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Problema de Salud AUGE N°75

Tratamiento de personas de 15 años y más con Trastorno Bipolar

Juicio del Panel y Evidencia

En personas con trastorno bipolar fase depresiva resistente a tratamiento, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar terapia electroconvulsiva (TEC) por sobre realizar tratamiento habitual.
Comentarios del panel:
► La terapia electroconvulsiva es realizada bajo inducción anestésica (Véase Norma técnica).
► Es importante informar al paciente y su familia sobre los efectos adversos de la terapia electroconvulsiva , principalmente efectos cognitivos y cefalea. Sin embargo, la mayoría de estos son transitorios y reversibles en un par de meses (variable dependiendo de cada caso).

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Pequeños: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos deseables de «realizar terapia electroconvulsiva (TEC)» en comparación a «realizar tratamiento habitual» son pequeños, considerando la evidencia y experiencia clínica del equipo.
Al respecto el equipo aclara que, si bien la evidencia clínica muestra un efecto clínico pequeño, la experiencia clínica sugiere que el efecto podría ser mayor al reportado en los estudios incorporados. Además, indica que existe incertidumbre respecto a la eficacia de la técnica (localización unilateral derecha de los electrodos) utilizada en uno de los estudio controlado aleatorizado incluido [63].

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Terapia electroconvulsiva para trastorno bipolar en fase depresiva

 

Pacientes

Personas con trastorno bipolar fase depresiva resistente a tratamiento.

 

Intervención

Realizar terapia electroconvulsiva (TEC).

 

Comparación

Realizar tratamiento habitual.

 

Desenlaces

Efecto 

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Impacto clínico

Ninguna de las revisiones sistemáticas identificó estudios controlados o prospectivos evaluando TEC en la fase depresiva del trastorno bipolar [1]. 

En cuatro estudios retrospectivos no se detectaron diferencias entre TEC y antidepresivos [1].

Un ensayo controlado [63] concluyó que TEC fue más efectivo que el tratamiento habitual, 6,6 puntos mejor en la escala Montgomery-Åsberg Depression Rating (TE=2,05; IC 95% 2,5 a 10.6), 9,4 puntos mejor en la versión de 30-ítemes del Inventory of Depressive Symptomatology-Clinician-Rated (TE=2,49; IC 95% 4,6 a 14,3), 0,7 puntos mejor en Clinical Global Impression for Bipolar Disorder (TE=0,31; IC 95% 0,13 a 1,36) y se asoció a una mayor tasa de respuesta* (73,9% versus 35,0%), pero no hubo diferencias significativas en la tasa de remisión** (34,8% versus 30,0%). 

◯◯◯ 1,2,3,4

Muy baja

No está claro si existen diferencias entre terapia electroconvulsiva y tratamiento habitual porque la certeza de la evidencia disponible es muy baja.

Efectos adversos

Una revisión sistemática reportó que la mayoría de los ensayos no evaluaron o reportaron los efectos adversos de la terapia electroconvulsiva. Sin embargo, dos estudios de la revisión [1] reportaron un aumento de complicaciones cardiológicas, problemas de memoria, desorientación y cefalea. Además, 8 estudios de la revisión [1] que evaluaron la cognición presentaron conclusiones inconsistentes, algunos con peor, igual o mejor cognición.

A su vez, el ensayo aleatorizado presentó que no hubo diferencias en memoria [63].

◯◯◯  1,2,3,5,6,7

Muy baja

No está claro si existen diferencias en efectos adversos entre terapia electroconvulsiva y tratamiento habitual porque la certeza de la evidencia disponible es muy baja.

TE: Tamaño del efecto. // IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS): Escala que evalúa ánimo y depresión, entre 0 a 60 puntos, donde menos puntajes es mejor.
*Tasa de respuesta definido como disminución del 50% del puntaje en MADRS.
**Tasa de remisión definido como menor de 12 puntos en MADRS.
1 Diseño observacional.
2 Se disminuyó la certeza de la evidencia por riesgo de sesgo, ya que los estudios son retrospectivos y no ajustaron por variables confundentes, y el único ensayo identificado tiene serias limitaciones en cuanto al riesgo de sesgo.
3 Se disminuyó la certeza de la evidencia por inconsistencia, ya que no todos los estudios llegan a conclusiones similares.
4 Se disminuyó la certeza de la evidencia por posible sesgo de publicación, ya que la mayoría de los estudios no reporta el desenlace efectos adversos, el cual es poco probable que no se haya medido.
5 Se decidió no disminuir certeza de evidencia por indirecto pese a ser estudios en otras poblaciones, ya que es esperable que los efectos adversos de la intervención sean similares entre las poblaciones.
6 Se disminuyó la certeza de la evidencia por imprecisión por pocos eventos en ambos grupos, lo cual hace esperable que el intervalo de confianza sea muy amplio.
7 Se disminuyó la certeza de la evidencia por posible sesgo de publicación, ya que la mayoría de los estudios no reporta el desenlace efectos adversos, el cual es poco probable que no se haya medido.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018

Referencias

1. Versiani M, Cheniaux E, Landeira-Fernandez J. Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in the treatment of bipolar disorder: a systematic review. The journal of ECT. 2011;27(2):153-64.
2. Fountoulakis KN, Vieta E. Treatment of bipolar disorder: a systematic review of available data and clinical perspectives. The international journal of neuropsychopharmacology / official scientific journal of the Collegium Internationale Neuropsychopharmacologicum (CINP). 2008;11(7):999-1029.
3. Dierckx B, Heijnen WT, van den Broek WW, Birkenhäger TK. Efficacy of electroconvulsive therapy in bipolar versus unipolar major depression: a meta-analysis. Bipolar disorders. 2012;14(2):146-50.
4. Zornberg GL, Pope HG. Treatment of depression in bipolar disorder: new directions for research. Journal of clinical psychopharmacology. 1993;13(6):397-408.
5. Sienaert P, Lambrichts L, Dols A, De Fruyt J. Evidence-based treatment strategies for treatment-resistant bipolar depression: a systematic review. Bipolar disorders. 2013;15(1):61-9.
6. Valentí M, Benabarre A, García-Amador M, Molina O, Bernardo M, Vieta E. Electroconvulsive therapy in the treatment of mixed states in bipolar disorder. European psychiatry : the journal of the Association of European Psychiatrists. 2008;23(1):53-6.
7. Loo C, Katalinic N, Mitchell PB, Greenberg B. Physical treatments for bipolar disorder: a review of electroconvulsive therapy, stereotactic surgery and other brain stimulation techniques. Journal of affective disorders. 2011;132(1-2):1-13.
8. Daly JJ, Prudic J, Devanand DP, Nobler MS, Lisanby SH, Peyser S, Roose SP, Sackeim HA. ECT in bipolar and unipolar depression: differences in speed of response. Bipolar disorders. 2001;3(2):95-104.
9. Sikdar S, Kulhara P, Avasthi A, Singh H. Combined chlorpromazine and electroconvulsive therapy in mania. The British journal of psychiatry : the journal of mental science. 1994;164(6):806-10.
10. Small JG, Milstein V, Klapper MH, Kellams JJ, Miller MJ, Small IF. Electroconvulsive therapy in the treatment of manic episodes. Annals of the New York Academy of Sciences. 1986;462:37-49.
11. Bailine S, Fink M, Knapp R, Petrides G, Husain MM, Rasmussen K, Sampson S, Mueller M, McClintock SM, Tobias KG, Kellner CH. Electroconvulsive therapy is equally effective in unipolar and bipolar depression. Acta psychiatrica Scandinavica. 2010;121(6):431-6.
12. Sienaert P, Vansteelandt K, Demyttenaere K, Peuskens J. Ultra-brief pulse ECT in bipolar and unipolar depressive disorder: differences in speed of response. Bipolar disorders. 2009;11(4):418-24.
13. Strömgren LS. Unilateral versus bilateral electroconvulsive therapy. Investigations into the therapeutic effect in endogenous depression. Acta psychiatrica Scandinavica. Supplementum. 1973;240:8-65.
14. Mukherjee S. Mechanisms of the antimanic effect of electroconvulsive therapy. Convuls Ther. 1989;5:227-243.
15. Medda P, Perugi G, Zanello S, Ciuffa M, Cassano GB. Response to ECT in bipolar I, bipolar II and unipolar depression. Journal of affective disorders. 2009;118(1-3):55-9.
16. Ciapparelli A, Dell’Osso L, Tundo A, Pini S, Chiavacci MC, Di Sacco I, Cassano GB. Electroconvulsive therapy in medication-nonresponsive patients with mixed mania and bipolar depression. The Journal of clinical psychiatry. 2001;62(7):552-5.
17. Kho KH, Zwinderman AH, Blansjaar BA. Predictors for the efficacy of electroconvulsive therapy: chart review of a naturalistic study. The Journal of clinical psychiatry. 2005;66(7):894-9.
18. Gralnick A. A three-year survey of electroshock therapy. Am J Psychiatry. 1946;102:583-593.
19. Volpe FM, Tavares A. Impact of ECT on duration of hospitalizations for mania. J ECT.. 2003;19:17-21.
20. Abrams R, Taylor MA.. Unipolar and bipolar depressive illness: phenomenology and response to electroconvulsive therapy. Arch Gen Psychiatry.. 1974;30:320-321.
21. Castel B, Chamorro L, Olivares D, Huertas D. [The use of electroconvulsive therapy in acute services at the general hospital]. Actas espanolas de psiquiatria. 2000;28(2):88-95.
22. Small JG, Milstein V, Klapper MH, Kellams JJ, Miller MJ, Small IF. Electroconvulsive therapy in the treatment of manic episodes. Annals of the New York Academy of Sciences. 1986;462:37-49.
23. SCHIELE BC, SCHNEIDER RA. The selective use of electroconvulsive therapy in manic patients. Diseases of the nervous system. 1949;10(10):291-7.
24. Alexander RC, Salomon M, Ionescu-Pioggia M, et al.. Convulsive therapy in the treatment of mania: McLean Hospital. Convuls Ther. 1988;4:115-125.
25. McCabe MS. ECT in the treatment of mania: a controlled study. The American journal of psychiatry. 1976;133(6):688-91.
26. Kino FF, Thorpe FT.. Electrical convulsion therapy in 500 selected psychotics. J Ment Sci.. 1946;92:138-145..
27. Barekatain M, Jahangard L, Haghighi M, Ranjkesh F. Bifrontal versus bitemporal electroconvulsive therapy in severe manic patients. The journal of ECT. 2008;24(3):199-202.
28. Vaidya NA, Mahableshwarkar AR, Shahid R. Continuation and maintenance ECT in treatment-resistant bipolar disorder. The journal of ECT. 2003;19(1):10-6.
29. Epstein J. Electrical shock therapy in the psychoses: a study of 100 cases. J Nerv Ment Dis.. 1943;98:115-129.
30. Bratfos, O., Haug, J.O.. ELECTROCONVULSIVE THERAPY AND ANTIDEPRESSANT DRUGS IN MANIC‐DEPRESSIVE DISEASE: Treatment results at discharge and 3 months later. Acta Psychiatrica Scandinavica. 1965;41(4):588-596.
31. Hiremani RM, Thirthalli J, Tharayil BS, Gangadhar BN. Double-blind randomized controlled study comparing short-term efficacy of bifrontal and bitemporal electroconvulsive therapy in acute mania. Bipolar disorders. 2008;10(6):701-7.
32. Thomas J, Reddy B. The treatment of mania. A retrospective evaluation of the effects of ECT, chlorpromazine, and lithium. Journal of affective disorders. 1982;4(2):85-92.
33. Mukherjee S, Debsikdar V.. Unmodified electroconvulsive therapy of acute mania: a retrospective naturalistic study. Convuls Ther. 1992;8:5-11.
34. Hemphill RE. Electrical convulsion therapy. Lancet.. 1942;243:152-154.
35. Avery D, Winokur G. The efficacy of electroconvulsive therapy and antidepressants in depression. Biological psychiatry. 1977;12(4):507-23.
36. McCabe MS, Norris B. ECT versus chlorpromazine in mania. Biological psychiatry. 1977;12(2):245-54.
37. Sackeim HA, Prudic J. Length of the ECT course in bipolar and unipolar depression. The journal of ECT. 2005;21(3):195-7.
38. Winokur G, Kadrmas A. Convulsive Therapy and the Course of Bipolar Illness, 1940-1949. Convulsive therapy. 1988;4(2):126-132.
39. Grunhaus L, Schreiber S, Dolberg OT, Hirshman S, Dannon PN. Response to ECT in major depression: are there differences between unipolar and bipolar depression?. Bipolar disorders. 2002;4 Suppl 1:91-3.
40. Homan S, Lachenbruch PA, Winokur G, Clayton P. An efficacy study of electroconvulsive therapy and antidepressants in the treatment of primary depression. Psychological medicine. 1982;12(3):615-24.
41. Devanand DP, Polanco P, Cruz R, Shah S, Paykina N, Singh K, Majors L. The efficacy of ECT in mixed affective states. The journal of ECT. 2000;16(1):32-7.
42. Ikeji OC, Ohaeri JU, Osahon RO, et al. Naturalistic comparative study of outcome and cognitive effects of unmodified electro-convulsive therapy in schizophrenia, mania and severe depression in Nigeria. East Afr Med J. 1999;76:644-650.
43. KUTCHER, STAN, ROBERTSON, HEATHER A.. Electroconvulsive Therapy in Treatment-Resistant Bipolar Youth. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. 1995;5(3):167-175.
44. Smith LH, Hastings DW, Hughes J.. Immediate and follow up results of electroshock therapy. Am J Psychiatry.. 1943;100:351Y354..
45. Perris C, d’Elia G. A study of bipolar (manic-depressive) and unipolar recurrent depressive psychoses. IX. therapy and prognosis. Acta psychiatrica Scandinavica. Supplementum. 1966;194:153-71.
46. Kalinowsky LB. Electric convulsive therapy, with emphasis on importance of adequate treatments. Arch Neurol Psychiatry.. 1943;50::652-660..
47. Medda P, Perugi G, Zanello S, Ciuffa M, Rizzato S, Cassano GB. Comparative response to electroconvulsive therapy in medication-resistant bipolar I patients with depression and mixed state. The journal of ECT. 2010;26(2):82-6.
48. Schnur DB, Mukherjee S, Sackeim HA, Lee C, Roth SD. Symptomatic predictors of ECT response in medication-nonresponsive manic patients. The Journal of clinical psychiatry. 1992;53(2):63-6.
49. Thirthalli J, Kumar CN, Bangalore RP, Gangadhar BN. Speed of response to threshold and suprathreshold bilateral ECT in depression, mania and schizophrenia. Journal of affective disorders. 2009;117(1-2):104-7.
50. Black DW, Winokur G, Nasrallah A.. Treatment of mania: a naturalistic study of electroconvulsive therapy versus lithium in 438 patients. J Clin Psychiatry.. 1987;48:132-139.
51. Gruber NP, Dilsaver SC, Shoaib AM, Swann AC. ECT in mixed affective states: a case series. The journal of ECT. 2000;16(2):183-8.
52. MacQueen G, Parkin C, Marriott M, Bégin H, Hasey G. The long-term impact of treatment with electroconvulsive therapy on discrete memory systems in patients with bipolar disorder. Journal of psychiatry & neuroscience : JPN. 2007;32(4):241-9.
53. MEDLICOTT RW. Convulsive therapy; results and complications in 400 cases. The New Zealand medical journal. 1948;47(260):338-48.
54. Bianchi JA, Chiarello CJ.. Shock therapy in the involutional and manic-depressive psychoses. Psychiatr Q.. 1944;18:118-126.
55. Bailine SH, Rifkin A, Kayne E, Selzer JA, Vital-Herne J, Blieka M, Pollack S. Comparison of bifrontal and bitemporal ECT for major depression. The American journal of psychiatry. 2000;157(1):121-3.
56. Mohan TS, Tharyan P, Alexander J, et al. Effects of stimulus intensity on the efficacy and safety of twice-weekly, bilateral electroconvulsive therapy (ECT) combined with antipsychotics in acute mania: a randomised controlled trial. Bipolar Disord.. 2009;11:126-134.
57. Furst W, Stauffer JF. The electrical shock treatment of psychoses. J Nerv Ment Dis. 1942;:499-506.
58. Strömgren LS. Electroconvulsive Therapy in Aarhus, Denmark, in 1984: Its Application in Nondepressive Disorders. Convulsive therapy. 1988;4(4):306-313.
59. Black DW, Winokur G, Nasrallah A.. ECT in unipolar and bipolar disorders: a naturalistic evaluation of 460 patients. Convuls Ther.. 1986;2:231-237.
60. Impastato DJ, Almansi RJ.. A study of over two thousand cases of electrofit-treated patients. NY State J Med. 1943;43:2057-2063.
61. Black DW, Winokur G, Nasrallah A.. The treatment of depression: electroconvulsive therapy vs antidepressants: a naturalistic evaluation of 1,495 patients. Compr Psychiatry. 1987;28:169-182.
62. Cohen D, Taieb O, Flament M, Benoit N, Chevret S, Corcos M, Fossati P, Jeammet P, Allilaire JF, Basquin M. Absence of cognitive impairment at long-term follow-up in adolescents treated with ECT for severe mood disorder. The American journal of psychiatry. 2000;157(3):460-2.
63. Schoeyen HK, Kessler U, Andreassen OA, Auestad BH, Bergsholm P, Malt UF, Morken G, Oedegaard KJ, Vaaler A. Treatment-resistant bipolar depression: a randomized controlled trial of electroconvulsive therapy versus algorithm-based pharmacological treatment. Am J Psychiatry. 2015 Jan;172(1):41-51

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Pequeños: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos indeseables de «realizar terapia electroconvulsiva (TEC)» en comparación a «realizar tratamiento habitual» son pequeños, considerando la evidencia y experiencia clínica del equipo.
La experiencia del panel indica que existen efectos adversos cognitivos, los cuales habitualmente remiten en torno a los 2 a 3 meses, siendo menores con el uso de estimulación unilateral derecha.
Cefalea y confusión podrían presentarse de forma pasajeras, luego de la aplicación de TEC. De todos modos, es relevante recalcar que la TEC se realiza con anestesia general.

El panel de expertos indica que si los antidepresivos que se utilizan en el largo plazo, podrían aumentar la inestabilidad anímica.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Terapia electroconvulsiva para trastorno bipolar en fase depresiva

 

Pacientes

Personas con trastorno bipolar fase depresiva resistente a tratamiento.

 

Intervención

Realizar terapia electroconvulsiva (TEC).

 

Comparación

Realizar tratamiento habitual.

 

Desenlaces

Efecto 

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Impacto clínico

Ninguna de las revisiones sistemáticas identificó estudios controlados o prospectivos evaluando TEC en la fase depresiva del trastorno bipolar [1]. 

En cuatro estudios retrospectivos no se detectaron diferencias entre TEC y antidepresivos [1].

Un ensayo controlado [63] concluyó que TEC fue más efectivo que el tratamiento habitual, 6,6 puntos mejor en la escala Montgomery-Åsberg Depression Rating (TE=2,05; IC 95% 2,5 a 10.6), 9,4 puntos mejor en la versión de 30-ítemes del Inventory of Depressive Symptomatology-Clinician-Rated (TE=2,49; IC 95% 4,6 a 14,3), 0,7 puntos mejor en Clinical Global Impression for Bipolar Disorder (TE=0,31; IC 95% 0,13 a 1,36) y se asoció a una mayor tasa de respuesta* (73,9% versus 35,0%), pero no hubo diferencias significativas en la tasa de remisión** (34,8% versus 30,0%). 

◯◯◯ 1,2,3,4

Muy baja

No está claro si existen diferencias entre terapia electroconvulsiva y tratamiento habitual porque la certeza de la evidencia disponible es muy baja.

Efectos adversos

Una revisión sistemática reportó que la mayoría de los ensayos no evaluaron o reportaron los efectos adversos de la terapia electroconvulsiva. Sin embargo, dos estudios de la revisión [1] reportaron un aumento de complicaciones cardiológicas, problemas de memoria, desorientación y cefalea. Además, 8 estudios de la revisión [1] que evaluaron la cognición presentaron conclusiones inconsistentes, algunos con peor, igual o mejor cognición.

A su vez, el ensayo aleatorizado presentó que no hubo diferencias en memoria [63].

◯◯◯  1,2,3,5,6,7

Muy baja

No está claro si existen diferencias en efectos adversos entre terapia electroconvulsiva y tratamiento habitual porque la certeza de la evidencia disponible es muy baja.

TE: Tamaño del efecto. // IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS): Escala que evalúa ánimo y depresión, entre 0 a 60 puntos, donde menos puntajes es mejor.
*Tasa de respuesta definido como disminución del 50% del puntaje en MADRS.
**Tasa de remisión definido como menor de 12 puntos en MADRS.
1 Diseño observacional.
2 Se disminuyó la certeza de la evidencia por riesgo de sesgo, ya que los estudios son retrospectivos y no ajustaron por variables confundentes, y el único ensayo identificado tiene serias limitaciones en cuanto al riesgo de sesgo.
3 Se disminuyó la certeza de la evidencia por inconsistencia, ya que no todos los estudios llegan a conclusiones similares.
4 Se disminuyó la certeza de la evidencia por posible sesgo de publicación, ya que la mayoría de los estudios no reporta el desenlace efectos adversos, el cual es poco probable que no se haya medido.
5 Se decidió no disminuir certeza de evidencia por indirecto pese a ser estudios en otras poblaciones, ya que es esperable que los efectos adversos de la intervención sean similares entre las poblaciones.
6 Se disminuyó la certeza de la evidencia por imprecisión por pocos eventos en ambos grupos, lo cual hace esperable que el intervalo de confianza sea muy amplio.
7 Se disminuyó la certeza de la evidencia por posible sesgo de publicación, ya que la mayoría de los estudios no reporta el desenlace efectos adversos, el cual es poco probable que no se haya medido.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018

Referencias

1. Versiani M, Cheniaux E, Landeira-Fernandez J. Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in the treatment of bipolar disorder: a systematic review. The journal of ECT. 2011;27(2):153-64.
2. Fountoulakis KN, Vieta E. Treatment of bipolar disorder: a systematic review of available data and clinical perspectives. The international journal of neuropsychopharmacology / official scientific journal of the Collegium Internationale Neuropsychopharmacologicum (CINP). 2008;11(7):999-1029.
3. Dierckx B, Heijnen WT, van den Broek WW, Birkenhäger TK. Efficacy of electroconvulsive therapy in bipolar versus unipolar major depression: a meta-analysis. Bipolar disorders. 2012;14(2):146-50.
4. Zornberg GL, Pope HG. Treatment of depression in bipolar disorder: new directions for research. Journal of clinical psychopharmacology. 1993;13(6):397-408.
5. Sienaert P, Lambrichts L, Dols A, De Fruyt J. Evidence-based treatment strategies for treatment-resistant bipolar depression: a systematic review. Bipolar disorders. 2013;15(1):61-9.
6. Valentí M, Benabarre A, García-Amador M, Molina O, Bernardo M, Vieta E. Electroconvulsive therapy in the treatment of mixed states in bipolar disorder. European psychiatry : the journal of the Association of European Psychiatrists. 2008;23(1):53-6.
7. Loo C, Katalinic N, Mitchell PB, Greenberg B. Physical treatments for bipolar disorder: a review of electroconvulsive therapy, stereotactic surgery and other brain stimulation techniques. Journal of affective disorders. 2011;132(1-2):1-13.
8. Daly JJ, Prudic J, Devanand DP, Nobler MS, Lisanby SH, Peyser S, Roose SP, Sackeim HA. ECT in bipolar and unipolar depression: differences in speed of response. Bipolar disorders. 2001;3(2):95-104.
9. Sikdar S, Kulhara P, Avasthi A, Singh H. Combined chlorpromazine and electroconvulsive therapy in mania. The British journal of psychiatry : the journal of mental science. 1994;164(6):806-10.
10. Small JG, Milstein V, Klapper MH, Kellams JJ, Miller MJ, Small IF. Electroconvulsive therapy in the treatment of manic episodes. Annals of the New York Academy of Sciences. 1986;462:37-49.
11. Bailine S, Fink M, Knapp R, Petrides G, Husain MM, Rasmussen K, Sampson S, Mueller M, McClintock SM, Tobias KG, Kellner CH. Electroconvulsive therapy is equally effective in unipolar and bipolar depression. Acta psychiatrica Scandinavica. 2010;121(6):431-6.
12. Sienaert P, Vansteelandt K, Demyttenaere K, Peuskens J. Ultra-brief pulse ECT in bipolar and unipolar depressive disorder: differences in speed of response. Bipolar disorders. 2009;11(4):418-24.
13. Strömgren LS. Unilateral versus bilateral electroconvulsive therapy. Investigations into the therapeutic effect in endogenous depression. Acta psychiatrica Scandinavica. Supplementum. 1973;240:8-65.
14. Mukherjee S. Mechanisms of the antimanic effect of electroconvulsive therapy. Convuls Ther. 1989;5:227-243.
15. Medda P, Perugi G, Zanello S, Ciuffa M, Cassano GB. Response to ECT in bipolar I, bipolar II and unipolar depression. Journal of affective disorders. 2009;118(1-3):55-9.
16. Ciapparelli A, Dell’Osso L, Tundo A, Pini S, Chiavacci MC, Di Sacco I, Cassano GB. Electroconvulsive therapy in medication-nonresponsive patients with mixed mania and bipolar depression. The Journal of clinical psychiatry. 2001;62(7):552-5.
17. Kho KH, Zwinderman AH, Blansjaar BA. Predictors for the efficacy of electroconvulsive therapy: chart review of a naturalistic study. The Journal of clinical psychiatry. 2005;66(7):894-9.
18. Gralnick A. A three-year survey of electroshock therapy. Am J Psychiatry. 1946;102:583-593.
19. Volpe FM, Tavares A. Impact of ECT on duration of hospitalizations for mania. J ECT.. 2003;19:17-21.
20. Abrams R, Taylor MA.. Unipolar and bipolar depressive illness: phenomenology and response to electroconvulsive therapy. Arch Gen Psychiatry.. 1974;30:320-321.
21. Castel B, Chamorro L, Olivares D, Huertas D. [The use of electroconvulsive therapy in acute services at the general hospital]. Actas espanolas de psiquiatria. 2000;28(2):88-95.
22. Small JG, Milstein V, Klapper MH, Kellams JJ, Miller MJ, Small IF. Electroconvulsive therapy in the treatment of manic episodes. Annals of the New York Academy of Sciences. 1986;462:37-49.
23. SCHIELE BC, SCHNEIDER RA. The selective use of electroconvulsive therapy in manic patients. Diseases of the nervous system. 1949;10(10):291-7.
24. Alexander RC, Salomon M, Ionescu-Pioggia M, et al.. Convulsive therapy in the treatment of mania: McLean Hospital. Convuls Ther. 1988;4:115-125.
25. McCabe MS. ECT in the treatment of mania: a controlled study. The American journal of psychiatry. 1976;133(6):688-91.
26. Kino FF, Thorpe FT.. Electrical convulsion therapy in 500 selected psychotics. J Ment Sci.. 1946;92:138-145..
27. Barekatain M, Jahangard L, Haghighi M, Ranjkesh F. Bifrontal versus bitemporal electroconvulsive therapy in severe manic patients. The journal of ECT. 2008;24(3):199-202.
28. Vaidya NA, Mahableshwarkar AR, Shahid R. Continuation and maintenance ECT in treatment-resistant bipolar disorder. The journal of ECT. 2003;19(1):10-6.
29. Epstein J. Electrical shock therapy in the psychoses: a study of 100 cases. J Nerv Ment Dis.. 1943;98:115-129.
30. Bratfos, O., Haug, J.O.. ELECTROCONVULSIVE THERAPY AND ANTIDEPRESSANT DRUGS IN MANIC‐DEPRESSIVE DISEASE: Treatment results at discharge and 3 months later. Acta Psychiatrica Scandinavica. 1965;41(4):588-596.
31. Hiremani RM, Thirthalli J, Tharayil BS, Gangadhar BN. Double-blind randomized controlled study comparing short-term efficacy of bifrontal and bitemporal electroconvulsive therapy in acute mania. Bipolar disorders. 2008;10(6):701-7.
32. Thomas J, Reddy B. The treatment of mania. A retrospective evaluation of the effects of ECT, chlorpromazine, and lithium. Journal of affective disorders. 1982;4(2):85-92.
33. Mukherjee S, Debsikdar V.. Unmodified electroconvulsive therapy of acute mania: a retrospective naturalistic study. Convuls Ther. 1992;8:5-11.
34. Hemphill RE. Electrical convulsion therapy. Lancet.. 1942;243:152-154.
35. Avery D, Winokur G. The efficacy of electroconvulsive therapy and antidepressants in depression. Biological psychiatry. 1977;12(4):507-23.
36. McCabe MS, Norris B. ECT versus chlorpromazine in mania. Biological psychiatry. 1977;12(2):245-54.
37. Sackeim HA, Prudic J. Length of the ECT course in bipolar and unipolar depression. The journal of ECT. 2005;21(3):195-7.
38. Winokur G, Kadrmas A. Convulsive Therapy and the Course of Bipolar Illness, 1940-1949. Convulsive therapy. 1988;4(2):126-132.
39. Grunhaus L, Schreiber S, Dolberg OT, Hirshman S, Dannon PN. Response to ECT in major depression: are there differences between unipolar and bipolar depression?. Bipolar disorders. 2002;4 Suppl 1:91-3.
40. Homan S, Lachenbruch PA, Winokur G, Clayton P. An efficacy study of electroconvulsive therapy and antidepressants in the treatment of primary depression. Psychological medicine. 1982;12(3):615-24.
41. Devanand DP, Polanco P, Cruz R, Shah S, Paykina N, Singh K, Majors L. The efficacy of ECT in mixed affective states. The journal of ECT. 2000;16(1):32-7.
42. Ikeji OC, Ohaeri JU, Osahon RO, et al. Naturalistic comparative study of outcome and cognitive effects of unmodified electro-convulsive therapy in schizophrenia, mania and severe depression in Nigeria. East Afr Med J. 1999;76:644-650.
43. KUTCHER, STAN, ROBERTSON, HEATHER A.. Electroconvulsive Therapy in Treatment-Resistant Bipolar Youth. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. 1995;5(3):167-175.
44. Smith LH, Hastings DW, Hughes J.. Immediate and follow up results of electroshock therapy. Am J Psychiatry.. 1943;100:351Y354..
45. Perris C, d’Elia G. A study of bipolar (manic-depressive) and unipolar recurrent depressive psychoses. IX. therapy and prognosis. Acta psychiatrica Scandinavica. Supplementum. 1966;194:153-71.
46. Kalinowsky LB. Electric convulsive therapy, with emphasis on importance of adequate treatments. Arch Neurol Psychiatry.. 1943;50::652-660..
47. Medda P, Perugi G, Zanello S, Ciuffa M, Rizzato S, Cassano GB. Comparative response to electroconvulsive therapy in medication-resistant bipolar I patients with depression and mixed state. The journal of ECT. 2010;26(2):82-6.
48. Schnur DB, Mukherjee S, Sackeim HA, Lee C, Roth SD. Symptomatic predictors of ECT response in medication-nonresponsive manic patients. The Journal of clinical psychiatry. 1992;53(2):63-6.
49. Thirthalli J, Kumar CN, Bangalore RP, Gangadhar BN. Speed of response to threshold and suprathreshold bilateral ECT in depression, mania and schizophrenia. Journal of affective disorders. 2009;117(1-2):104-7.
50. Black DW, Winokur G, Nasrallah A.. Treatment of mania: a naturalistic study of electroconvulsive therapy versus lithium in 438 patients. J Clin Psychiatry.. 1987;48:132-139.
51. Gruber NP, Dilsaver SC, Shoaib AM, Swann AC. ECT in mixed affective states: a case series. The journal of ECT. 2000;16(2):183-8.
52. MacQueen G, Parkin C, Marriott M, Bégin H, Hasey G. The long-term impact of treatment with electroconvulsive therapy on discrete memory systems in patients with bipolar disorder. Journal of psychiatry & neuroscience : JPN. 2007;32(4):241-9.
53. MEDLICOTT RW. Convulsive therapy; results and complications in 400 cases. The New Zealand medical journal. 1948;47(260):338-48.
54. Bianchi JA, Chiarello CJ.. Shock therapy in the involutional and manic-depressive psychoses. Psychiatr Q.. 1944;18:118-126.
55. Bailine SH, Rifkin A, Kayne E, Selzer JA, Vital-Herne J, Blieka M, Pollack S. Comparison of bifrontal and bitemporal ECT for major depression. The American journal of psychiatry. 2000;157(1):121-3.
56. Mohan TS, Tharyan P, Alexander J, et al. Effects of stimulus intensity on the efficacy and safety of twice-weekly, bilateral electroconvulsive therapy (ECT) combined with antipsychotics in acute mania: a randomised controlled trial. Bipolar Disord.. 2009;11:126-134.
57. Furst W, Stauffer JF. The electrical shock treatment of psychoses. J Nerv Ment Dis. 1942;:499-506.
58. Strömgren LS. Electroconvulsive Therapy in Aarhus, Denmark, in 1984: Its Application in Nondepressive Disorders. Convulsive therapy. 1988;4(4):306-313.
59. Black DW, Winokur G, Nasrallah A.. ECT in unipolar and bipolar disorders: a naturalistic evaluation of 460 patients. Convuls Ther.. 1986;2:231-237.
60. Impastato DJ, Almansi RJ.. A study of over two thousand cases of electrofit-treated patients. NY State J Med. 1943;43:2057-2063.
61. Black DW, Winokur G, Nasrallah A.. The treatment of depression: electroconvulsive therapy vs antidepressants: a naturalistic evaluation of 1,495 patients. Compr Psychiatry. 1987;28:169-182.
62. Cohen D, Taieb O, Flament M, Benoit N, Chevret S, Corcos M, Fossati P, Jeammet P, Allilaire JF, Basquin M. Absence of cognitive impairment at long-term follow-up in adolescents treated with ECT for severe mood disorder. The American journal of psychiatry. 2000;157(3):460-2.
63. Schoeyen HK, Kessler U, Andreassen OA, Auestad BH, Bergsholm P, Malt UF, Morken G, Oedegaard KJ, Vaaler A. Treatment-resistant bipolar depression: a randomized controlled trial of electroconvulsive therapy versus algorithm-based pharmacological treatment. Am J Psychiatry. 2015 Jan;172(1):41-51

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de «realizar terapia electroconvulsiva (TEC)» en comparación a «realizar tratamiento habitual».

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Impacto clínico

Crítico

◯◯◯1,2,3,4

Muy baja

Efectos adversos

Crítico

◯◯◯ 1,2,3,5,6,7

Muy baja

1 Diseño observacional.
2 Se disminuyó la certeza de la evidencia por riesgo de sesgo, ya que los estudios son retrospectivos y no ajustaron por variables confundentes, y el único ensayo identificado tiene serias limitaciones en cuanto al riesgo de sesgo.
3 Se disminuyó la certeza de la evidencia por inconsistencia, ya que no todos los estudios llegan a conclusiones similares.
4 Se disminuyó la certeza de la evidencia por posible sesgo de publicación, ya que la mayoría de los estudios no reporta el desenlace efectos adversos, el cual es poco probable que no se haya medido.
5 Se decidió no disminuir certeza de evidencia por indirecto pese a ser estudios en otras poblaciones, ya que es esperable que los efectos adversos de la intervención sean similares entre las poblaciones.
6 Se disminuyó la certeza de la evidencia por imprecisión por pocos eventos en ambos grupos, lo cual hace esperable que el intervalo de confianza sea muy amplio.
7 Se disminuyó la certeza de la evidencia por posible sesgo de publicación, ya que la mayoría de los estudios no reporta el desenlace efectos adversos, el cual es poco probable que no se haya medido.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que posiblemente existe incertidumbre o variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «realizar terapia electroconvulsiva (TEC)» y «realizar tratamiento habitual».
El equipo indica que, según su experiencia, a diferencia de la evidencia presentada, el grado de satisfacción de los pacientes podría ser menor. Sería altamente deseable contar con estudios en el contexto chileno

Evidencia de investigación

Se identificaron 3 estudios (1–3) que evaluaban los valores y preferencias de pacientes respecto a la terapia electroconvulsiva (TEC).
Un estudio turco (1) encuestó a 70 pacientes con trastorno bipolar y 70 familiares. Resultados: la mayoría de los pacientes y familiares tuvieron una actitud positiva hacia la TEC, sin embargo, los familiares estaban más satisfechos con la TEC que los pacientes. El 78,6% de los participantes consideró TEC como beneficiosa, el 65,7% segura y el 68,6% estaría dispuesto a recibir TEC de nuevo si fuera esencial. Por el contrario, el 40% indicó que TEC era aterradora, el 22,9% que era peligrosa y que no debía usarse.
Otro estudio indio (2) encuestó a 50 pacientes y 50 familiares de pacientes. El 54% de los pacientes manifestó satisfacción general, 54% estaba satisfacción con los resultados de la TEC y el 63% manifestó satisfacción respecto a cómo se sintieron después de la TEC. En particular, el 64% de los pacientes dijeron que estaban satisfechos con los resultados de la TEC, el 66% estaban contentos de haber recibido el tratamiento y el 72% dijo que volvería a recibir la TEC si fuera necesario. Dentro de los aspectos desfavorables, destaca que solo el 39% indicó satisfacción con información ofrecida antes de la TEC. Al mismo tiempo, una proporción sustancial de los pacientes, que oscilaban entre el 22% y el 50%, se mostró ambivalente o inseguro acerca de su satisfacción con los diferentes aspectos de la TEC. La insatisfacción declarada con la TEC fue poco frecuente, ya que solo entre el 2% y el 12% de los pacientes reportaron insatisfacción, excepto en relación con la información ofrecida antes de la TEC, donde hasta el 30% de los pacientes no estaban contentos con lo que se les había informado.
Estudio australiano (3) de entrevista semiestructurada que exploró al experiencia subjetiva de 8 pacientes. Se destacan 3 aspectos centrales en sus relatos:
• Las razones para temer a la TEC iban desde el miedo a no despertarse del procedimiento, a temer que esto podría inducir un cambio de personalidad. Había un fuerte temor al daño cerebral.
• La memoria y el deterioro cognitivo con frecuencia se percibían como permanentes, por ejemplo: “Siento que hay puntos en blanco en mi cerebro donde solía tener información”.
• A pesar de la discusión sobre los efectos negativos de la TEC, se mencionaron con frecuencia experiencias positivas. Los pacientes informaron sentir emociones agradables poco después de recuperar la conciencia; por ejemplo, un sentimiento de calma o empoderamiento de la euforia.

Referencias

1. Virit O, Ayar D, Savas HA, Yumru M, Selek S. Patients’ and Their Relatives’ Attitudes Toward Electroconvulsive Therapy in Bipolar Disorder. J ECT [Internet]. 2007 Dec [cited 2018 Nov 22];23(4):255–9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18090699
2. Rajagopal R, Chakrabarti S, Grover S. Satisfaction With Electroconvulsive Therapy Among Patients and Their Relatives. J ECT [Internet]. 2013 Dec [cited 2018 Nov 23];29(4):279–86. Available from: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage&an=00124509-201312000-00006
3. Frank Koopowitz L, Frank Koopowitz L, Chur-Hansen A, Reid S, Blashki M. The Subjective Experience of Patients who Received Electroconvulsive Therapy. Aust New Zeal J Psychiatry [Internet]. 2003 Feb 17 [cited 2018 Nov 23];37(1):49–54. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12534656

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es «realizar terapia electroconvulsiva (TEC)» y la comparación es «realizar tratamiento habitual», el equipo elaborador de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece «realizar terapia electroconvulsiva (TEC)». Pese a la baja calidad de la evidencia, la experiencia clínica del panel de expertos sugiere un balance riesgo beneficio es favorable a la realización de TEC.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

No lo sé: El equipo elaborador de la Guía consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto a la magnitud de los costos y los ahorros de «realizar terapia electroconvulsiva (TEC)» versus «realizar tratamiento habitual», dado que los valores varían en funcion de las las sesiones de TEC que se requieran.

Evidencia de investigación

Tabla: Precios Referenciales
El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de las prestaciones sanitarias, dependerá del tipo de seguro de cada paciente.

Ítem

Terapia electroconvulsiva 

Tratamiento fase depresiva resistente

Tratamiento Trastorno Bipolar Año 1*1

$336.612

Terapia electroconvulsiva (tratamiento completo) ** 2

$721.530

Total Canasta por un año

$721.530

$336.612

* Tratamiento completo que considera visitas a médico, exámenes, medicamentos, etc.
** Tratamiento médico en el que se utiliza electricidad para desencadenar una convulsión (electro-convulsoterapia). Incorpora pabellón, procedimientos día cama observación, exámenes fármacos e insumos.

Referencias

1. Precios tratamiento se estimó utilizando una estructura de precios elaborada para las Canastas asociadas al tratamiento de «trastorno bipolar en personas de 15 años y más».
2. Precio obtenido de la base de datos del Programa de Prestaciones Valoradas. Este precio agrupa varias prestaciones.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se encontraron estudios que respondieran la preguntan de interés. El equipo considera que existe un subgrupo de pacientes altamente refractario, donde la TEC podría tener un balance de costo efectividad positivo.

Evidencia de investigación

No se realizó la búsqueda de estudios que abordaran la costo-efectividad de las intervenciones evaluadas ya que no son consideradas de alto costo (Anual $2.418.399 y Mensual $201.533), según lo establecido por el Ministerio de Salud en el “Decreto 80: Determinar umbral nacional de costo anual al que se refiere el artículo 6° de la Ley 20.850”.

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente reducida: El equipo elaborador de la Guía consideró que la equidad en salud se probablemente se reduciría si se recomendase «realizar terapia electroconvulsiva (TEC)», dado que no se encuentra disponible en todo el país, probablemente para pacientes fuera de la Región Metropolitana es más dificil el acceso.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Varía: El equipo elaborador de la Guía considera que existen componentes que pueden afectar de distinta manera la aceptación de la intervención “realizar terapia electroconvulsiva (TEC)» por las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «realizar terapia electroconvulsiva (TEC)» probablemente SÍ es factible implementar, contemplando que está cubierto por el Régimen de Garantías Explícitas de Salud pero no está disponible en todo el país.