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Guía de Práctica Clínica

Cuidados Paliativos Oncológicos

5- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

5. En niños y adultos con cáncer avanzado en la fase final de vida, el Ministerio de Salud SUGIERE hidratación oral según tolerancia o hidratación subcutánea de acuerdo a los valores y preferencias de los pacientes y sus cuidadores.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Moderado: El panel de expertos consideró que los efectos deseables son moderados, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Impacto

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Síntomas

3 ensayos

[5-7]

Un estudio encontró mejoría de la sedación, mioclonías, fatiga y alucinaciones [7]. Un estudio detectó beneficio subjetivo por el médico, pero no por el paciente [6]. Un estudio reportó mejoría significativa en náuseas y delirium nocturno [5]. No se observó efecto en múltiples otros desenlaces medidos.

⊕◯◯◯1,2,3

Muy baja

No está claro si la hidratación parenteral disminuye los síntomas porque la certeza de la evidencia es muy baja.

Margen de error= Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
1-Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, debido al bajo número de pacientes.
2-Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que algunos estudios tienen limitaciones importantes.
3-Se disminuyó la certeza de la evidencia por inconsistencia, ya que los diferentes estudios obtuvieron resultados diferentes para los distintos desenlaces.

Referencia

1. Good P, Richard R, Syrmis W, Jenkins‐Marsh S, Stephens J. Medically assisted hydration for adult palliative care patients. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014;4(4):CD006273.
2. Raijmakers NJ, van Zuylen L, Costantini M, Caraceni A, Clark J, Lundquist G, Voltz R, Ellershaw JE, van der Heide A, OPCARE9. Artificial nutrition and hydration in the last week of life in cancer patients. A systematic literature review of practices and effects. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO. 2011;22(7):1478-86.
3. Del Río MI, Shand B, Bonati P, Palma A, Maldonado A, Taboada P, Nervi F. Hydration and nutrition at the end of life: a systematic review of emotional impact, perceptions, and decision-making among patients, family, and health care staff. Psycho-oncology. 2012;21(9):913-21.
4. Forbat L, Kunicki N, Chapman M, Lovell C. How and why are subcutaneous fluids administered in an advanced illness population: a systematic review. Journal of clinical nursing. 2016;26(9-10):1204-1216.
5. Bruera E, Hui D, Dalal S, Torres-Vigil I, Trumble J, Roosth J, Krauter S, Strickland C, Unger K, Palmer JL, Allo J, Frisbee-Hume S, Tarleton K. Parenteral hydration in patients with advanced cancer: a multicenter, double-blind, placebo-controlled randomized trial. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2013;31(1):111-8.
6. Cerchietti L, Navigante A, Sauri A, Palazzo F. Hypodermoclysis for control of dehydration in terminal-stage cancer. International journal of palliative nursing. 2000;6(8):370-4.
7. Bruera E, Sala R, Rico MA, Moyano J, Centeno C, Willey J, Palmer JL. Effects of parenteral hydration in terminally ill cancer patients: a preliminary study. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2005;23(10):2366-71.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Pequeño: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables son pequeños, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Impacto

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Síntomas

3 ensayos

[5-7]

Un estudio encontró mejoría de la sedación, mioclonías, fatiga y alucinaciones [7]. Un estudio detectó beneficio subjetivo por el médico, pero no por el paciente [6]. Un estudio reportó mejoría significativa en náuseas y delirium nocturno [5]. No se observó efecto en múltiples otros desenlaces medidos.

⊕◯◯◯1,2,3

Muy baja

No está claro si la hidratación parenteral disminuye los síntomas porque la certeza de la evidencia es muy baja.

Margen de error= Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
1-Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, debido al bajo número de pacientes.
2-Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que algunos estudios tienen limitaciones importantes.
3-Se disminuyó la certeza de la evidencia por inconsistencia, ya que los diferentes estudios obtuvieron resultados diferentes para los distintos desenlaces.

Referencia

1. Good P, Richard R, Syrmis W, Jenkins‐Marsh S, Stephens J. Medically assisted hydration for adult palliative care patients. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014;4(4):CD006273.
2. Raijmakers NJ, van Zuylen L, Costantini M, Caraceni A, Clark J, Lundquist G, Voltz R, Ellershaw JE, van der Heide A, OPCARE9. Artificial nutrition and hydration in the last week of life in cancer patients. A systematic literature review of practices and effects. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO. 2011;22(7):1478-86.
3. Del Río MI, Shand B, Bonati P, Palma A, Maldonado A, Taboada P, Nervi F. Hydration and nutrition at the end of life: a systematic review of emotional impact, perceptions, and decision-making among patients, family, and health care staff. Psycho-oncology. 2012;21(9):913-21.
4. Forbat L, Kunicki N, Chapman M, Lovell C. How and why are subcutaneous fluids administered in an advanced illness population: a systematic review. Journal of clinical nursing. 2016;26(9-10):1204-1216.
5. Bruera E, Hui D, Dalal S, Torres-Vigil I, Trumble J, Roosth J, Krauter S, Strickland C, Unger K, Palmer JL, Allo J, Frisbee-Hume S, Tarleton K. Parenteral hydration in patients with advanced cancer: a multicenter, double-blind, placebo-controlled randomized trial. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2013;31(1):111-8.
6. Cerchietti L, Navigante A, Sauri A, Palazzo F. Hypodermoclysis for control of dehydration in terminal-stage cancer. International journal of palliative nursing. 2000;6(8):370-4.
7. Bruera E, Sala R, Rico MA, Moyano J, Centeno C, Willey J, Palmer JL. Effects of parenteral hydration in terminally ill cancer patients: a preliminary study. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2005;23(10):2366-71.

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 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluído

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de la “Hidratación parenteral”.

Evidencia de investigación

Desenlaces Importancia Certainty of the evidence
(GRADE)
Síntomas CRÍTICO ⨁◯◯◯
BAJAa,b,c

a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que algunos estudios tienen limitaciones importantes.
b. Se disminuyó la certeza de la evidencia por inconsistencia, ya que los diferentes estudios obtuvieron resultados diferentes para los distintos desenlaces.
c. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, debido al bajo número de pacientes.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Incertidumbre o variabilidad importantes: El panel de expertos consideró que existe incertidumbre o variabilidad respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Se encontró una revisión sistemática sobre el impacto emocional, las percepciones y la toma de decisiones entre los pacientes, la familia y el personal de atención médica, y concluyen que la falta de información y las percepciones erróneas de la nutrición e hidratación asistida pueden influir en tomar la decisión de comenzar o suspender este soporte. Los hallazgos refieren que existe gran ansiedad de la familia respecto de la reducción de la ingestión, y que perciben que sus seres queridos pueden estar recibiendo atención deficiente. Resaltan la importancia del equipo médico en la educación y acompañamiento para la mejor toma de decisión respecto de la nutrición y alimentación asistida [1].

Otro estudio realizado en EEUU, ECA doble ciego, a través de entrevistas fenomenológicas en 2 momentos, para describir el significado de la hidratación para pacientes y cuidadores con cáncer en etapa terminal. Los resultados muestran que tanto pacientes como cuidadores vieron la hidratación como esperanza y comodidad, al reducir el dolor, mejorar la efectividad de los analgésicos, nutrir el cuerpo, la mente y el espíritu [2].


Referencia

1. Río MI, Shand B, Bonati P, Palma A, Maldonado A, Taboada P, et al. Hydration and nutrition at the end of life: a systematic review of emotional impact, perceptions, and decision-making among patients, family, and health care staff. Psychooncology. 2012 Sep;21(9):913–21.
2. Cohen MZ, Torres-Vigil I, Burbach BE, de la Rosa A, Bruera E. The Meaning of Parenteral Hydration to Family Caregivers and Patients With Advanced Cancer Receiving Hospice Care. J Pain Symptom Manage. 2012 May;43(5):855–65.

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 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es “Hidratación parenteral” y la comparación es “Hidratación por vía oral a tolerancia”, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece la “Hidratación parenteral”.

Consideraciones Adicionales

La hidratación parenteral se refiere principalmente a la vía sub-cutánea.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros despreciables: El panel de expertos consideró que para implementar la intervención se requieren recursos no significativos, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

– regulador de flujo
– bajada de suero
– suero glucosalino o fisiologico
– branula (teflon 22 y 24)

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluído

Ningún estudio incluído: No se encontraron estudios que respondieran la preguntan de interés.

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente ningún impacto: El panel de expertos consideró que la intervención “Hidratación parenteral” probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud si se recomendase.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El panel de expertos consideró que la intervención “Hidratación parenteral” probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que la intervención “Hidratación parenteral” SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.