Guía de Práctica Clínica
Cuidados Paliativos Oncológicos
5- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia
5. En niños y adultos con cáncer avanzado en la fase final de vida, el Ministerio de Salud SUGIERE hidratación oral según tolerancia o hidratación subcutánea de acuerdo a los valores y preferencias de los pacientes y sus cuidadores.
El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
|---|
Moderado: El panel de expertos consideró que los efectos deseables son moderados, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
|
Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) |
Impacto |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
|
|
Síntomas |
— 3 ensayos [5-7] |
Un estudio encontró mejoría de la sedación, mioclonías, fatiga y alucinaciones [7]. Un estudio detectó beneficio subjetivo por el médico, pero no por el paciente [6]. Un estudio reportó mejoría significativa en náuseas y delirium nocturno [5]. No se observó efecto en múltiples otros desenlaces medidos. |
⊕◯◯◯1,2,3 Muy baja |
No está claro si la hidratación parenteral disminuye los síntomas porque la certeza de la evidencia es muy baja. |
|
Margen de error= Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
1-Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, debido al bajo número de pacientes.
2-Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que algunos estudios tienen limitaciones importantes.
3-Se disminuyó la certeza de la evidencia por inconsistencia, ya que los diferentes estudios obtuvieron resultados diferentes para los distintos desenlaces.
Referencia
2. Raijmakers NJ, van Zuylen L, Costantini M, Caraceni A, Clark J, Lundquist G, Voltz R, Ellershaw JE, van der Heide A, OPCARE9. Artificial nutrition and hydration in the last week of life in cancer patients. A systematic literature review of practices and effects. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO. 2011;22(7):1478-86.
3. Del Río MI, Shand B, Bonati P, Palma A, Maldonado A, Taboada P, Nervi F. Hydration and nutrition at the end of life: a systematic review of emotional impact, perceptions, and decision-making among patients, family, and health care staff. Psycho-oncology. 2012;21(9):913-21.
4. Forbat L, Kunicki N, Chapman M, Lovell C. How and why are subcutaneous fluids administered in an advanced illness population: a systematic review. Journal of clinical nursing. 2016;26(9-10):1204-1216.
5. Bruera E, Hui D, Dalal S, Torres-Vigil I, Trumble J, Roosth J, Krauter S, Strickland C, Unger K, Palmer JL, Allo J, Frisbee-Hume S, Tarleton K. Parenteral hydration in patients with advanced cancer: a multicenter, double-blind, placebo-controlled randomized trial. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2013;31(1):111-8.
6. Cerchietti L, Navigante A, Sauri A, Palazzo F. Hypodermoclysis for control of dehydration in terminal-stage cancer. International journal of palliative nursing. 2000;6(8):370-4.
7. Bruera E, Sala R, Rico MA, Moyano J, Centeno C, Willey J, Palmer JL. Effects of parenteral hydration in terminally ill cancer patients: a preliminary study. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2005;23(10):2366-71.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
|---|
Pequeño: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables son pequeños, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
|
Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) |
Impacto |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
|
|
Síntomas |
— 3 ensayos [5-7] |
Un estudio encontró mejoría de la sedación, mioclonías, fatiga y alucinaciones [7]. Un estudio detectó beneficio subjetivo por el médico, pero no por el paciente [6]. Un estudio reportó mejoría significativa en náuseas y delirium nocturno [5]. No se observó efecto en múltiples otros desenlaces medidos. |
⊕◯◯◯1,2,3 Muy baja |
No está claro si la hidratación parenteral disminuye los síntomas porque la certeza de la evidencia es muy baja. |
|
Margen de error= Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
1-Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, debido al bajo número de pacientes.
2-Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que algunos estudios tienen limitaciones importantes.
3-Se disminuyó la certeza de la evidencia por inconsistencia, ya que los diferentes estudios obtuvieron resultados diferentes para los distintos desenlaces.
Referencia
2. Raijmakers NJ, van Zuylen L, Costantini M, Caraceni A, Clark J, Lundquist G, Voltz R, Ellershaw JE, van der Heide A, OPCARE9. Artificial nutrition and hydration in the last week of life in cancer patients. A systematic literature review of practices and effects. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO. 2011;22(7):1478-86.
3. Del Río MI, Shand B, Bonati P, Palma A, Maldonado A, Taboada P, Nervi F. Hydration and nutrition at the end of life: a systematic review of emotional impact, perceptions, and decision-making among patients, family, and health care staff. Psycho-oncology. 2012;21(9):913-21.
4. Forbat L, Kunicki N, Chapman M, Lovell C. How and why are subcutaneous fluids administered in an advanced illness population: a systematic review. Journal of clinical nursing. 2016;26(9-10):1204-1216.
5. Bruera E, Hui D, Dalal S, Torres-Vigil I, Trumble J, Roosth J, Krauter S, Strickland C, Unger K, Palmer JL, Allo J, Frisbee-Hume S, Tarleton K. Parenteral hydration in patients with advanced cancer: a multicenter, double-blind, placebo-controlled randomized trial. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2013;31(1):111-8.
6. Cerchietti L, Navigante A, Sauri A, Palazzo F. Hypodermoclysis for control of dehydration in terminal-stage cancer. International journal of palliative nursing. 2000;6(8):370-4.
7. Bruera E, Sala R, Rico MA, Moyano J, Centeno C, Willey J, Palmer JL. Effects of parenteral hydration in terminally ill cancer patients: a preliminary study. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2005;23(10):2366-71.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluído |
|---|
Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de la “Hidratación parenteral”.
Evidencia de investigación
| Desenlaces | Importancia | Certainty of the evidence (GRADE) |
|---|---|---|
| Síntomas | CRÍTICO | ⨁◯◯◯ BAJAa,b,c |
a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que algunos estudios tienen limitaciones importantes.
b. Se disminuyó la certeza de la evidencia por inconsistencia, ya que los diferentes estudios obtuvieron resultados diferentes para los distintos desenlaces.
c. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, debido al bajo número de pacientes.
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
Incertidumbre o variabilidad importantes: El panel de expertos consideró que existe incertidumbre o variabilidad respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
Se encontró una revisión sistemática sobre el impacto emocional, las percepciones y la toma de decisiones entre los pacientes, la familia y el personal de atención médica, y concluyen que la falta de información y las percepciones erróneas de la nutrición e hidratación asistida pueden influir en tomar la decisión de comenzar o suspender este soporte. Los hallazgos refieren que existe gran ansiedad de la familia respecto de la reducción de la ingestión, y que perciben que sus seres queridos pueden estar recibiendo atención deficiente. Resaltan la importancia del equipo médico en la educación y acompañamiento para la mejor toma de decisión respecto de la nutrición y alimentación asistida [1].
Otro estudio realizado en EEUU, ECA doble ciego, a través de entrevistas fenomenológicas en 2 momentos, para describir el significado de la hidratación para pacientes y cuidadores con cáncer en etapa terminal. Los resultados muestran que tanto pacientes como cuidadores vieron la hidratación como esperanza y comodidad, al reducir el dolor, mejorar la efectividad de los analgésicos, nutrir el cuerpo, la mente y el espíritu [2].
Referencia
2. Cohen MZ, Torres-Vigil I, Burbach BE, de la Rosa A, Bruera E. The Meaning of Parenteral Hydration to Family Caregivers and Patients With Advanced Cancer Receiving Hospice Care. J Pain Symptom Manage. 2012 May;43(5):855–65.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es “Hidratación parenteral” y la comparación es “Hidratación por vía oral a tolerancia”, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece la “Hidratación parenteral”.
Consideraciones Adicionales
La hidratación parenteral se refiere principalmente a la vía sub-cutánea.
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros despreciables | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos y ahorros despreciables: El panel de expertos consideró que para implementar la intervención se requieren recursos no significativos, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
– regulador de flujo
– bajada de suero
– suero glucosalino o fisiologico
– branula (teflon 22 y 24)
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Informe de búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluído |
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Ningún estudio incluído: No se encontraron estudios que respondieran la preguntan de interés.
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente ningún impacto: El panel de expertos consideró que la intervención “Hidratación parenteral” probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud si se recomendase.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
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Probablemente sí: El panel de expertos consideró que la intervención “Hidratación parenteral” probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
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Sí: El panel de expertos consideró que la intervención “Hidratación parenteral” SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.