El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta » En Niños y niñas > 10 años VIH (+) en tratamiento exitoso ¿Se debe “usar triterapia” en comparación a “usar biterapia»» fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

Pequeños: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables «usar triterapia» en comparación a «usar biterapia » es pequeña, aunque podría ser importante para algunas personas

Evidencia de investigación

TRITERAPIA COMPARADO CON BITERAPIA EN NIÑOS Y NIÑAS >10 AÑOS VIH (+) CON TRATAMIENTO EXITOSO
Pacientes Niños y niñas > 10 años VIH (+) en tratamiento exitoso.
Intervención Triterapia.
Comparación Biterapia.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Los riesgos SIN biterapia están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON triterapia (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
**Seguimiento entre 48 y 110 semanas.
***Función renal medido a través de la velocidad de filtración glomerular, la cual a mayor puntaje mejor función renal. No se identificaron estudios que midan la diferencia mínima clínicamente relevante en esta población.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que ningún ensayo fue ciego. Además, en 4 ensayos [4, 6, 8, 9] no estaba clara la generación de la secuencia de aleatorización ni el ocultamiento de ésta.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que la evidencia proviene de adultos, excepto en el desenlace de efectos adversos, donde es esperable que incluso los efectos adversos sean mayores. En el desenlace progresión a diálisis y función renal se disminuyó un nivel adicional por reportarse a través de desenlaces sustitutos.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2019.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables

Pequeños: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables «usar triterapia» en comparación a «usar biterapia» es pequeña, aunque podría ser importante para algunas personas

Evidencia de investigación

TRITERAPIA COMPARADO CON BITERAPIA EN NIÑOS Y NIÑAS >10 AÑOS VIH (+) CON TRATAMIENTO EXITOSO
Pacientes Niños y niñas > 10 años VIH (+) en tratamiento exitoso.
Intervención Triterapia.
Comparación Biterapia.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Los riesgos SIN biterapia están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON triterapia (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
**Seguimiento entre 48 y 110 semanas.
***Función renal medido a través de la velocidad de filtración glomerular, la cual a mayor puntaje mejor función renal. No se identificaron estudios que midan la diferencia mínima clínicamente relevante en esta población.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que ningún ensayo fue ciego. Además, en 4 ensayos [4, 6, 8, 9] no estaba clara la generación de la secuencia de aleatorización ni el ocultamiento de ésta.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que la evidencia proviene de adultos, excepto en el desenlace de efectos adversos, donde es esperable que incluso los efectos adversos sean mayores. En el desenlace progresión a diálisis y función renal se disminuyó un nivel adicional por reportarse a través de desenlaces sustitutos.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2019.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.

Evidencia de investigación

a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que ningún ensayo fue ciego. Además, en 4 ensayos [4, 6, 8, 9] no estaba clara la generación de la secuencia de aleatorización ni el ocultamiento de ésta.
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente.
c. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que la evidencia proviene de adultos, excepto en el desenlace de efectos adversos, donde es esperable que incluso los efectos adversos sean mayores. En el desenlace progresión a diálisis y función renal se disminuyó un nivel adicional por reportarse a través de desenlaces sustitutos.

Probablemente no hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente no existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de «usar triterapia».

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios que respondan la pregunta de manera directa o indirecta en todas las estrategias de búsqueda realizadas.
Sin embargo, se identificó un estudio publicado en 2016 (1), que investigó los desafíos a la adherencia a la terapia antirretroviral combinada entre la población pediátrica. Se analizaron factores individuales, institucionales y sociales que podrían estar asociados con el papel de los cuidadores en la adherencia al tratamiento de niños y adolescentes que viven con el VIH. Con base en entrevistas semiestructuradas y cuestionarios aplicados a 69 cuidadores atendidos en servicios pediátricos de SIDA de cinco macro regiones brasileñas. Los investigadores observaron que los cuidadores adherentes tenían una mejor aceptación del diagnóstico y el tratamiento, tenían menos probabilidades de sufrir discriminación y aislamiento social secundario al estigma del SIDA, tendían a creer en la eficacia del tratamiento y a ser más optimista sobre las perspectivas de vida de niños y adolescentes que viven con el VIH.
Se identificó otro estudio publicado en 2012 (2), con abordaje cualitativo, realizado en Porto Alegre y Santa María, Brasil, con el objetivo de revelar la percepción y la experiencia de 7 niños entre 5 y 10 años de edad, durante el período de 2006 hasta 2010, con respecto al tratamiento antirretroviral. Se utilizó el análisis temático de las cuales se obtuvieron los siguientes resultados: el diario medicamentoso del niño; la atención familiar en la adhesión al tratamiento antirretroviral; la atención profesional: la percepción de los niños con infección.
Se observó que los niños enfrentan adversidades, conocen y valoran el tratamiento a pesar del movimiento paradojal de rechazo/aceptación manifestado por la lucha contra el síndrome.
El tamaño de los comprimidos, a su vez, es parte del mundo de los niños, y ellos deben lidiar con las adversidades de un tratamiento complejo, considerando la cantidad y frecuencia de la medicación, el mal sabor, el tamaño de las cápsulas, el cumplimiento de la dosificación, los efectos secundarios, lo que resulta en un cambio en su rutina de acuerdo con el esquema y el formato de los medicamentos terapéuticos.
Es destacable el silencio sobre su estado de salud que impregnó los testimonios, a menudo caracterizados por el aislamiento social del niño como una estrategia de protección de la familia y cuidadores contra los prejuicios que acompañan a esta enfermedad.
En el tratamiento, la droga asume centralidad en su rutina diaria, y el niño toma conciencia del espacio físico para el almacenamiento, con respecto a la cantidad, frecuencia y horario para la administración del medicamento.
“Mi mamá me da (medicina) […] La medicina está al lado del fregadero, que es la mesa (Cr1).”
“Hay uno que es realmente malo, el de las 11 en punto, parece ser el Kaletra o el AZT, es líquido y sabe mal […]. La de las 12 en punto es dulce y la de las 9 en punto sabe a fresa (Cr2).”
“Hay tres en la mañana, en ayunas, ¿sabes? Después, dos después del desayuno y cuatro por la noche (Cr6).”
“Los tomo por la mañana y dos veces por la tarde (Cr9).”
Los efectos adversos también están presentes en el habla de los niños que hacen correlaciones del tipo de medicamento con las formas de administración y sus efectos.
“La primera vez que tomé esa mala medicina y tomé sin nada para beber, porque no sabía, así que lo tomé con agua, los otros días que tomé. Solía vomitar, ahora ya no vomito (Cr2).”
“No, no el Kaletra, solo me quemó la boca. Quema la boca con Kaletra. Me duele la boca porque es muy fuerte (Cr1).”
Incluso con las dificultades para cumplir con el tratamiento, los niños lo consideran bueno y positivo para su salud.
“Es que no quiero quedarme en el hospital […] tenemos que tomarlos para estar bien (Cr2).”
Es posible notar que incluso los niños que no conocen su diagnóstico, denotan conocimiento sobre el tratamiento, las peculiaridades de cada uno de los medicamentos que usan; por ejemplo, el sabor y la forma en que se presentan. Por lo tanto, entre los factores que contribuyen o no a la adherencia al tratamiento, es importante enfatizar la cantidad de medicamentos, la cantidad de píldoras, la cantidad de dosis por día, la duración del esquema propuesto, la interferencia en las actividades y el estilo de vida del paciente.
Entre los factores considerados contribuyentes a la no adherencia al tratamiento, aún podemos resaltar la privacidad o el miedo a la divulgación del tratamiento, el olvido de tomar medicamentos, la frecuencia de asistencia al servicio de salud, el tamaño de las tabletas o cápsulas por la dificultad para tragarlas, el mal sabor de los antirretrovirales líquidos y los efectos adversos.
Es importante destacar la necesidad de tres niveles de compromiso con el éxito de la adhesión: los relacionados con el servicio (pruebas de laboratorio, especialidades, horarios agendados, vinculación y acogida), la calidad de la atención brindada por los profesionales de la salud (escuchar, interactuar, educar, ajustar su idioma, entre otros); y finalmente, la participación del niño y la familia en la aceptación del tratamiento utilizando estrategias para cuidarse a sí mismos y al otro. Desde la perspectiva de la vida futura y con calidad para estos niños, se considera que mantener la conducta de adherencia al tratamiento, es esencial para obtener buenos resultados terapéuticos.

Referencias
1. Maria Letícia Santos Cruz, Claudete A. Araújo Cardoso, Mariana Q. Darmont, “Children and Adolescents with Perinatal HIV-1 Infection: Factors Associated with Adherence to Treatment in the Brazilian Context”, Int. J. Environ. Res. Public Health 2016, 13, 615.
2. Maria da Graça Corso da Motta, Eva Neri Rubim Pedro, Eliane Tatsch Neves, “Child with hiv/aids

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes

No favorece la intervención ni la comparación: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, así como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que ninguna de las alternativas es superior a la otra, pudiendo ofrecerse ambas.

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre » usar triterapia» y » usar biterapia» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »usar triterapia» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Evidencia de investigación

Tabla N° 1 Precios referenciales

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda de costo-efectividad

Probablemente aumentada: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud probablemente aumentaría si se recomendase »usar triterapia» , dado que en la actualidad existe acceso a ella, pero es una intervención que en ocasiones no se utiliza en poblaciones desventajadas.

Probablemente sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »usar triterapia» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

Sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que SI es factible implementar »usar triterapia» .