Problema de Salud AUGE N°46
Urgencia odontológica ambulatoria
Juicio del Panel y Evidencia
En personas con dentición permanente, alérgicas a los betalactámicos (penicilina, amoxicilina o cefalosporinas) y con infección de origen dentario en que se decide utilizar tratamiento antibiótico, el Ministerio de Salud SUGIERE prescribir lincosamidas (clindamicina) por sobre prescribir macrólidos.
Comentarios del panel:
►Dosis de Clindamicina sugerida en adultos: 300 mg o 600mg vía oral cada 8 horas por 5 – 7 días.
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta En personas con dentición permanente, alérgicas a los betalactámicos (Penicilina) y diagnóstico de infección de origen dentario con indicación de profilaxis antibiótica, ¿Se debe usar un macrólido (eritromicina, azitromicina) en comparación a usar un antibiótico del grupo de lincosamidas (clindamicina)? fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
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Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «usar lincosamidas » es muy pequeña y probablemente no es relevantes para las personas.
Consideraciones Adicionales
El panel de expertos informa que en población general la microbiota oral es alta en microrganismos anaerobios y que los macrólidos tendrían menos efectos sobre ellos.
Evidencia de investigación
En personas con dentición permanente, alérgicas a los beta lactámicos (Penicilina) y diagnóstico de infección de origen dentario con indicación de uso de antibióticos, ¿Se debe “usar un macrólido (eritromicina, azitromicina)” en comparación a “usar un antibiótico del grupo de lincosaminas (clindamicina)”? |
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Paciente o población : personas con dentición permanente, alérgicas a los beta lactámicos (Penicilina) y diagnóstico de infección de origen dentario con indicación de profilaxis antibióticaIntervención : macrólido (eritromicina, azitromicina)Comparación: un antibiótico del grupo de lincosaminas (clindamicina) |
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Resultado |
Efecto relativo |
Efectos absolutos anticipados (95% CI) |
Certeza de la Evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en lenguaje sencillo |
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Lincosamina (Clindamicina) |
Macrólido (Eritromicina) |
Diferencia |
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|
Fracaso terapéutico (no disminución del edema ni el dolor) a los 2-3 días. |
RR 1.96 |
7 por 1000 |
14 por 1000 |
7 más por 1000 |
⨁◯◯◯ |
No es posible descartar beneficio o daño con el uso de un Macrólido comparado con una Lincosamina. Existe considerable incertidumbre dado que la calidad de la evidencia es muy baja. |
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Dolor – no medido |
El estudio no incluyó como desenlace el dolor |
– |
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Eventos adversos al día 10 (1 ECA ) |
No se observaron efectos adversos a los 10 días de seguimiento en ningún paciente de ningún grupo. |
⨁◯◯◯ |
No es posible descartar que haya más o menos eventos adversos con un Macrólido comparado con una Lincosamina. Existe considerable incertidumbre dado que la calidad de la evidencia es muy baja. |
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Hospitalización |
El estudio no incluyó como desenlace la hospitalización |
– |
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Diseminación de la Infección |
El estudio no incluyó como desenlace la diseminación de la infección |
– |
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Adenopatías |
El estudio no incluyó como desenlace las adenopatías |
– |
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El riesgo en el grupo de intervención (y su intervalo de confianza del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparación y en el efecto relativo de la intervención (y su intervalo de confianza del 95%).
CI: Intervalo de confianza ; RR: Razón de riesgo
Grados de evidencia según GRADE
Alta certeza: Hay una confianza alta en que el verdadero efecto está cercano del efecto estimado.
Moderada certeza: Hay una confianza moderada en el estimador del efecto: el verdadero efecto es probable que este cercano al efecto estimado, pero hay una posibilidad que sea sustancialmente diferente.
Baja certeza: La confianza en el estimador del efecto es limitada: el verdadero efecto puede ser sustancialmente diferente del efecto estimado.
Muy baja certeza: Se tiene muy baja confianza en el estimador del efecto: el verdadero efecto es probable que sea sustancialmente diferente efecto estimado.
Explicaciones
a. Presencia de sesgo de selección, realización y detección.
b. El intervalo de confianza cruza el umbral de decisión. Impresición
c. A pesar de que los participantes evaluados tenían dentición permanente e infección de origen dentario, se desconoce si presentaban alergia a beta lactámicos. En esta condición los eventos adversos podrían ser diferentes.
d. Se disminuye por imprecisión dado que no hay eventos adversos reportados.
Referencias
2. Martin MV, Longman LP, Hill JB HP. Acute dentoalveolar infections: an investigation of the duration of antibiotic therapy. Br Dent J. 1997;183:135–7.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
|---|
No lo sé: El equipo elaborador de la guía consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto a la magnitud de los efectos indeseables de » usar macrolidos » en comparación a » usar lincosamidas «.
Evidencia de investigación
En personas con dentición permanente, alérgicas a los beta lactámicos (Penicilina) y diagnóstico de infección de origen dentario con indicación de uso de antibióticos, ¿Se debe “usar un macrólido (eritromicina, azitromicina)” en comparación a “usar un antibiótico del grupo de lincosaminas (clindamicina)”? |
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Paciente o población : personas con dentición permanente, alérgicas a los beta lactámicos (Penicilina) y diagnóstico de infección de origen dentario con indicación de profilaxis antibióticaIntervención : macrólido (eritromicina, azitromicina)Comparación: un antibiótico del grupo de lincosaminas (clindamicina) |
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Resultado |
Efecto relativo |
Efectos absolutos anticipados (95% CI) |
Certeza de la Evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en lenguaje sencillo |
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Lincosamina (Clindamicina) |
Macrólido (Eritromicina) |
Diferencia |
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Fracaso terapéutico (no disminución del edema ni el dolor) a los 2-3 días. |
RR 1.96 |
7 por 1000 |
14 por 1000 |
7 más por 1000 |
⨁◯◯◯ |
No es posible descartar beneficio o daño con el uso de un Macrólido comparado con una Lincosamina. Existe considerable incertidumbre dado que la calidad de la evidencia es muy baja. |
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Dolor – no medido |
El estudio no incluyó como desenlace el dolor |
– |
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Eventos adversos al día 10 (1 ECA ) |
No se observaron efectos adversos a los 10 días de seguimiento en ningún paciente de ningún grupo. |
⨁◯◯◯ |
No es posible descartar que haya más o menos eventos adversos con un Macrólido comparado con una Lincosamina. Existe considerable incertidumbre dado que la calidad de la evidencia es muy baja. |
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Hospitalización |
El estudio no incluyó como desenlace la hospitalización |
– |
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Diseminación de la Infección |
El estudio no incluyó como desenlace la diseminación de la infección |
– |
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Adenopatías |
El estudio no incluyó como desenlace las adenopatías |
– |
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El riesgo en el grupo de intervención (y su intervalo de confianza del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparación y en el efecto relativo de la intervención (y su intervalo de confianza del 95%).
CI: Intervalo de confianza ; RR: Razón de riesgo
Grados de evidencia según GRADE
Alta certeza: Hay una confianza alta en que el verdadero efecto está cercano del efecto estimado.
Moderada certeza: Hay una confianza moderada en el estimador del efecto: el verdadero efecto es probable que este cercano al efecto estimado, pero hay una posibilidad que sea sustancialmente diferente.
Baja certeza: La confianza en el estimador del efecto es limitada: el verdadero efecto puede ser sustancialmente diferente del efecto estimado.
Muy baja certeza: Se tiene muy baja confianza en el estimador del efecto: el verdadero efecto es probable que sea sustancialmente diferente efecto estimado.
Explicaciones
a. Presencia de sesgo de selección, realización y detección.
b. El intervalo de confianza cruza el umbral de decisión. Impresición
c. A pesar de que los participantes evaluados tenían dentición permanente e infección de origen dentario, se desconoce si presentaban alergia a beta lactámicos. En esta condición los eventos adversos podrían ser diferentes.
d. Se disminuye por imprecisión dado que no hay eventos adversos reportados.
Referencias
2. Martin MV, Longman LP, Hill JB HP. Acute dentoalveolar infections: an investigation of the duration of antibiotic therapy. Br Dent J. 1997;183:135–7.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
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Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia disponible es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes
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Desenlaces |
Importancia |
Certainty of the evidence |
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Fracaso terapéutico(no disminución del edema ni dolor) a los 2-3 días |
CRÍTICO |
⨁◯◯◯ |
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Dolor – no medido |
CRÍTICO |
– |
|
Eventos adversos |
CRÍTICO |
⨁◯◯◯ |
|
Hospitalización – no reportado |
CRÍTICO |
– |
|
Diseminación de la infección – no reportado |
CRÍTICO |
– |
|
Adenopatías – no reportado |
CRÍTICO |
– |
a. Se disminuyó la certeza de la evidencia debido a la presencia de sesgo de selección, realización y detección.
b. Se disminuyó el nivel de certeza de la evidencia por imprecisión ya que el intervalo de confianza cruza el umbral de decisión
c. Se disminuyó el nivel de certeza de la evidencia debido a que a pesar de que los participantes evaluados tenían dentición permanente e infección de origen dentario, se desconoce si presentaban alergia a beta lactámicos. En esta condición los eventos adversos podrían ser diferentes.
d. se disminuyó el nivel de certeza de la evidencia por imprecisión dado que no hay eventos adversos reportados.
| Variabilidad importante | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
Probablemente no hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente no existe variabilidad en como las personas podrían valorar los efectos deseables e indeseables de “usar macrolidos”
Consideraciones Adicionales
El panel de expertos considera que las personas alérgicas a los betalactámicos preferirían usar clindamicina para prevenir complicaciones.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente favorece la comparación: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, así como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «usar clindamicina » probablemente es la mejor alternativa en la mayoría de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «usar macrólidos»
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros pequeños | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos y ahorros pequeños: La diferencia de costos entre » usar macrolidos » y “usar lincosamidas” es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar » usar macrolidos » o “usar lincosamidas” no significaría un cambio importante en el gasto del sistema de salud.
Evidencia de investigación
A continuación se muestran los costos referenciales de las prestaciones sanitarias de usar un macrólido (eritromicina, azitromicina) y usar un antibiótico del grupo de lincosaminas (clindamicina)de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar al respecto y no debe ser utilizado para otros fines.
Tabla N° 1 Precios referenciales
|
ítem |
Precio unitario con IVA |
Precio unitario con IVA |
total según indicación terapeutica |
En Canasta GES |
|
Claritromicina 500mg VO cada 12 hrs. por 7 días |
170 |
2.380 |
NO |
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|
Azitromicina 500mg VO diarios por 5 días |
115 |
575 |
NO |
|
|
Eritromicina 500mg VO cada 6 hrs. por 7 días |
162 |
4.536 |
NO |
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|
Clindamicina 300 mg VO cada 6 hrs por 7 días |
2.154 |
60.312 |
SI |
Referencias:
Precio de compra de Establecimientos de Salud Públicos a través de plataforma Mercado Público. Adjudicación 2019 (el precio incluye IVA)
El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de las prestaciones sanitarias, dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
|---|
Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de costo-efectividad y de costos
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Aumentada: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud aumentaría si se recomendase «usar macrolidos», dado que en la actualidad existe acceso a ella, pero es una intervención que habitualmente no se utiliza en poblaciones desaventajadas
Consideraciones Adicionales
El panel de expertos informa que la clindamicina está cubierta por el Régimen de Garantía en Salud (GES)
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
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Sí: El equipo elaborador de la guía consideró que «usar macrolidos» SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Consideraciones Adicionales
Probablemente sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente SI es factible usar macrolidos»