Con el fin de unificar los criterios alrededor del Problema de Salud al que se refiere la presente Guía de Práctica Clínica, se presenta el Tratamiento Médico en Personas de 55 años y más con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada con el Código CIE 10: M16-M17, que le asigna la Décima Revisión de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (1).

A. CONTEXTO CLÍNICO

La artrosis es un síndrome clínico caracterizado por dolor articular que se acompaña por grados variables de limitación funcional y reducción de la calidad de vida (2).

Se denomina ARTROSIS u OSTEOARTRITIS (OA), a un grupo heterogéneo de afecciones articulares que se caracterizan primariamente por deterioro y pérdida de cartílago hialino articular, alteraciones del hueso subcondral y variados compromisos de tejidos blandos que incluye a la membrana sinovial.

Estos cambios reflejan el desbalance entre el daño tisular y la capacidad de reparación y suelen ocurrir gradualmente en el tiempo. Los criterios clínicos para el diagnóstico definitivo de artrosis incluyen la historia clínica, el examen físico y cambios radiológicos, todos los cuales pueden aparecer tardíamente respecto del momento en que ocurren los cambios histopatológicos.

La magnitud de los síntomas clínicos con frecuencia no se correlaciona con los hallazgos radiológicos. Suele existir inflamación articular, clínicamente de baja magnitud y sin repercusión sistémica, más frecuentemente al inicio de los síntomas que motivan la consulta, fenómeno que puede repetirse esporádicamente (3).

Patologías incorporadas: Quedan incluidas las siguientes enfermedades y los sinónimos que las designen en la terminología médica habitual:

Factores de riesgo

Por mucho tiempo se consideró la OA como un deterioro asociado al envejecimiento, tanto así que se le llamo también Enfermedad Degenerativa Articular (EAD). Hoy se sabe que es bastante más que un simple deterioro por envejecimiento, siendo la principal causa de discapacidad en las personas mayores (4) .

El envejecimiento a través de uan exposición acumulada a diferentes factores de riesgo y cambios biológicos asociados a la edad de las articulaciones es el principal factor vinculado al desarrollo de la enfermedad (5). El resto de los factores de riesgo se han separado en 2 clases principales: los que influencian o determinan la predisposición a la artrosis (herencia, obesidad, variables reproductivas, osteoporosis), y aquellos que determinan una carga biomecánica anormal en sitios articulares específicos (forma articular, tipo de trabajo, trauma, deportes).

Entre los factores de susceptibilidad general, los factores genéticos serían particularmente importantes en las formas de OA generalizada(6)(7), siendo su impacto mayor en manos y cadera que en rodilla (8).
En cuanto al sexo (mujer vs hombre), se ha demostrado que las mujeres tienen un riesgo 2,6 veces más alto que los hombres de desarrollar OA(9)(10).

Por otro lado, las mujeres tienen también un mayor riesgo de tener daño progresivo y requerir prótesis de cadera (11). Las razones no son del todo conocidas y pudieran ser hormonales y/o genéticas.
La obesidad es uno de los factores de riesgo modificables más importantes. Por algún tiempo existió la duda si ella era parte de la causa de la OA, o más bien una consecuencia de ésta. Hoy se sabe que existe una clara asociación entre obesidad y mayor riesgo de OA de rodillas, existiendo incluso una relación casi lineal(9) (12).

Si bien en el caso de la cadera la asociación no está tan firmemente demostrada, varios estudios sugieren que el riesgo de OA de caderas es también mayor en los obesos, especialmente en las mujeres (13).
La relación con factores hormonales es controvertida. Una revisión sistemática de estudios observacionales plantea que el uso de terapia de reemplazo hormonal podría tener un rol protector sobre la aparición de OA (14). Sin embargo, estudios posteriores plantean un efecto inverso (15) . Estas diferencias pueden ser producto de covariables que no han sido adecuadamente identificadas. La respuesta definitiva debiera provenir de un ensayo clínico controlado.

Tanto para la OA de rodillas como caderas, se ha demostrado una asociación con la densidad de masa ósea (DMO), en que a mayor DMO hay mayor riesgo de OA radiológica y viceversa (16,17). Por otro lado,
De los factores mecánicos, los aspectos anatómicos han adquirido mayor relevancia. De mucho tiempo se conocía la asociación entre luxación congénita de caderas o displasia acetabular con formas secundarias de OA de caderas. Estudios más recientes sugieren que entre un 25 y 40% de las OA de caderas podrían ser causadas por displasias acetabularias subclínicas (18).

Aún existe alguna controversia, pero pareciera que la debilidad muscular se asocia a un mayor riesgo de desarrollar OA, particularmente en las rodillas (19,20).

La ocupación y el riesgo de OA han sido analizados en múltiples estudios(21) . Se sabe que actividades repetitivas que determinen sobreuso de la articulación y fatiga de los músculos que protegen la articulación se asocian a mayor frecuencia de OA. Así, trabajadores textiles tienen mayor riesgo de OA de manos, mientras que quienes realizan labores pesadas tienen más riesgo de presentar OA de rodillas o caderas (22). En el caso de las personas que trabajan en labores agrícolas o en construcción, el riesgo de artrosis de cadera se ha visto aumentado (23).

En cuanto al trauma, existe evidencia que demuestra que lesiones articulares, como rotura de ligamentos cruzados o lesiones meniscales, se asocian posteriormente a la aparición de OA(9)(24).
Distintos estudios han analizado la asociación entre deporte y OA (25). En una revisión, diferentes deportes se asociaron a distintos tipos de OA: gimnasia (hombros, codos y muñecas), fútbol (caderas, rodillas, tobillos, columna cervical), ciclismo (patelofemoral), boxeo (articulaciones carpometacarpianas) (26). Se estima que en general esto ocurre cuando el deporte es realizado en forma competitiva, pero no cuando es realizado de manera recreacional(27).

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas más características son el dolor, la rigidez articular y la limitación funcional. A continuación se muestran los criterios de clasificación de artrosis de rodilla.

Diagnóstico diferencial

En el diagnóstico diferencial se debe considerar la inflamación articular (artritis) de diferentes causas, reumatismos de partes blandas como bursitis y tendinitis, dolores referidos y lesiones traumáticas, entre otros.

B. CONTEXTO EPIDEMIOLÓGICO

Los datos a nivel mundial sobre la prevalencia de OA varían según la definición, las articulaciones involucradas y las características de la población de estudio (30). En el estudio Framingham la prevalencia estandarizada de OA radiológica de rodilla en adultos ≥ 45 fue 19.2% y 27.8% en el proyecto Johnston County Osteoarthritis Project. En la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III), el 37% de los >60 años tenía OA radiológica de rodilla. La PR de OA radiológica de cadera en Johnston County fue 27% de sujetos de 45 años o más. La PR estandarizada de OA de rodilla sintomática fue 16,7% en sujetos ≥45 y de 9% de cadera sintomática, en el Johnston County Osteoarthritis Project (31).

La incidencia de artrosis de cadera en una cohorte española de sujetos de 40 y más años de edad fue de 2,1/1000 persona-año (pa), aumentando a entre 3 y 5/1000 pa en los grupos de más de 65 años de edad. Para OA de rodilla la IN fue de 6.5/1,000 pa, aumentando a aprox. 11 a 15/1000 pa en mayores de 65(32). La tasa de incidencia de artrosis de cadera sintomática reportada por Oliveria et al en 1995 fue de 88/100.000 pa, variando entre 158 y 583 por 100.000 pa en el grupo de adultos mayores y por sexo, mientras que la de artrosis de rodilla varió entre 487 y 1082/100.000 pa según sexo y edad, en mayores de 65 años (33).

Se calcula que existe evidencia radiográfica de gonartrosis en un 30% de los sujetos de aproximadamente 65 años, siendo sintomática en un tercio de ellos (34)

A nivel nacional, de acuerdo a los datos de la Encuesta Nacional de Salud, realizada el año 2009-2010, un 8% de la población refirió dolor de cadera, no traumático, y el 21,54 % de las personas mayores de 55 años (punto de corte GES) presentaron dolor de rodilla (no traumático de intensidad ≥ 4 en los últimos 7 días), con una duración mayor a 6 meses (35).

El 44,54 % de quienes refieren el diagnóstico médico de “artrosis de rodilla”, refieren estar en tratamiento farmacológico por esta condición en las últimas dos semanas. El ajuste por edad indica que los hombres tienen significativamente menor Prevalencia que las mujeres, OR 0,36 (I.C. % 0.14-0.89).

La edad promedio de diagnóstico médico de artrosis de cadera es de 54,38 años en la población general adulta chilena. El 48,75 % de quienes refieren el diagnóstico médico de “artrosis de cadera” reporta estar en tratamiento farmacológico por esta condición en las últimas dos semanas, sin observarse diferencias significativas entre hombres y mujeres, OR 0,82 (I.C. % 0.2-3.2)(36).

De acuerdo a los datos de la Encuesta Nacional de Salud 2016-2017, Para el grupo de 55 y más años de edad, la prevalencia de artrosis de cadera es de 9%, lo que representa a 385.426 personas, mientras que para artrosis de rodilla es de 14,4%, representando a 619.379 personas. Si bien la prevalencia de ambas patologías es cercana al 23%, un 4,6% presenta coexistencia de ambas patologías, por lo que la prevalencia total de ambas artrosis correspondería a aproximadamente 19%. Al analizar por previsión de salud, en el caso de FONASA la prevalencia de artrosis de cadera es de 10,3% (IC 8,4-12,5%) y de rodillas de 15,8% (IC 13,2- 18,8%), con una coexistencia de ambas de 5,3%. Para ISAPRE, la prevalencia es de 2,7% (IC 1,2-6%) y 12,4% (IC 5-27,8%), respectivamente, con una coexistencia de 1,6% (37).

REFERENCIA

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