El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

Pequeños: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos deseables de «agregar antidepresivos a estabilizadores del ánimo» en comparación a «no agregar» son pequeños, considerando la evidencia y experiencia clínica del panel. Destaca que en base a su experiencia clínica, el uso prolongado de antidepresivos podría aumentar la inestabilidad anímica. Dependiendo del subtipo de bipolaridad; la respuesta a los antidepresivos podría varía.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo // DME: Diferencia de medias estandarizada.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo SIN agregar antidepresivos está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON agregar antidepresivos (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
** Síntomas depresivos evaluados por los clínicos (mayor puntaje menor sintomatología).
*** La diferencia de medias estandarizada se utiliza cuando el desenlace ha sido medido en diferentes escalas y es difícil de interpretar clínicamente. Una regla general es que valores menores a 0,2 son de poca relevancia clínica, valores de 0,5 de relevancia moderada y 0,8 relevancia clínica importante.
****Respuesta clínica definida como disminución del 50% de la escala que cada estudio midió.
*****Remisión completa definida MADRS de 12 o menos, HDRS de 7 o menos, o dos o menos síntomas maníacos o depresivos durante 1 a 7 semanas en el formulario de control clínico.
******Inestabilidad anímica (Treatment-emergent affective switches) no definido por la revisión sistemática con seguimiento variable. Dos ensayos presentaron seguimiento más largo (52 semanas) [14, 25].
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia ya que no está clara la secuencia de aleatorización ni ocultamiento de ésta en 4 ensayos [15, 18, 22, 23].
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Noviembre, 2018.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables

Moderados: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos indeseables de «agregar antidepresivos a estabilizadores del ánimo» en comparación a «no agregar» son moderados, considerando la evidencia y experiencia clínica del panel.
Además indica que si los antidepresivos que se utilizan en el largo plazo, podrían aumentar la inestabilidad anímica.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo // DME: Diferencia de medias estandarizada.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo SIN agregar antidepresivos está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON agregar antidepresivos (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
** Síntomas depresivos evaluados por los clínicos (mayor puntaje menor sintomatología).
*** La diferencia de medias estandarizada se utiliza cuando el desenlace ha sido medido en diferentes escalas y es difícil de interpretar clínicamente. Una regla general es que valores menores a 0,2 son de poca relevancia clínica, valores de 0,5 de relevancia moderada y 0,8 relevancia clínica importante.
****Respuesta clínica definida como disminución del 50% de la escala que cada estudio midió.
*****Remisión completa definida MADRS de 12 o menos, HDRS de 7 o menos, o dos o menos síntomas maníacos o depresivos durante 1 a 7 semanas en el formulario de control clínico.
******Inestabilidad anímica (Treatment-emergent affective switches) no definido por la revisión sistemática con seguimiento variable. Dos ensayos presentaron seguimiento más largo (52 semanas) [14, 25].
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia ya que no está clara la secuencia de aleatorización ni ocultamiento de ésta en 4 ensayos [15, 18, 22, 23].
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Noviembre, 2018.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables

Baja: Existe cierta incertidumbre respecto del efecto de «agregar antidepresivos a estabilizadores del ánimo» en comparación a «no agregar».

Evidencia de investigación

a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia ya que no está clara la secuencia de aleatorización ni ocultamiento de ésta en 4 ensayos.
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.

Incertidumbre o variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que existe incertidumbre o variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «agregar antidepresivos a estabilizadores del ánimo» y «no agregar».
El panel de expertos indica que las preferencias dependerán de la experiencia del paciente con los medicamentos.

Evidencia de investigación

Estudio estadounidense que encuestó 469 pacientes con trastorno bipolar, evaluó en qué nivel los atributos de medicación que afectan la adherencia al tratamiento. Resultados: el aumento de peso dentro de los 3 meses se consideró el más importante (0,20), seguido del deterioro cognitivo (0,185) y la gravedad de la depresión (0,184). Las frecuencias de los episodios maníacos y depresivos fueron relativamente menos importantes (0,08 a 0,09, respectivamente). El atributo con la menor importancia fue el riesgo de un efecto secundario grave (0,06). Entre los atributos de eficacia, la gravedad de la depresión tuvo el mayor impacto en la adherencia (0,184). Estos resultados sugieren que el aumento de peso y el deterioro cognitivo tienen un mayor impacto en la adherencia que muchos de los atributos de eficacia, con la excepción de la gravedad de la depresión (p <0,05) (1).

1. Johnson FR, zdemir S, Manjunath R, Hauber AB, Burch SP, Thompson TR. Factors That Affect Adherence to Bipolar Disorder Treatments. Med Care [Internet]. 2007 Jun [cited 2018 Nov 20];45(6):545–52. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17515782

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes

Probablemente favorece la comparación: Considerando que la intervención es «agregar antidepresivos a estabilizadores del ánimo» y la comparación es «no agregar», el equipo elaborador de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece «no agregar».
Lo anterior, basándose en que los efectos deseables son pequeños, efectos indeseables son moderados, existe una baja certeza de la evidencia y que hay incertidumbre o variabilidad importante en lo que preferiría los pacientes.

Costos y ahorros despreciables: El equipo elaborador de la Guía consideró que los costos y ahorros de «agregar antidepresivos a estabilizadores del ánimo» son despreciables si se compara con «no agregar», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Precios Referenciales
El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de las prestaciones sanitarias, dependerá del tipo de seguro de cada paciente

1. Precio de compra por Establecimientos de Salud Públicos a través de plataforma Mercado
Público, al 2018. Precio incluye IVA.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda de costos

Probablemente favorece la comparación: Considerando que la intervención es «agregar antidepresivos a estabilizadores del ánimo» y la comparación es «no agregar», el equipo elaborador de la Guía opinó que probablemente la alternativa más costo-efectiva es «no agregar». El equipo indica que los costos de los posibles efectos adversos de añadir antidepresivos podrían ser elevados, por ejemplo: hospitalizaciones. Además, no parece añadir beneficios relevantes en términos de tratamiento.

Evidencia de investigación

No se realizó la búsqueda de estudios que abordaran la costo-efectividad de las intervenciones evaluadas ya que no son consideradas de alto costo (Anual $2.418.399 y Mensual $201.533), según lo establecido por el Ministerio de Salud en el “Decreto 80: Determinar umbral nacional de costo anual al que se refiere el artículo 6° de la Ley 20.850”.

Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la Guía consideró que probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud si se recomendase «agregar antidepresivos a estabilizadores del ánimo», dado que estos medicamentos están cubiertas por el Régimen de Garantías Explícitas de Salud.

Probablemente sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «agregar antidepresivos a estabilizadores del ánimo» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

Sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «agregar antidepresivos a estabilizadores del ánimo» SÍ es factible implementar. Estos medicamentos están cubiertas por el Régimen de Garantías Explícitas de Salud.