Problema de Salud AUGE N°41
Tratamiento médico en personas de 55 años y más con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderado
ETD-10-2018
En personas mayores de 55 años con diagnóstico clínico de artrosis de RODILLA leve o moderada el Ministerio de Salud SUGIERE USAR capsaicina tópica por sobre no usar.
Comentarios del Panel de Expertos:
► La capsaicina tópica no debiese ser usada como tratamiento único, sino que pudiera ser adicionado a otros tratamientos farmacológicos o no farmacológicos.
► El costo de la capsaicina podrían significar una barrera de acceso considerando que la población adulta mayor generalmente requiere de varios medicamentos y percibe bajos ingresos.
► La modalidad de administración de capsaicina tópica podría favorecer la aceptación de tratamiento por parte de los pacientes.
► La aplicación de la capsaicina no debiese ser directamente con las manos, sino mediante un aplicador desechable (por ejemplo: algodón limpio, papel desechable, etc.).
El panel de expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente, cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se formuló la recomendación.
A continuación, se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
| Triviales | Pequeños | Moderados | Grandes | Varía | No lo sé |
|---|
Pequeños: El panel de expertos de la Guía estimó que los efectos deseables de «usar capsaicina tópica» en comparación a «no usar» son pequeños, considerando la evidencia y experiencia clínica.
Evidencia de investigación
|
Capsaicina tópica para artrosis |
||||||
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Pacientes |
Personas mayores de 55 años con diagnóstico clínico de artrosis de cadera y/o rodilla leve o moderada. |
|||||
|
Intervención |
Capsaicina tópica. |
|||||
|
Comparación |
No realizar. |
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|
Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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|
SIN capsaicina tópica |
CON capsaicina tópica |
Diferencia (IC 95%) |
||||
|
Dolor |
— 475 pacientes/ 5 ensayos [11-15] |
DME: 0,44 mejor** (0,25 a 0,62 mejor) |
⊕⊕◯◯1,2Baja |
Capsaicina podría tener poco impacto sobre el dolor, pero la certeza de la evidencia es baja. |
||
|
Funcionalidad |
El desenlace funcionalidad no fue reportado. |
— |
— |
|||
|
Efectos adversos: Ardor en zona de aplicación |
RR 4,22 (3,25 a 5,48) — 1090 pacientes / 5 ensayos [11-14, 18] |
104 por 1000 |
440 por 1000 |
Diferencia: 336 más (234 a 467 más) |
⊕⊕⊕⊕ Alta |
Capsaicina aumenta el ardor local. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
DME: Diferencia de media estandarizada.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo SIN capsaicina tópica está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON capsaicina tópica (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
** La diferencia de medias estandarizada se utiliza cuando el desenlace ha sido medido en diferentes escalas y es difícil de interpretar clínicamente. Una regla general es que valores menores a 0,2 son de poca relevancia clínica, valores de 0,5 de relevancia moderada y 0,8 relevancia clínica importante.
1 Se disminuyó un nivel la certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que en algunos ensayos no estaba clara la secuencia de aleatorización ni el ocultamiento de ésta. Además, no todos los ensayos fueron ciegos. Para el desenlace efectos adversos no se disminuyó por este factor, ya que el sesgo habría reforzado la conclusión, y existe un efecto de gran tamaño.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza podría conllevar una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.
Referencias
2. Cameron M, Gagnier JJ, Little CV, Parsons TJ, Blümle A, Chrubasik S. Evidence of effectiveness of herbal medicinal products in the treatment of arthritis. Part I: Osteoarthritis. Phytotherapy research : PTR. 2009;23(11):1497-515.
3. De Silva V, El-Metwally A, Ernst E, Lewith G, Macfarlane GJ, Arthritis Research UK Working Group on Complementary and Alternative Medicines. Evidence for the efficacy of complementary and alternative medicines in the management of osteoarthritis: a systematic review. Rheumatology (Oxford, England). 2011;50(5):911-20.
4. Laslett LL, Jones G. Capsaicin for osteoarthritis pain. In: Capsaicin as a therapeutic molecule. Progress in Drug Research; 68. Abdel-Salam OM (ed.).. 2014;68:277-91.
5. Long L, Soeken K, Ernst E. Herbal medicines for the treatment of osteoarthritis: a systematic review. Rheumatology (Oxford, England). 2001;40(7):779-93.
6. Mason L, Moore RA, Derry S, Edwards JE, McQuay HJ. Systematic review of topical capsaicin for the treatment of chronic pain. BMJ (Clinical research ed.). 2004;328(7446):991.
7. Persson MSM, Stocks J, Walsh DA, Doherty M, Zhang W. The relative efficacy of topical non-steroidal anti-inflammatory drugs and capsaicin in osteoarthritis: A network meta-analysis of randomised controlled trials. Osteoarthritis and cartilage. 2018;
8. Puett DW, Griffin MR. Published trials of nonmedicinal and noninvasive therapies for hip and knee osteoarthritis. Annals of internal medicine. 1994;121(2):133-40.
9. Towheed TE. Systematic review of therapies for osteoarthritis of the hand. Osteoarthritis and cartilage / OARS, Osteoarthritis Research Society. 2005;13(6):455-62.
10. Zhang WY, Li Wan Po A. The effectiveness of topically applied capsaicin. A meta-analysis. European journal of clinical pharmacology. 1994;46(6):517-22.
11. Altman RD, Aven A, Holmburg CE, Pfeifer LM, Sack M, Young GT. Capsaicin cream 0.025% as Monotherapy for Osteoarthritis: A double-blind study. Seminars in Arthritis and Rheumatism. 1994;23(6):25.
12. Deal CL, Schnitzer TJ, Lipstein E, Seibold JR, Stevens RM, Levy MD, Albert D, Renold F. Treatment of arthritis with topical capsaicin: a double-blind trial. Clinical therapeutics. 1991;13(3):383-95.
13. Kosuwon W, Sirichatiwapee W, Wisanuyotin T, Jeeravipoolvarn P, Laupattarakasem W. Efficacy of symptomatic control of knee osteoarthritis with 0.0125% of capsaicin versus placebo. Journal of the Medical Association of Thailand = Chotmaihet thangphaet. 2010;93(10):1188-95.
14. McCarthy GM, McCarty DJ. Effect of topical capsaicin in the therapy of painful osteoarthritis of the hands. The Journal of rheumatology. 1992;19(4):604-7.
15. McCleane G. The analgesic efficacy of topical capsaicin is enhanced by glyceryl trinitrate in painful osteoarthritis: a randomized, double blind, placebo controlled study. European journal of pain (London, England). 2000;4(4):355-60.
16. Schnitzer T, Morton C, Coker S. Topical capsaicin therapy for osteoarthritis pain: Achieving a maintenance regimen. Seminars in Arthritis and Rheumatism. 1994;23(6):34-40.
17. Schnitzer TJ, Morton C, Coker S, Flynn P. Effectiveness of reduced applications of topical capsaicin (0.025 %) in osteoarthritis. Arthritis and Rheumatism. 1992;35(9):S132-S132.
18. Schnitzer TJ, Pelletier JP, Haselwood DM, Ellison WT, Ervin JE, Gordon RD, Lisse JR, Archambault WT, Sampson AR, Fezatte HB, Phillips SB, Bernstein JE. Civamide cream 0.075% in patients with osteoarthritis of the knee: a 12-week randomized controlled clinical trial with a longterm extension. The Journal of rheumatology. 2012;39(3):610-20.
19. Schnitzer TJ, Posner M, Lawrence ID. High strength capsaicin cream for osteoarthritis pain: rapid onset of action and improved efficacy with twice daily dosing. Journal of clinical rheumatology : practical reports on rheumatic & musculoskeletal diseases. 1995;1(5):268-73.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de los efectos deseables e indeseables
| Grandes | Moderados | Pequeños | Triviales | Varía | No lo sé |
|---|
Triviales: El panel de expertos de la Guía estimó que los efectos indeseables de «usar capsaicina tópica» en comparación a «no usar» son triviales o no relevantes, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud. A criterio del panel, en general los pacientes no suspenden el tratamiento capsaicina tópica por ardor, dado que es por corto tiempo.
Evidencia de investigación
|
Capsaicina tópica para artrosis |
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Pacientes |
Personas mayores de 55 años con diagnóstico clínico de artrosis de cadera y/o rodilla leve o moderada. |
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|
Intervención |
Capsaicina tópica. |
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|
Comparación |
No realizar. |
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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|
SIN capsaicina tópica |
CON capsaicina tópica |
Diferencia (IC 95%) |
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Dolor |
— 475 pacientes/ 5 ensayos [11-15] |
DME: 0,44 mejor** (0,25 a 0,62 mejor) |
⊕⊕◯◯1,2Baja |
Capsaicina podría tener poco impacto sobre el dolor, pero la certeza de la evidencia es baja. |
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|
Funcionalidad |
El desenlace funcionalidad no fue reportado. |
— |
— |
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|
Efectos adversos: Ardor en zona de aplicación |
RR 4,22 (3,25 a 5,48) — 1090 pacientes / 5 ensayos [11-14, 18] |
104 por 1000 |
440 por 1000 |
Diferencia: 336 más (234 a 467 más) |
⊕⊕⊕⊕ Alta |
Capsaicina aumenta el ardor local. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
DME: Diferencia de media estandarizada.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo SIN capsaicina tópica está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON capsaicina tópica (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
** La diferencia de medias estandarizada se utiliza cuando el desenlace ha sido medido en diferentes escalas y es difícil de interpretar clínicamente. Una regla general es que valores menores a 0,2 son de poca relevancia clínica, valores de 0,5 de relevancia moderada y 0,8 relevancia clínica importante.
1 Se disminuyó un nivel la certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que en algunos ensayos no estaba clara la secuencia de aleatorización ni el ocultamiento de ésta. Además, no todos los ensayos fueron ciegos. Para el desenlace efectos adversos no se disminuyó por este factor, ya que el sesgo habría reforzado la conclusión, y existe un efecto de gran tamaño.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza podría conllevar una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.
Referencias
2. Cameron M, Gagnier JJ, Little CV, Parsons TJ, Blümle A, Chrubasik S. Evidence of effectiveness of herbal medicinal products in the treatment of arthritis. Part I: Osteoarthritis. Phytotherapy research : PTR. 2009;23(11):1497-515.
3. De Silva V, El-Metwally A, Ernst E, Lewith G, Macfarlane GJ, Arthritis Research UK Working Group on Complementary and Alternative Medicines. Evidence for the efficacy of complementary and alternative medicines in the management of osteoarthritis: a systematic review. Rheumatology (Oxford, England). 2011;50(5):911-20.
4. Laslett LL, Jones G. Capsaicin for osteoarthritis pain. In: Capsaicin as a therapeutic molecule. Progress in Drug Research; 68. Abdel-Salam OM (ed.).. 2014;68:277-91.
5. Long L, Soeken K, Ernst E. Herbal medicines for the treatment of osteoarthritis: a systematic review. Rheumatology (Oxford, England). 2001;40(7):779-93.
6. Mason L, Moore RA, Derry S, Edwards JE, McQuay HJ. Systematic review of topical capsaicin for the treatment of chronic pain. BMJ (Clinical research ed.). 2004;328(7446):991.
7. Persson MSM, Stocks J, Walsh DA, Doherty M, Zhang W. The relative efficacy of topical non-steroidal anti-inflammatory drugs and capsaicin in osteoarthritis: A network meta-analysis of randomised controlled trials. Osteoarthritis and cartilage. 2018;
8. Puett DW, Griffin MR. Published trials of nonmedicinal and noninvasive therapies for hip and knee osteoarthritis. Annals of internal medicine. 1994;121(2):133-40.
9. Towheed TE. Systematic review of therapies for osteoarthritis of the hand. Osteoarthritis and cartilage / OARS, Osteoarthritis Research Society. 2005;13(6):455-62.
10. Zhang WY, Li Wan Po A. The effectiveness of topically applied capsaicin. A meta-analysis. European journal of clinical pharmacology. 1994;46(6):517-22.
11. Altman RD, Aven A, Holmburg CE, Pfeifer LM, Sack M, Young GT. Capsaicin cream 0.025% as Monotherapy for Osteoarthritis: A double-blind study. Seminars in Arthritis and Rheumatism. 1994;23(6):25.
12. Deal CL, Schnitzer TJ, Lipstein E, Seibold JR, Stevens RM, Levy MD, Albert D, Renold F. Treatment of arthritis with topical capsaicin: a double-blind trial. Clinical therapeutics. 1991;13(3):383-95.
13. Kosuwon W, Sirichatiwapee W, Wisanuyotin T, Jeeravipoolvarn P, Laupattarakasem W. Efficacy of symptomatic control of knee osteoarthritis with 0.0125% of capsaicin versus placebo. Journal of the Medical Association of Thailand = Chotmaihet thangphaet. 2010;93(10):1188-95.
14. McCarthy GM, McCarty DJ. Effect of topical capsaicin in the therapy of painful osteoarthritis of the hands. The Journal of rheumatology. 1992;19(4):604-7.
15. McCleane G. The analgesic efficacy of topical capsaicin is enhanced by glyceryl trinitrate in painful osteoarthritis: a randomized, double blind, placebo controlled study. European journal of pain (London, England). 2000;4(4):355-60.
16. Schnitzer T, Morton C, Coker S. Topical capsaicin therapy for osteoarthritis pain: Achieving a maintenance regimen. Seminars in Arthritis and Rheumatism. 1994;23(6):34-40.
17. Schnitzer TJ, Morton C, Coker S, Flynn P. Effectiveness of reduced applications of topical capsaicin (0.025 %) in osteoarthritis. Arthritis and Rheumatism. 1992;35(9):S132-S132.
18. Schnitzer TJ, Pelletier JP, Haselwood DM, Ellison WT, Ervin JE, Gordon RD, Lisse JR, Archambault WT, Sampson AR, Fezatte HB, Phillips SB, Bernstein JE. Civamide cream 0.075% in patients with osteoarthritis of the knee: a 12-week randomized controlled clinical trial with a longterm extension. The Journal of rheumatology. 2012;39(3):610-20.
19. Schnitzer TJ, Posner M, Lawrence ID. High strength capsaicin cream for osteoarthritis pain: rapid onset of action and improved efficacy with twice daily dosing. Journal of clinical rheumatology: practical reports on rheumatic & musculoskeletal diseases. 1995;1(5):268-73.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de los efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
|---|
Baja: Existe cierta incertidumbre respecto del efecto de «usar capsaicina tópica» en comparación a «no usar». La certeza de la evidencia se basó en los desenlaces de salud establecidos como críticos para los pacientes reportado, en este caso: dolor.
Evidencia de investigación
|
Desenlaces |
Importancia |
Certeza en la evidencia (GRADE) |
|
Dolor |
CRÍTICO |
⊕⊕◯◯ Baja |
|
Funcionalidad – no reportado |
CRÍTICO |
– |
|
Efectos adversos (ardor) |
IMPORTANTE |
⊕⊕⊕⊕ Alta |
1 Se disminuyó un nivel la certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que en algunos ensayos no estaba clara la secuencia de aleatorización ni el ocultamiento de ésta. Además, no todos los ensayos fueron ciegos. Para el desenlace efectos adversos no se disminuyó por este factor, ya que el sesgo habría reforzado la conclusión, y existe un efecto de gran tamaño.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza podría conllevar una decisión diferente.
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el panel de expertos de la Guía consideró que probablemente no hay incertidumbre o ni variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «usar capsaicina tópica» y «no usar». La mayoría de las personas escogerían usar capsaicina tópica. De acuerdo a la experiencia del panel, una opción tópica puede ser más atractiva para no tomar tantas medicina oral, además indican que los hombres podrían peferir las cremas.
Evidencia de investigación
Se identificó un estudio(1) que contó con la participación 100 pacientes con artrosis de rodilla sintomática. Se evaluó el impacto relativo de las características específicas de la medicación en la elección de tratamiento de los pacientes (incluida la administración, los riesgos, los beneficios y el costo) y la preferencia de tratamientos de antiinflamatorios no esteroideos no selectivos (AINE), los inhibidores de la ciclooxigenasa-2, la glucosamina y/o el condroitín sulfato, derivados de opioides y capsaicina a través de diversos riesgos, beneficios y costos.
Dentro de las alternativas de tratamiento, la capsaicina fue la opción más popular, un 44% de los participantes la prefirieron por sobre las otras opciones presentadas, incluso cuando se describe que es 3 veces menos eficaz que los antiinflamatorios (es decir, el porcentaje de pacientes que mejoran con capsaicina es del 25% y los AINE no selectivos y los inhibidores de la COX-2 son 75%). Por otro lado, suponiendo que los pacientes pagan el costo total de los medicamentos de venta libre, el 34% de los pacientes prefería la capsaicina.
La importancia relativa de las características estudiadas sugiere que el riesgo de efectos adversos tuvo el mayor impacto en la toma de decisiones del paciente, por sobre la vía de administración y beneficios (1). Aunque en este estudio no tuvo incidencia la vía de administración en las preferencias, en otro se indicaba que los tratamientos tópicos eran preferidos por ser más consistente con la artrosis que los medicamentos orales (2).
Referencias
2. Dockerty T, Latham SK, Smith TO. Why don’t patients take their analgesics? A meta-ethnography assessing the perceptions of medication adherence in patients with osteoarthritis. Rheumatol Int [Internet]. 2016 May 10 [cited 2018 Nov 7];36(5):731–9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26965416
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de las preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es «usar capsaicina tópica» y la comparación es «no usar», el panel de expertos de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece «usar capsaicina tópica», sobre la base de que los efectos deseables son pequeños, los indeseables triviales, que la certeza de la evidencia es baja y que probablemente no hay variabilidad ni incertidumbre importante en lo que escogerían las personas.
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros despreciables | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos extensos: El panel de expertos de la Guía consideró que los costos de «usar capsaicina tópica» son grandes si se compara con los costos de «no usar», dado los ingresos nacionales y la pensión básica de una persona mayor.
Evidencia de investigación
A continuación, se muestran los costos referenciales, es preciso considerar que estos costos fueron recogidos con el único objetivo de constituir un antecedente aproximado.
El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de las prestaciones sanitarias, dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
|
ítem |
Intervención: usar capsaicina tópica |
|
|
unitario |
tratamiento mensual |
|
|
Capsaicina PRESY crema 0.025 % 30 G X 1 1 |
$ 9.990 |
$19.979* |
|
Parche León con Capsaicina 2 |
$ 3.844 |
$76.880** |
* Se estimó el uso de 2 pomos mensual, siendo la indicación estándar aplicar solo una pequeña cantidad de crema (tamaño de un guisante) al área afectada 4 veces al día.
** Se estimó el uso de 20 parches, utilizando 1 parche cada 24 horas.
Referencias
2. Precio obtenido de dos cadenas farmaceuticas chilenas (Salcobrand y Farmazon, 2018)
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Informe de búsqueda de costos referenciales de las intervenciones
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
|---|
No favorece la intervención ni la comparación: Considerando que la intervención es «usar capsaicina tópica» y la comparación es «no usar», el panel de expertos de la Guía opinó que la costo-efectividad no favorece ninguna de las dos alternativas. El panel estima que la capsaicina pudiera favorecer a un segmento de la población.
No se realizó la búsqueda de evidencia que abordaran la costo-efectividad ya que las intervenciones evaluadas no es consideraron de alto costo, según el Decreto 80 «Determinar umbral nacional de costo anual al que se refiere el artículo 6° de la Ley 20.850».
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente reducida: El panel de expertos de la Guía consideró que la equidad en salud se probablemente se reduciría si se recomendase «usar capsaicina tópica», dado que la capsaicina no se encuentra en la canasta GES, se limitaría el acceso de toda la población a este medicamento.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente sí: El panel de expertos de la Guía consideró que «usar capsaicina tópica» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas. Pacientes y médicos tratantes probablemente aceptaría la intervención. Gestores podrían no estar a favor dado los costos.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente no: El panel de expertos de la Guía consideró que «usar capsaicina tópica» probablemente NO es factible implementar. El panel señala que las principales barreras están dadas por los costos, sin embargo si estos disminuyeran, se podría favorecer la implementabilidad.