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Problema de Salud AUGE N°75

Tratamiento de personas de 15 años y más con Trastorno Bipolar

Juicio del Panel y Evidencia

En personas con depresión bipolar sin síntomas mixtos, el Ministerio de Salud SUGIERE NO agregar antidepresivos a estabilizadores del ánimo (excluyendo antipsicóticos atípicos) por sobre agregar antidepresivos.
Comentarios del panel:
► El uso prolongado de antidepresivos podría aumentar la inestabilidad anímica.
► Podría haber un efecto diferencial en sub-poblaciones, sin embargo la evidencia no permite evaluarlo con claridad, por lo que debe primar el criterio clínico.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Pequeños: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos deseables de «agregar antidepresivos a estabilizadores del ánimo» en comparación a «no agregar» son pequeños, considerando la evidencia y experiencia clínica del panel. Destaca que en base a su experiencia clínica, el uso prolongado de antidepresivos podría aumentar la inestabilidad anímica. Dependiendo del subtipo de bipolaridad; la respuesta a los antidepresivos podría varía.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Agregar antidepresivo a estabilizador del ánimo (excluyendo antipsicóticos atípicos) para trastorno bipolar.

Pacientes

Personas con depresión bipolar sin síntomas mixtos.

Intervención

Antidepresivo más estabilizador del ánimo (excluyendo antipsicóticos atípicos).

Comparación

Estabilizador del ánimo (excluyendo antipsicóticos atípicos) sin antidepresivo.

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN

Agregar anti

depresivos

CON

Agregar anti

depresivos

Diferencia

(IC 95%)

Mejoría de sintomatología**

5 ensayos / 120 pacientes [14, 18, 22, 23, 25]

DME***: 0,2 más

(0,07 a 0,32 más)

⊕⊕⊕1

Moderada

Agregar antidepresivo a estabilizador del ánimo (excluyendo antipsicóticos atípicos) probablemente tiene poco o nulo impacto en sintomatología.

Respuesta clínica****

RR 0,99

(0,87 a 1,13)

5 ensayos / 927 pacientes [14, 18, 22, 23, 25]

473

por 1000

469

por 1000

Diferencia: 4 menos

(62 menos a 62 más)

⊕⊕◯◯ 1,2

Baja

Agregar antidepresivo a estabilizador del ánimo (excluyendo antipsicóticos atípicos) podría aumentar la respuesta clínica, pero la certeza de la evidencia es baja.

Remisión completa*****

RR 1,01

(0,86 a 1,19)

5 ensayos / 927 pacientes [14, 18, 22, 23, 25]

346

por 1000

350

por 1000

Diferencia: 4 más

(48 menos a 66 más)

⊕⊕◯◯ 1,2

Baja

Agregar antidepresivo a estabilizador del ánimo (excluyendo antipsicóticos atípicos) podría aumentar la remisión completa, pero la certeza de la evidencia es baja.

Inestabilidad anímica******

RR 1,29

(0,88 a 1,89)

5 ensayos / 927 pacientes [14, 18, 22, 23, 25]

98

por 1000

126

por 1000

Diferencia: 28 más

(12 menos a 87 más)

⊕⊕◯◯ 1,2

Baja

Agregar antidepresivo a estabilizador del ánimo (excluyendo antipsicóticos atípicos) podría tener poco o nulo impacto en viraje, pero la certeza de la evidencia es baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo // DME: Diferencia de medias estandarizada.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo SIN agregar antidepresivos está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON agregar antidepresivos (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
** Síntomas depresivos evaluados por los clínicos (mayor puntaje menor sintomatología).
*** La diferencia de medias estandarizada se utiliza cuando el desenlace ha sido medido en diferentes escalas y es difícil de interpretar clínicamente. Una regla general es que valores menores a 0,2 son de poca relevancia clínica, valores de 0,5 de relevancia moderada y 0,8 relevancia clínica importante.
****Respuesta clínica definida como disminución del 50% de la escala que cada estudio midió.
*****Remisión completa definida MADRS de 12 o menos, HDRS de 7 o menos, o dos o menos síntomas maníacos o depresivos durante 1 a 7 semanas en el formulario de control clínico.
******Inestabilidad anímica (Treatment-emergent affective switches) no definido por la revisión sistemática con seguimiento variable. Dos ensayos presentaron seguimiento más largo (52 semanas) [14, 25].
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia ya que no está clara la secuencia de aleatorización ni ocultamiento de ésta en 4 ensayos [15, 18, 22, 23].
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Noviembre, 2018.

Referencias

1. Amit BH, Weizman A. Antidepressant treatment for acute bipolar depression: an update. Depression research and treatment. 2012;2012:684725.
2. Ghaemi SN, Wingo AP, Filkowski MA, Baldessarini RJ. Long-term antidepressant treatment in bipolar disorder: meta-analyses of benefits and risks. Acta psychiatrica Scandinavica. 2008;118(5):347-56.
3. Gijsman HJ, Geddes JR, Rendell JM, Nolen WA, Goodwin GM. Antidepressants for bipolar depression: a systematic review of randomized, controlled trials. The American journal of psychiatry. 2004;161(9):1537-47.
4. Liu B, Zhang Y, Fang H, Liu J, Liu T, Li L. Efficacy and safety of long-term antidepressant treatment for bipolar disorders – A meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of affective disorders. 2017;223:41-48.
5. McGirr, Alexander, Vöhringer, Paul A, Ghaemi, S Nassir, Lam, Raymond W, Yatham, Lakshmi N. Safety and efficacy of adjunctive second-generation antidepressant therapy with a mood stabiliser or an atypical antipsychotic in acute bipolar depression: A systematic review and meta-analysis of randomised placebo-controlled trials. The Lancet Psychiatry. 2016;3(12):1138-1146.
6. Sidor MM, Macqueen GM. Antidepressants for the acute treatment of bipolar depression: a systematic review and meta-analysis. The Journal of clinical psychiatry. 2011;72(2):156-67.
7. Silva MT, Zimmermann IR, Galvao TF, Pereira MG. Olanzapine plus fluoxetine for bipolar disorder: a systematic review and meta-analysis. Journal of affective disorders. 2013;146(3):310-8.
8. Salvi V, Fagiolini A, Swartz HA, Maina G, Frank E. The use of antidepressants in bipolar disorder. The Journal of clinical psychiatry. 2008;69(8):1307-18.
9. Visser HM, Van Der Mast RC. Bipolar disorder, antidepressants and induction of hypomania or mania. A systematic review. The world journal of biological psychiatry : the official journal of the World Federation of Societies of Biological Psychiatry. 2005;6(4):231-41.
10. Vázquez GH, Tondo L, Undurraga J, Baldessarini RJ. Overview of antidepressant treatment of bipolar depression. The international journal of neuropsychopharmacology / official scientific journal of the Collegium Internationale Neuropsychopharmacologicum (CINP). 2013;16(7):1673-85.
11. Zhang Y, Yang H, Yang S, Liang W, Dai P, Wang C, Zhang Y. Antidepressants for bipolar disorder: A meta-analysis of randomized, double-blind, controlled trials. Neural regeneration research. 2013;8(31):2962-74.
12. Amsterdam JD, Shults J. Comparison of fluoxetine, olanzapine, and combined fluoxetine plus olanzapine initial therapy of bipolar type I and type II major depression–lack of manic induction. Journal of affective disorders. 2005;87(1):121-30.
13. Amsterdam, J.D., Lorenzo-Luaces, L., Soeller, I. Safety and effectiveness of continuation antidepressant versus mood stabilizer monotherapy for relapse-prevention of bipolar II depression: a randomized, double-blind, parallel-group, prospective study. Journal of Affective Disorders. 2015;
14. CAPE-BD. Ghaemi SN. Antidepressants in bipolar depression: an update. 168th Annual Meeting of the American Psychiatric Association; Toronto, ON, Canada. 2015;
15. F. Benazzi, M. Berk, M.A. Frye, W. Wang, A.Barraco, M. Tohen. Olanzapine/fluoxetine combination for the treatment of mixed depression in bipolar I disorder: a post hoc analysis. Journal of Clinical Psychiatry. 2009;70(10):1424-1431.
16. Johnstone, Eve C., G, D., T, M., Crow, Timothy J., D, C., J, D.. Combination tricyclic antidepressant and lithium maintenance medication in unipolar and bipolar depressed patients. Journal of Affective Disorders. 1990;20(4):225-233.
17. Kane JM, Quitkin FM, Rifkin A, Ramos-Lorenzi JR, Nayak DD, Howard A. Lithium carbonate and imipramine in the prophylaxis of unipolar and bipolar II illness: a prospective, placebo-controlled comparison. Archives of general psychiatry. 1982;39(9):1065-9.
18. Nemeroff CB, Evans DL, Gyulai L, Sachs GS, Bowden CL, Gergel IP, Oakes R, Pitts CD. Double-blind, placebo-controlled comparison of imipramine and paroxetine in the treatment of bipolar depression. The American journal of psychiatry. 2001;158(6):906-12.
19. Prien RF, Klett CJ, Caffey EM. Lithium carbonate and imipramine in prevention of affective episodes. A comparison in recurrent affective illness. Archives of general psychiatry. 1973;29(3):420-5.
20. Prien RF, Kupfer DJ, Mansky PA, Small JG, Tuason VB, Voss CB, Johnson WE. Drug therapy in the prevention of recurrences in unipolar and bipolar affective disorders. Report of the NIMH Collaborative Study Group comparing lithium carbonate, imipramine, and a lithium carbonate-imipramine combination. Archives of general psychiatry. 1984;41(11):1096-104.
21. Quitkin FM, Kane J, Rifkin A, Ramos-Lorenzi JR, Nayak DV. Prophylactic lithium carbonate with and without imipramine for bipolar 1 patients. A double-blind study. Archives of general psychiatry. 1981;38(8):902-7.
22. Shelton RC, Stahl SM. Risperidone and paroxetine given singly and in combination for bipolar depression. The Journal of clinical psychiatry. 2004;65(12):1715-9.
23. STEP-BD. Ghaemi SN, Ostacher MM, El-Mallakh RS, Borrelli D, Baldassano CF, Kelley ME, Filkowski MM, Hennen J, Sachs GS, Goodwin FK, Baldessarini RJ. Antidepressant discontinuation in bipolar depression: a Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder (STEP-BD) randomized clinical trial of long-term effectiveness and safety. The Journal of clinical psychiatry. 2010;71(4):372-80.
24. Tamayo JM, Sutton VK, Mattei MA, Diaz B, Jamal HH, Vieta E, Zarate CA, Fumero I, Tohen M. Effectiveness and safety of the combination of fluoxetine and olanzapine in outpatients with bipolar depression: an open-label, randomized, flexible-dose study in Puerto Rico. Journal of clinical psychopharmacology. 2009;29(4):358-61.
25. Yatham LN, Vieta E, Goodwin GM, Bourin M, de Bodinat C, Laredo J, Calabrese J, Agomelatine Study Group. Agomelatine or placebo as adjunctive therapy to a mood stabiliser in bipolar I depression: randomised double-blind placebo-controlled trial. The British journal of psychiatry : the journal of mental science. 2016;208(1):78-86.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Moderados: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos indeseables de «agregar antidepresivos a estabilizadores del ánimo» en comparación a «no agregar» son moderados, considerando la evidencia y experiencia clínica del panel.
Además indica que si los antidepresivos que se utilizan en el largo plazo, podrían aumentar la inestabilidad anímica.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Agregar antidepresivo a estabilizador del ánimo (excluyendo antipsicóticos atípicos) para trastorno bipolar.

Pacientes

Personas con depresión bipolar sin síntomas mixtos.

Intervención

Antidepresivo más estabilizador del ánimo (excluyendo antipsicóticos atípicos).

Comparación

Estabilizador del ánimo (excluyendo antipsicóticos atípicos) sin antidepresivo.

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN

Agregar anti

depresivos

CON

Agregar anti

depresivos

Diferencia

(IC 95%)

Mejoría de sintomatología**

5 ensayos / 120 pacientes [14, 18, 22, 23, 25]

DME***: 0,2 más

(0,07 a 0,32 más)

⊕⊕⊕1

Moderada

Agregar antidepresivo a estabilizador del ánimo (excluyendo antipsicóticos atípicos) probablemente tiene poco o nulo impacto en sintomatología.

Respuesta clínica****

RR 0,99

(0,87 a 1,13)

5 ensayos / 927 pacientes [14, 18, 22, 23, 25]

473

por 1000

469

por 1000

Diferencia: 4 menos

(62 menos a 62 más)

⊕⊕◯◯ 1,2

Baja

Agregar antidepresivo a estabilizador del ánimo (excluyendo antipsicóticos atípicos) podría aumentar la respuesta clínica, pero la certeza de la evidencia es baja.

Remisión completa*****

RR 1,01

(0,86 a 1,19)

5 ensayos / 927 pacientes [14, 18, 22, 23, 25]

346

por 1000

350

por 1000

Diferencia: 4 más

(48 menos a 66 más)

⊕⊕◯◯ 1,2

Baja

Agregar antidepresivo a estabilizador del ánimo (excluyendo antipsicóticos atípicos) podría aumentar la remisión completa, pero la certeza de la evidencia es baja.

Inestabilidad anímica******

RR 1,29

(0,88 a 1,89)

5 ensayos / 927 pacientes [14, 18, 22, 23, 25]

98

por 1000

126

por 1000

Diferencia: 28 más

(12 menos a 87 más)

⊕⊕◯◯ 1,2

Baja

Agregar antidepresivo a estabilizador del ánimo (excluyendo antipsicóticos atípicos) podría tener poco o nulo impacto en viraje, pero la certeza de la evidencia es baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo // DME: Diferencia de medias estandarizada.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo SIN agregar antidepresivos está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON agregar antidepresivos (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
** Síntomas depresivos evaluados por los clínicos (mayor puntaje menor sintomatología).
*** La diferencia de medias estandarizada se utiliza cuando el desenlace ha sido medido en diferentes escalas y es difícil de interpretar clínicamente. Una regla general es que valores menores a 0,2 son de poca relevancia clínica, valores de 0,5 de relevancia moderada y 0,8 relevancia clínica importante.
****Respuesta clínica definida como disminución del 50% de la escala que cada estudio midió.
*****Remisión completa definida MADRS de 12 o menos, HDRS de 7 o menos, o dos o menos síntomas maníacos o depresivos durante 1 a 7 semanas en el formulario de control clínico.
******Inestabilidad anímica (Treatment-emergent affective switches) no definido por la revisión sistemática con seguimiento variable. Dos ensayos presentaron seguimiento más largo (52 semanas) [14, 25].
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia ya que no está clara la secuencia de aleatorización ni ocultamiento de ésta en 4 ensayos [15, 18, 22, 23].
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Noviembre, 2018.

Referencias

1. Amit BH, Weizman A. Antidepressant treatment for acute bipolar depression: an update. Depression research and treatment. 2012;2012:684725.
2. Ghaemi SN, Wingo AP, Filkowski MA, Baldessarini RJ. Long-term antidepressant treatment in bipolar disorder: meta-analyses of benefits and risks. Acta psychiatrica Scandinavica. 2008;118(5):347-56.
3. Gijsman HJ, Geddes JR, Rendell JM, Nolen WA, Goodwin GM. Antidepressants for bipolar depression: a systematic review of randomized, controlled trials. The American journal of psychiatry. 2004;161(9):1537-47.
4. Liu B, Zhang Y, Fang H, Liu J, Liu T, Li L. Efficacy and safety of long-term antidepressant treatment for bipolar disorders – A meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of affective disorders. 2017;223:41-48.
5. McGirr, Alexander, Vöhringer, Paul A, Ghaemi, S Nassir, Lam, Raymond W, Yatham, Lakshmi N. Safety and efficacy of adjunctive second-generation antidepressant therapy with a mood stabiliser or an atypical antipsychotic in acute bipolar depression: A systematic review and meta-analysis of randomised placebo-controlled trials. The Lancet Psychiatry. 2016;3(12):1138-1146.
6. Sidor MM, Macqueen GM. Antidepressants for the acute treatment of bipolar depression: a systematic review and meta-analysis. The Journal of clinical psychiatry. 2011;72(2):156-67.
7. Silva MT, Zimmermann IR, Galvao TF, Pereira MG. Olanzapine plus fluoxetine for bipolar disorder: a systematic review and meta-analysis. Journal of affective disorders. 2013;146(3):310-8.
8. Salvi V, Fagiolini A, Swartz HA, Maina G, Frank E. The use of antidepressants in bipolar disorder. The Journal of clinical psychiatry. 2008;69(8):1307-18.
9. Visser HM, Van Der Mast RC. Bipolar disorder, antidepressants and induction of hypomania or mania. A systematic review. The world journal of biological psychiatry : the official journal of the World Federation of Societies of Biological Psychiatry. 2005;6(4):231-41.
10. Vázquez GH, Tondo L, Undurraga J, Baldessarini RJ. Overview of antidepressant treatment of bipolar depression. The international journal of neuropsychopharmacology / official scientific journal of the Collegium Internationale Neuropsychopharmacologicum (CINP). 2013;16(7):1673-85.
11. Zhang Y, Yang H, Yang S, Liang W, Dai P, Wang C, Zhang Y. Antidepressants for bipolar disorder: A meta-analysis of randomized, double-blind, controlled trials. Neural regeneration research. 2013;8(31):2962-74.
12. Amsterdam JD, Shults J. Comparison of fluoxetine, olanzapine, and combined fluoxetine plus olanzapine initial therapy of bipolar type I and type II major depression–lack of manic induction. Journal of affective disorders. 2005;87(1):121-30.
13. Amsterdam, J.D., Lorenzo-Luaces, L., Soeller, I. Safety and effectiveness of continuation antidepressant versus mood stabilizer monotherapy for relapse-prevention of bipolar II depression: a randomized, double-blind, parallel-group, prospective study. Journal of Affective Disorders. 2015;
14. CAPE-BD. Ghaemi SN. Antidepressants in bipolar depression: an update. 168th Annual Meeting of the American Psychiatric Association; Toronto, ON, Canada. 2015;
15. F. Benazzi, M. Berk, M.A. Frye, W. Wang, A.Barraco, M. Tohen. Olanzapine/fluoxetine combination for the treatment of mixed depression in bipolar I disorder: a post hoc analysis. Journal of Clinical Psychiatry. 2009;70(10):1424-1431.
16. Johnstone, Eve C., G, D., T, M., Crow, Timothy J., D, C., J, D.. Combination tricyclic antidepressant and lithium maintenance medication in unipolar and bipolar depressed patients. Journal of Affective Disorders. 1990;20(4):225-233.
17. Kane JM, Quitkin FM, Rifkin A, Ramos-Lorenzi JR, Nayak DD, Howard A. Lithium carbonate and imipramine in the prophylaxis of unipolar and bipolar II illness: a prospective, placebo-controlled comparison. Archives of general psychiatry. 1982;39(9):1065-9.
18. Nemeroff CB, Evans DL, Gyulai L, Sachs GS, Bowden CL, Gergel IP, Oakes R, Pitts CD. Double-blind, placebo-controlled comparison of imipramine and paroxetine in the treatment of bipolar depression. The American journal of psychiatry. 2001;158(6):906-12.
19. Prien RF, Klett CJ, Caffey EM. Lithium carbonate and imipramine in prevention of affective episodes. A comparison in recurrent affective illness. Archives of general psychiatry. 1973;29(3):420-5.
20. Prien RF, Kupfer DJ, Mansky PA, Small JG, Tuason VB, Voss CB, Johnson WE. Drug therapy in the prevention of recurrences in unipolar and bipolar affective disorders. Report of the NIMH Collaborative Study Group comparing lithium carbonate, imipramine, and a lithium carbonate-imipramine combination. Archives of general psychiatry. 1984;41(11):1096-104.
21. Quitkin FM, Kane J, Rifkin A, Ramos-Lorenzi JR, Nayak DV. Prophylactic lithium carbonate with and without imipramine for bipolar 1 patients. A double-blind study. Archives of general psychiatry. 1981;38(8):902-7.
22. Shelton RC, Stahl SM. Risperidone and paroxetine given singly and in combination for bipolar depression. The Journal of clinical psychiatry. 2004;65(12):1715-9.
23. STEP-BD. Ghaemi SN, Ostacher MM, El-Mallakh RS, Borrelli D, Baldassano CF, Kelley ME, Filkowski MM, Hennen J, Sachs GS, Goodwin FK, Baldessarini RJ. Antidepressant discontinuation in bipolar depression: a Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder (STEP-BD) randomized clinical trial of long-term effectiveness and safety. The Journal of clinical psychiatry. 2010;71(4):372-80.
24. Tamayo JM, Sutton VK, Mattei MA, Diaz B, Jamal HH, Vieta E, Zarate CA, Fumero I, Tohen M. Effectiveness and safety of the combination of fluoxetine and olanzapine in outpatients with bipolar depression: an open-label, randomized, flexible-dose study in Puerto Rico. Journal of clinical psychopharmacology. 2009;29(4):358-61.
25. Yatham LN, Vieta E, Goodwin GM, Bourin M, de Bodinat C, Laredo J, Calabrese J, Agomelatine Study Group. Agomelatine or placebo as adjunctive therapy to a mood stabiliser in bipolar I depression: randomised double-blind placebo-controlled trial. The British journal of psychiatry : the journal of mental science. 2016;208(1):78-86.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Baja: Existe cierta incertidumbre respecto del efecto de «agregar antidepresivos a estabilizadores del ánimo» en comparación a «no agregar».

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mejoría de sintomatología

CRÍTICO

⨁⨁⨁

MODERADOa

Respuesta clínica

IMPORTANTE

⨁⨁◯◯

BAJAa,b

Remisión completa

CRÍTICO

⨁⨁◯◯

BAJAa,b

Inestabilidad anímica

CRÍTICO

⨁⨁◯◯

BAJAa,b

a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia ya que no está clara la secuencia de aleatorización ni ocultamiento de ésta en 4 ensayos.
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Incertidumbre o variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que existe incertidumbre o variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «agregar antidepresivos a estabilizadores del ánimo» y «no agregar».
El panel de expertos indica que las preferencias dependerán de la experiencia del paciente con los medicamentos.

Evidencia de investigación

Estudio estadounidense que encuestó 469 pacientes con trastorno bipolar, evaluó en qué nivel los atributos de medicación que afectan la adherencia al tratamiento. Resultados: el aumento de peso dentro de los 3 meses se consideró el más importante (0,20), seguido del deterioro cognitivo (0,185) y la gravedad de la depresión (0,184). Las frecuencias de los episodios maníacos y depresivos fueron relativamente menos importantes (0,08 a 0,09, respectivamente). El atributo con la menor importancia fue el riesgo de un efecto secundario grave (0,06). Entre los atributos de eficacia, la gravedad de la depresión tuvo el mayor impacto en la adherencia (0,184). Estos resultados sugieren que el aumento de peso y el deterioro cognitivo tienen un mayor impacto en la adherencia que muchos de los atributos de eficacia, con la excepción de la gravedad de la depresión (p <0,05) (1).

Referencias

1. Johnson FR, zdemir S, Manjunath R, Hauber AB, Burch SP, Thompson TR. Factors That Affect Adherence to Bipolar Disorder Treatments. Med Care [Internet]. 2007 Jun [cited 2018 Nov 20];45(6):545–52. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17515782

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la comparación: Considerando que la intervención es «agregar antidepresivos a estabilizadores del ánimo» y la comparación es «no agregar», el equipo elaborador de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece «no agregar».
Lo anterior, basándose en que los efectos deseables son pequeños, efectos indeseables son moderados, existe una baja certeza de la evidencia y que hay incertidumbre o variabilidad importante en lo que preferiría los pacientes.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros despreciables: El equipo elaborador de la Guía consideró que los costos y ahorros de «agregar antidepresivos a estabilizadores del ánimo» son despreciables si se compara con «no agregar», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Precios Referenciales
El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de las prestaciones sanitarias, dependerá del tipo de seguro de cada paciente

Fármacos

Antidepresivos

Estabilizadores de ánimo excluyendo antipsicóticos atípicos

Rango de precio por comprimido

Fluoxetina 20 mg1

$15,0

$15,0 a $151,7 

Venlafaxina 75 mg1

$151,7

Paroxetina 20 mg1

$34,8

Escitalopram 10 mg1

$47,6

Sertralina 100 mg1

$51,8

Citalopram 20 mg1

$69,0

Bupropion 150 mg – cm1

$101,2

Escitalopram 20 mg1

$108,0

Carbamazepina 200 mg – cm 1

$26,2

$26,2 a $129,3 

Lamotrigina 100 mg – cm1

$77,4

Ácido valproico 500 mg – cm1

$86,9

Litio carbonato 300 mg – cm1

$99,6

Haloperidol 5 mg – cm

$129,3

Referencias

1. Precio de compra por Establecimientos de Salud Públicos a través de plataforma Mercado
Público, al 2018. Precio incluye IVA.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Probablemente favorece la comparación: Considerando que la intervención es «agregar antidepresivos a estabilizadores del ánimo» y la comparación es «no agregar», el equipo elaborador de la Guía opinó que probablemente la alternativa más costo-efectiva es «no agregar». El equipo indica que los costos de los posibles efectos adversos de añadir antidepresivos podrían ser elevados, por ejemplo: hospitalizaciones. Además, no parece añadir beneficios relevantes en términos de tratamiento.

Evidencia de investigación

No se realizó la búsqueda de estudios que abordaran la costo-efectividad de las intervenciones evaluadas ya que no son consideradas de alto costo (Anual $2.418.399 y Mensual $201.533), según lo establecido por el Ministerio de Salud en el “Decreto 80: Determinar umbral nacional de costo anual al que se refiere el artículo 6° de la Ley 20.850”.

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la Guía consideró que probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud si se recomendase «agregar antidepresivos a estabilizadores del ánimo», dado que estos medicamentos están cubiertas por el Régimen de Garantías Explícitas de Salud.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «agregar antidepresivos a estabilizadores del ánimo» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «agregar antidepresivos a estabilizadores del ánimo» SÍ es factible implementar. Estos medicamentos están cubiertas por el Régimen de Garantías Explícitas de Salud.