Problema de Salud AUGE N°41
Tratamiento médico en personas de 55 años y más con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderado
ETD-13-2018
En personas mayores de 55 años con diagnóstico clínico de artrosis de RODILLA leve o moderada el Ministerio de Salud RECOMIENDA NO USAR glucosamina.
El panel de expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente, cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se formuló la recomendación.
A continuación, se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
| Triviales | Pequeños | Moderados | Grandes | Varía | No lo sé |
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Pequeños: El panel de expertos de la Guía estimó que los efectos deseables de «usar glucosamina» en comparación a «no usar» son pequeños, considerando la evidencia y experiencia clínica.
Evidencia de investigación
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Glucosamina para artrosis. |
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Pacientes |
Personas mayores de 55 años con diagnóstico clínico de artrosis de cadera y/o rodilla leve o moderada. |
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Intervención |
Glucosamina (GSA). |
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Comparación |
No usar glucosamina (GSA). |
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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SIN GSA |
CON GSA |
Diferencia (IC 95%) |
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Dolor*** (Seguimiento de 3 semanas a 3 años). |
— 2962 pacientes / 22 ensayos [21, 22, 23, 24, 25, 28, 34, 35, 36, 37, 40, 41, 45, 47, 50, 52, 53, 54, 56, 57, 58] |
DME: 0,38 menos** (0,12 a 0,63 menos) |
Muy baja1,2,3 |
Glucosamina podría tener poco impacto en dolor. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
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|
Funcionalidad *** (Seguimiento de 3 meses a 3 años). |
— 2266 pacientes / 14 ensayos [21, 28, 25, 27, 30, 34, 35, 36, 40, 41, 45, 50, 54, 58] |
DME: 0,1 menos** (0,13 menos a 0,33 más) |
Muy baja1,2,3 |
Glucosamina podría tener poco impacto en la funcionalidad. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
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Efectos adversos**** (Seguimiento de 3 semanas a 3 años). |
RR 1,02 (0,96 a 1,07) — 2300 pacientes / 18 ensayos [22, 23, 24, 29, 30, 34, 35, 40, 41, 44, 45, 47, 50, 51, 52, 53, 54, 57] |
380 por 1000 |
388 por 1000 |
Diferencia: 8 más por 1000 (15 menos a 27 más) |
⊕⊕◯◯1,3 Baja |
Glucosamina podría aumentar los efectos adversos, pero la certeza de la evidencia es baja. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo // DME: Diferencia de medias estandarizada.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo SIN glucosamina está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON glucosamina (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
** La diferencia de medias estandarizada se utiliza cuando el desenlace ha sido medido en diferentes escalas y es difícil de interpretar clínicamente. Una regla general es que valores menores a 0,2 son de poca relevancia clínica, valores de 0,5 de relevancia moderada y 0,8 relevancia clínica importante.
*** El dolor y la funcionalidad fueron evaluados con el índice de osteoartritis de las universidades Western Ontario y McMaster (WOMAC, por sus siglas en inglés). El WOMAC contiene tres subescalas que miden el dolor, la rigidez y la limitación funcional.
****Efectos adversos leves de origen variado, principalmente gastrointestinales.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que varios ensayos no estaba claro o era inadecuada la generación de secuencia de aleatorización y ocultamiento de ésta. Además, varios ensayos no fueron ciegos.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia ya que diferentes ensayos presentaban diferentes conclusiones (I2>80%).
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.
Referencias
2. Gallagher B, Tjoumakaris FP, Harwood MI, Good RP, Ciccotti MG, Freedman KB. Chondroprotection and the Prevention of Osteoarthritis Progression of the Knee: A Systematic Review of Treatment Agents. The American journal of sports medicine. 2015;43(3):734-44.
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7. Newberry SJ, FitzGerald J, SooHoo NF, Booth M, Marks J, Motala A, Apaydin E, Chen C, Raaen L, Shanman R, Shekelle PG. Treatment of Osteoarthritis of the Knee: An Update Review. AHRQ Comparative Effectiveness Reviews. 2017;
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Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de los efectos deseables e indeseables
| Grandes | Moderados | Pequeños | Triviales | Varía | No lo sé |
|---|
Triviales: El panel de expertos de la Guía estimó que los efectos indeseables de «usar glucosamina» en comparación a «no usar» son triviales o no relevantes, considerando la evidencia y experiencia clínica.
Evidencia de investigación
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Glucosamina para artrosis. |
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Pacientes |
Personas mayores de 55 años con diagnóstico clínico de artrosis de cadera y/o rodilla leve o moderada. |
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Intervención |
Glucosamina (GSA). |
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Comparación |
No usar glucosamina (GSA). |
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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SIN GSA |
CON GSA |
Diferencia (IC 95%) |
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Dolor*** (Seguimiento de 3 semanas a 3 años). |
— 2962 pacientes / 22 ensayos [21, 22, 23, 24, 25, 28, 34, 35, 36, 37, 40, 41, 45, 47, 50, 52, 53, 54, 56, 57, 58] |
DME: 0,38 menos** (0,12 a 0,63 menos) |
Muy baja1,2,3 |
Glucosamina podría tener poco impacto en dolor. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
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Funcionalidad *** (Seguimiento de 3 meses a 3 años). |
— 2266 pacientes / 14 ensayos [21, 28, 25, 27, 30, 34, 35, 36, 40, 41, 45, 50, 54, 58] |
DME: 0,1 menos** (0,13 menos a 0,33 más) |
Muy baja1,2,3 |
Glucosamina podría tener poco impacto en la funcionalidad. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
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Efectos adversos**** (Seguimiento de 3 semanas a 3 años). |
RR 1,02 (0,96 a 1,07) — 2300 pacientes / 18 ensayos [22, 23, 24, 29, 30, 34, 35, 40, 41, 44, 45, 47, 50, 51, 52, 53, 54, 57] |
380 por 1000 |
388 por 1000 |
Diferencia: 8 más por 1000 (15 menos a 27 más) |
⊕⊕◯◯1,3 Baja |
Glucosamina podría aumentar los efectos adversos, pero la certeza de la evidencia es baja. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo // DME: Diferencia de medias estandarizada.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo SIN glucosamina está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON glucosamina (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
** La diferencia de medias estandarizada se utiliza cuando el desenlace ha sido medido en diferentes escalas y es difícil de interpretar clínicamente. Una regla general es que valores menores a 0,2 son de poca relevancia clínica, valores de 0,5 de relevancia moderada y 0,8 relevancia clínica importante.
*** El dolor y la funcionalidad fueron evaluados con el índice de osteoartritis de las universidades Western Ontario y McMaster (WOMAC, por sus siglas en inglés). El WOMAC contiene tres subescalas que miden el dolor, la rigidez y la limitación funcional.
****Efectos adversos leves de origen variado, principalmente gastrointestinales.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que varios ensayos no estaba claro o era inadecuada la generación de secuencia de aleatorización y ocultamiento de ésta. Además, varios ensayos no fueron ciegos.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia ya que diferentes ensayos presentaban diferentes conclusiones (I2>80%).
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.
Referencias
2. Gallagher B, Tjoumakaris FP, Harwood MI, Good RP, Ciccotti MG, Freedman KB. Chondroprotection and the Prevention of Osteoarthritis Progression of the Knee: A Systematic Review of Treatment Agents. The American journal of sports medicine. 2015;43(3):734-44.
3. Jung SY, Jang EJ, Nam SW, Kwon HH, Im SG, Kim D, Cho SK, Kim D, Sung YK. Comparative Effectiveness of Oral Pharmacologic Interventions for Knee Osteoarthritis: A Network Meta-analysis. Modern rheumatology. 2018;:1-19.
4. Kongtharvonskul J, Anothaisintawee T, McEvoy M, Attia J, Woratanarat P, Thakkinstian A. Efficacy and safety of glucosamine, diacerein, and NSAIDs in osteoarthritis knee: a systematic review and network meta-analysis. European journal of medical research. 2015;20(1):24.
5. Lee YH, Woo JH, Choi SJ, Ji JD, Song GG. Effect of glucosamine or chondroitin sulfate on the osteoarthritis progression: a meta-analysis. Rheumatology international. 2010;30(3):357-63.
6. McAlindon TE, LaValley MP, Gulin JP, Felson DT. Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis: a systematic quality assessment and meta-analysis. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2000;283(11):1469-75.
7. Newberry SJ, FitzGerald J, SooHoo NF, Booth M, Marks J, Motala A, Apaydin E, Chen C, Raaen L, Shanman R, Shekelle PG. Treatment of Osteoarthritis of the Knee: An Update Review. AHRQ Comparative Effectiveness Reviews. 2017;
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9. Ragle RL, Sawitzke AD. Nutraceuticals in the management of osteoarthritis : a critical review. Drugs & aging. 2012;29(9):717-31.
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Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de los efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
|---|
Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de «usar glucosamina» en comparación a «no usar». La certeza de la evidencia se basó en los desenlaces de salud establecidos como críticos para los pacientes, en este caso dolor y funcionalidad.
Evidencia de investigación
|
Desenlaces |
Importancia |
Certeza en la evidencia (GRADE) |
|
Dolor |
CRÍTICO |
Muy baja1,2,3 |
|
Funcionalidad |
CRÍTICO |
Muy baja1,2,3 |
|
Efectos adversos |
IMPORTANTE |
⊕⊕◯◯1,3 Baja |
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que varios ensayos no estaba claro o era inadecuada la generación de secuencia de aleatorización y ocultamiento de ésta. Además, varios ensayos no fueron ciegos.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia ya que diferentes ensayos presentaban diferentes conclusiones (I2>80%).
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el panel de expertos de la Guía consideró que posiblemente existe incertidumbre o variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «usar glucosamina» y «no usar», principalmente por el deseo de no seguir consumiento medicamento o por su poca eficacia.
Evidencia de investigación
Se identificó un estudio (1) que contó con la participación 100 pacientes con artrosis de rodilla sintomática. Se evaluó el impacto relativo de las características específicas de la medicación en la elección de tratamiento de los pacientes (incluida la administración, los riesgos, los beneficios y el costo) y la preferencia de tratamientos de antiinflamatorios no esteroideos no selectivos (AINE), los inhibidores de la ciclooxigenasa-2, la glucosamina y/o el condroitín sulfato, derivados de opioides y capsaicina a través de diversos riesgos, beneficios y costos.
Dentro de las alternativas de tratamiento, la capsaicina fue la opción más popular, un 44% de los participantes la prefirieron por sobre las otras opciones presentadas, la glucosamina y / o sulfato de condroitina fue preferida por un 24%, mientras que los derivados opioides fue preferido por un 23%. Relativamente pocos pacientes prefirieron AINE no selectivos (2%) e inhibidores de la COX-2 (7%), suponiendo que los pacientes sean responsables del costo total de sus medicamentos.
Los autores concluyen que la importancia relativa de las características estudiadas sugiere que el riesgo de efectos adversos tuvo el mayor impacto en la toma de decisiones del paciente, por sobre la vía de administración y beneficios (1).
Referencias
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de las preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
No favorece la intervención ni la comparación: Considerando que la intervención es «usar glucosamina» y la comparación es «no usar», el panel de expertos de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables no favorece ninguna de las dos alternativas, en base a que los efectos deseables son pequeños, los indeseables triviales, que la certeza de la evidencia es muy baja y que posiblemente hay variabilidad o incertidumbre importante en lo que escogerían las personas.
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros despreciables | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos extensos: El panel de expertos de la Guía consideró que los costos de «usar glucosamina» son grandes si se compara con los costos de «no usar», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
A continuación, se muestran los costos referenciales, es preciso considerar que estos costos fueron recogidos con el único objetivo de constituir un antecedente aproximado.
El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de las prestaciones sanitarias, dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
|
ítem |
Intervención: usar glucosamina |
|
|
unitario |
tratamiento mensual* |
|
|
Glucosamina sachet 1.50 G X 30 |
$ 903 |
$ 27.078 |
|
* Posología: 1 sachet de 1,5g diario. |
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Referencias
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Informe de búsqueda de costos referenciales de las intervenciones
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
|---|
Probablemente favorece la comparación: Considerando que la intervención es «usar glucosamina» y la comparación es «no usar», el panel de expertos de la Guía opinó que probablemente la alternativa más costo-efectiva es «no usar».
No se realizó la búsqueda de evidencia que abordaran la costo-efectividad ya que las intervenciones evaluadas no es consideraron de alto costo, según el Decreto 80 «Determinar umbral nacional de costo anual al que se refiere el artículo 6° de la Ley 20.850».
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Reducida: El panel de expertos de la Guía consideró que la equidad en salud se reduciría si se recomendase «usar glucosamina», dado que identificó grupos o contextos que actualmente tienen barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente no: El panel de expertos de la Guía consideró que «usar glucosamina» probablemente NO es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente no: El panel de expertos de la Guía consideró que «usar glucosamina» probablemente NO es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.