26)

20 ensayos/34631 pacientes [29, 30, 32, 36, 38, 43-44, 47-48, 50, 53-57, 65-66, 69, 79]

42
por 1000

73
por 1000

31 más

(14 a 53 más)

◯◯◯1,2,4

Muy baja

El uso de meta terapéutica de hemoglobina glicosilada menor o igual a 7% comparado con meta mayor a 7% podría aumentar el riesgo de hipoglicemia. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% / RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON meta terapéutica de hemoglobina glicosilada menor o igual a 7% está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON meta terapéutica de hemoglobina glicosilada mayor a 7% (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se decidió no disminuir por riesgo de sesgo, ya que pese a que algunos estudios presentan mayor riesgo de sesgo, no hay diferencias importantes al hacer análisis por sensibilidad.
2 Se disminuyó la certeza de la evidencia en dos niveles de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que los estudios abordan una población diferente a la población de interés en el presente informe. Se trata de una población con menor severidad de daño renal, o incluso sin daño, por lo que el efecto beneficioso y perfil de seguridad podría ser muy diferente.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que a cada extremo del intervalo de confianza pudiese conllevar una decisión diferente.
4 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que hay discrepancia en los resultados de los estudios primarios (I2 de 84%).
Fecha de elaboración de la tabla: Agosto, 2018

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82. Naor M, Steingrüber HJ, Westhoff K, Schottenfeld-Naor Y, Gries AF. Cognitive function in elderly non-insulin-dependent diabetic patients before and after inpatient treatment for metabolic control. Journal of diabetes and its complications. 1997;11(1):40-6. www.epistemonikos.org/en/documents/bf15a1b8f55ba6cdf3eef0583258d58f6c0275d9

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de «usar meta terapéutica de hemoglobina glicosilada menor o igual 7%» en comparación a «usar meta terapéutica de hemoglobina glicosilada mayor a 7%».

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certainty of the evidence
(GRADE)

Mortalidad

CRÍTICO

◯◯◯
MUY BAJA
a,b,c

Infarto agudo al miocardio faltal

CRÍTICO

◯◯◯
MUY BAJA
a,b,c

Infarto agudo al miocardio no fatal

CRÍTICO

◯◯◯
MUY BAJA
a,b,c

Accidente cerebrovascular fatal

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJA
a,b

Accidente cerebrovascular no fatal

CRÍTICO

◯◯◯
MUY BAJA
a,b,c

Hipoglicemia

CRÍTICO

◯◯◯
MUY BAJA
a,b,d

a. Se decidió no disminuir por riesgo de sesgo, ya que pese a que algunos estudios presentan mayor riesgo de sesgo, no hay diferencias importantes al hacer análisis por sensibilidad
b. Se disminuyó la certeza de la evidencia en dos niveles de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que los estudios abordan una población diferente a la población de interés en el presente informe. Se trata de una población con menor severidad de daño renal, o incluso sin daño, por lo que el efecto beneficioso y perfil de seguridad podría ser muy diferente.
c. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que a cada extremo del intervalo de confianza pudiese conllevar una decisión diferente.
d. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que hay discrepancia en los resultados de los estudios primarios (I2 de 84%)

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

No hay variabilidad o incertidumbre importante: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que no existe incertidumbre o variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «usar meta terapéutica de hemoglobina glicosilada menor o igual 7%» y «usar meta terapéutica de hemoglobina glicosilada mayor a 7%».

Evidencia de investigación

Se identificó evidencia proveniente de estudios que abordaban la adherencia a los medicamentos.
Un estudio (1) cuyo objetivo fue examinar los factores que afectan la adherencia a múltiples medicamentos recetados a pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica coexistente.
15 pacientes expresaron dudas sobre la necesidad de todos sus medicamentos recetados. Aquellos que no entendieron la acción básica del medicamento, que no tenían un médico general primario o que tomaron de 10 a 14 medicamentos diferentes por día fueron los más escépticos sobre su necesidad. Algunos consumidores decidieron qué medicamentos iban a tomar diariamente de acuerdo con su importancia percibida.
Otros problemas que causaron dificultades para acceder a los medicamentos incluyeron visión deficiente, fatiga, náuseas y mala memoria. La visión era un problema particular que contribuía a la no adhesión involuntaria de los pacientes
Nueve pacientes cuyas condiciones crónicas eran inestables tuvieron que cambiar constantemente sus regímenes de medicamentos, lo que interrumpió las rutinas establecidas.
Muchos pacientes admitieron haber olvidado tomar sus medicamentos. La fatiga, el vivir solos, el consumo de alcohol y la mala memoria acentuaron este riesgo. Un individuo comentó: No fue nada agradable al principio, cuando tomaba uno por la mañana, uno por la tarde, y demás, era confuso. ¿Tomé esto? ¿Lo tomé en la mañana?
Todas las personas expresaron una falta de conocimiento sobre cómo funcionaban los medicamentos en su cuerpo, en particular cuando sentían que ‘algo andaba mal’, creando sentimientos de incertidumbre.

Referencia
Williams AF, Manias E, Walker R. Adherence to multiple, prescribed medications in diabetic kidney disease: A qualitative study of consumers and health professionals’ perspectives. Int J Nurs Stud. 2008 Dec;45(12):1742–56.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la comparación: Considerando que la intervención es «usar meta terapéutica de hemoglobina glicosilada menor o igual 7%» y la comparación es «usar meta terapéutica de hemoglobina glicosilada mayor a 7%», el equipo elaborador de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece «usar meta terapéutica de hemoglobina glicosilada mayor a 7%».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros despreciables: El equipo elaborador de la Guía consideró que los costos y ahorros de «usar meta terapéutica de hemoglobina glicosilada menor o igual 7%» son despreciables si se compara con «usar meta terapéutica de hemoglobina glicosilada mayor a 7%», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

A continuación se muestran los precios referenciales alcanzar meta terapéutica hemoglobina glicosilada mayor a 7% y alcanzar meta terapéutica de hemoglobina glicosilada menor o igual a 7% de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar al respecto.

PRESTACION

MAI1

MLE2

Hemoglobina glicada A1c

$3.850

 

$5.920

Toma de muestra venosa en adulta

 

 

$1.090

Consulta o control médico integral en atención primaria

$4.710

 

Consulta médica electiva $11.690

Consulta integral de especialidades en Medicina Interna y Subespecialidades, Oftalmología, Neurología, Oncología (Hosp. Alta Complejidad)

$9.550

Consulta médica de especialidad en diabetología

$14.340

*Programa cardiovascular APS
1.- Arancel Modalidad Institucional 2018 (MAI)
2.- Arancel FONASA Modalidad Libre Elección (MLE)

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Favorece la comparación: Considerando que la intervención es «usar meta terapéutica de hemoglobina glicosilada menor o igual 7%» y la comparación es «usar meta terapéutica de hemoglobina glicosilada mayor a 7%», el equipo elaborador de la Guía opinó que claramente la alternativa más costo-efectiva es «usar meta terapéutica de hemoglobina glicosilada mayor a 7%».

Evidencia de investigación

No se realizó la búsqueda de estudios que abordaran la costo-efectividad de usar vitamina D3 (clecalciferol) ya que no es considerado una intervención de alto costo (Anual $2.418.399 y Mensual $201.533).*

Referencia
*Ministerio de Salud. Decreto 80: Determinar umbral nacional de costo anual al que se refiere el artículo 6° de la Ley 20.850 [Internet]. Santiago; 2015 Nov.

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la Guía consideró que probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud si se recomendase «usar meta terapéutica de hemoglobina glicosilada menor o igual 7%», dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos informa que los medicamentos se encuentran garantizados.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

No: El equipo elaborador de la Guía consideró que «usar meta terapéutica de hemoglobina glicosilada menor o igual 7%» NO es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que la intervención Hemoglobina glicosilada menor o igual a 7% no es aceptable para las partes interesadas.

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

No: El equipo elaborador de la Guía consideró que «usar meta terapéutica de hemoglobina glicosilada menor o igual 7%» NO es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.