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Guía de Práctica Clínica

Asma Bronquial moderada y grave en menores de 15 años

2- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

2. En personas con asma moderada menores de 15 años que inicien tratamiento el Ministerio de Salud RECOMIENDA USAR corticoides inhalados por sobre antileucotrienos como primera línea de tratamiento de mantención.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Grande: El panel de expertos consideró que los efectos deseables de los Corticoides inhalados son grandes, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Pacientes

Asma en menores de 15 años

Intervención

Corticoides inhalados

Comparación

Antileucotrienos

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON

antileucotrienos

CON

Corticoides inhalados

Diferencia

(IC 95%)

Exacerbación importante para los pacientes

(Evaluado con exacerbación que requiere corticoides sistémicos)

RR 0,73

(0,59 a 0,92)

(8 estudios/2103 pacientes) [7, 10, 13, 14, 21, 24, 27, 28]

212 por 1000

155 por 1000

Diferencia: 57 pacientes menos por 1.000

(17 a 87 menos)

⊕⊕⊕◯1

Moderada

Corticoides inhalados comparado con antileucotrienos probablemente disminuye la cantidad de exacerbaciones importantes para pacientes.

Exacerbación que requiere hospitalización

RR 0,33

(0,01 a 8,03)

(4 estudios/2103 pacientes) [14, 18, 21, 24]

3 por 1000

1 por 1000

Diferencia: 2 pacientes menos por 1.000

(3 menos a 24 más)

⊕⊕⊕◯2

Moderada

Corticoides inhalados comparado con antileucotrienos probablemente presenta poca o nula diferencia en cantidad de exacerbaciones que requieren corticoides sistémicos

Efectos adversos

RR 1,02

(0,87 a 1,19)

(5 estudios/2000 pacientes) [7, 10, 14, 18, 28]

210 por 1000

214 por 1000

Diferencia: 4 pacientes más por 1.000

(27 menos a 40 más)

⊕⊕◯◯1,3

Baja

Corticoides inhalados comparado con antileucotrienos podría presentar poca o nula diferencia en efectos adversos.

IC: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos CON Corticoides inhalados están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON antileucotrienos (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo de los estudios. No está claro si la secuencia de aleatorización fue bien realizada en Szefler 2007, no se sabe si hubo ocultamiento de secuencia de aleatorización y no fue ciego. Stelmach 2002a y b tampoco queda claro sobre ocultamiento secuencia de aleatorización. A su vez, Maspero 2001 no fue ciego ni tampoco queda claro sobre la secuencia de aleatorización y ocultamiento de ésta. Szefler 2013 no fue ciego.
2 Si bien el intervalo de confianza alrededor del efecto relativo es amplio, el intervalo de confianza alrededor del efecto absoluto es bastante estrecho. Sin embargo, de todas maneras, se disminuyó la certeza de la evidencia por imprecisión dado el bajo número de pacientes estudiados (muy probablemente por debajo del tamaño óptimo de la información)
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión por amplio intervalo de confianza.

Referencia

1. Chauhan, BF, Ducharme, FM. Anti‐leukotriene agents compared to inhaled corticosteroids in the management of recurrent and/or chronic asthma in adults and children. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012;5(5):CD002314.
2. Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. The role of inhaled corticosteroids and montelukast in children with mild-moderate asthma: results of a systematic review with meta-analysis. Archives of disease in childhood. 2010;95(5):365-70.
3. Kaiser SV, Huynh T, Bacharier LB, Rosenthal JL, Bakel LA, Parkin PC, Cabana MD. Preventing Exacerbations in Preschoolers With Recurrent Wheeze: A Meta-analysis. Pediatrics. 2016;137(6).
4. Massingham K, Fox S, Smaldone A. Asthma Therapy in Pediatric Patients: A Systematic Review of Treatment With Montelukast Versus Inhaled Corticosteroids. Journal of pediatric health care : official publication of National Association of Pediatric Nurse Associates & Practitioners. 2013;28(1):51-62
5. Miceli Sopo S, Onesimo R, Radzik D, Scala G, Cardinale F. Montelukast versus inhaled corticosteroids as monotherapy for prevention of asthma: which one is best?. Allergologia et immunopathologia. 2009;37(1):26-30.
6. Zhao Y, Han S, Shang J, Zhao X, Pu R, Shi L. Effectiveness of drug treatment strategies to prevent asthma exacerbations and increase symptom-free days in asthmatic children: a network meta-analysis. The Journal of asthma : official journal of the Association for the Care of Asthma. 2015;52(8):1-12.
7. Becker AB, Kuznetsova O, Vermeulen J, Soto-Quiros ME, Young B, Reiss TF, Dass SB, Knorr BA, Pediatric Montelukast Linear Growth Study Group. Linear growth in prepubertal asthmatic children treated with montelukast, beclomethasone, or placebo: a 56-week randomized double-blind study. Annals of allergy, asthma & immunology : official publication of the American College of Allergy, Asthma, & Immunology. 2006;96(6):800-7.
8. Caffey LF, Raissy, HH, Marshik P, Kelly HW. A Crossover Comparison of Fluticasone Propionate and Montelukast on Inflammatory Indices in Children with Asthma. Pediatric Asthma, Allergy & Immunology. 2005;18(3):123-130.
9. FPD40013.. A randomized, double-blind, double dummy, parallel group comparison of fluticasone propionate inhalation powder (50 mcg BID) via discus with oral montelukast (5 mg QD) chewable tablets in children 6-12 years of age with persistent asthma. GlaxoSmithKline Clinical Trial Register. 2005
10. Garcia Garcia ML, Wahn U, Gilles L, Swern A, Tozzi CA, Polos P. Montelukast, compared with fluticasone, for control of asthma among 6- to 14-year-old patients with mild asthma: the MOSAIC study. Pediatrics. 2005;116(2):360-9.
11. Karaman O, Sünneli L, Uzuner N, Islekel H, Turgut CS, Köse S, Tezcan D, Coker C, Erbayraktar Z. Evaluation of montelukast in 8 to 14 year old children with mild persistent asthma and compared with inhaled corticosteroids. Allergologia et immunopathologia. 2004;32(1):21-7.
12. Kooi EM, Schokker S, Marike Boezen H, de Vries TW, Vaessen-Verberne AA, van der Molen T, Duiverman EJ. Fluticasone or montelukast for preschool children with asthma-like symptoms: Randomized controlled trial. Pulmonary pharmacology & therapeutics. 2008;21(5):798-804..
13. Kumar V, Ramesh P, Lodha R, Pandey RM, Kabra SK. Montelukast vs. inhaled low-dose budesonide as monotherapy in the treatment of mild persistent asthma: a randomized double blind controlled trial. Journal of tropical pediatrics. 2007;53(5):325-30.
14. Maspero J, Guerra F, Cuevas F, Gutierrez JP, Soto-Ramos M, Anderton S, Mechali D, Chan R, Pedersen S. Efficacy and tolerability of salmeterol/fluticasone propionate versus montelukast in childhood asthma: A prospective, randomized, double-blind, double-dummy, parallel-group study. Clinical therapeutics. 2008;30(8):1492-504.
15. Maspero JF, Dueñas-Meza E, Volovitz B, Pinacho Daza C, Kosa L, Vrijens F, Leff JA. Oral montelukast versus inhaled beclomethasone in 6- to 11-year-old children with asthma: results of an open-label extension study evaluating long-term safety, satisfaction, and adherence with therapy. Current medical research and opinion. 2001;17(2):96-104.
16. Merck Sharp & Dohme Corp.. Montelukast in Mild Asthmatic Children With Allergic Rhinitis (0476-367). clinicaltrials.gov. 2005
17. Ng DKK, Chan CH, Wu S, Chow PY, Wong LSW, Fu YM, Kwok KL. Oral Montelukast Versus Inhaled Budesonide in Children with Mild Persistent Asthma: A Pilot Study. The Hong Kong Journal of Paediatrics. 2007;12(1):3-10.
18. Ostrom NK, Decotiis BA, Lincourt WR, Edwards LD, Hanson KM, Carranza Rosenzweig JR, Crim C. Comparative efficacy and safety of low-dose fluticasone propionate and montelukast in children with persistent asthma. The Journal of pediatrics. 2005;147(2):213-20.
19. Peroni, D., Bodini, A., Miraglia Del Giudice, M., Loiacono, A., Baraldi, E., Boner, A. L., Piacentini, G.. Effect of budesonide and montelukast in asthmatic children exposed to relevant allergens. Allergy. 2005;60(2):206-210.
20. Sorkness CA, Lemanske RF, Mauger DT, Boehmer SJ, Chinchilli VM, Martinez FD, Strunk RC, Szefler SJ, Zeiger RS, Bacharier LB, Bloomberg GR, Covar RA, Guilbert TW, Heldt G, Larsen G, Mellon MH, Morgan WJ, Moss MH, Spahn JD, Taussig LM. Long-term comparison of 3 controller regimens for mild-moderate persistent childhood asthma: the Pediatric Asthma Controller Trial. The Journal of allergy and clinical immunology. 2007;119(1):64-72.
21. Stelmach I, Jerzynska J, Kuna P. A randomized, double-blind trial of the effect of glucocorticoid, antileukotriene and beta-agonist treatment on IL-10 serum levels in children with asthma. Clinical and experimental allergy : journal of the British Society for Allergy and Clinical Immunology. 2002;32(2):264-9.
22. Stelmach I, Grzelewski T, Bobrowska-Korzeniowska M, Stelmach P, Kuna P. A randomized, double-blind trial of the effect of anti-asthma treatment on lung function in children with asthma. Pulmonary pharmacology & therapeutics. 2007;20(6):691-700.
23. Stelmach I, Bobrowska-Korzeniowska M, Majak P, Stelmach W, Kuna P. The effect of montelukast and different doses of budesonide on IgE serum levels and clinical parameters in children with newly diagnosed asthma. Pulmonary pharmacology & therapeutics. 2005;18(5):374-80.
24. Stelmach I, Grzelewski T, Stelmach W, Majak P, Jerzyńska J, Górski P, Kuna P. [Effect of triamcinolone acetonide, montelukast, nedocromil sodium and formoterol on eosinophil blood counts, ECP serum levels and clinical progression of asthma in children]. Polski merkuriusz lekarski : organ Polskiego Towarzystwa Lekarskiego. 2002;12(69):208-13.
25. Stelmach, Iwona, Majak, Pawel, Jerzynska, Joanna, Stelmach, Wlodzimierz, Kuna, Piotr. Comparative effect of triamcinolone, nedocromil and montelukast on asthma control in children: A randomized pragmatic study. Pediatric Allergy and Immunology. 2004;15(4):359-364.
26. Stelmach I, Grzelewski T, Majak P, Jerzynska J, Stelmach W, Kuna P. Effect of different antiasthmatic treatments on exercise-induced bronchoconstriction in children with asthma. The Journal of allergy and clinical immunology. 2008;121(2):383-9.
27. Szefler SJ, Baker JW, Uryniak T, Goldman M, Silkoff PE. Comparative study of budesonide inhalation suspension and montelukast in young children with mild persistent asthma. The Journal of allergy and clinical immunology. 2007;120(5):1043-50.
28. Szefler SJ, Carlsson LG, Uryniak T, Baker JW. Budesonide inhalation suspension versus montelukast in children aged 2 to 4 years with mild persistent asthma. The journal of allergy and clinical immunology. In practice. 2013;1(1):58-64.
29. Szefler SJ, Phillips BR, Martinez FD, Chinchilli VM, Lemanske RF, Strunk RC, Zeiger RS, Larsen G, Spahn JD, Bacharier LB, Bloomberg GR, Guilbert TW, Heldt G, Morgan WJ, Moss MH, Sorkness CA, Taussig LM. Characterization of within-subject responses to fluticasone and montelukast in childhood asthma. The Journal of allergy and clinical immunology. 2005;115(2):233-42.
30. Williams B, Noonan G, Reiss TF, Knorr B, Guerra J, White R, Matz J. Long-term asthma control with oral montelukast and inhaled beclomethasone for adults and children 6 years and older. Clinical and experimental allergy : journal of the British Society for Allergy and Clinical Immunology. 2001;31(6):845-54.
31. Zeiger RS, Szefler SJ, Phillips BR, Schatz M, Martinez FD, Chinchilli VM, Lemanske RF, Strunk RC, Larsen G, Spahn JD, Bacharier LB, Bloomberg GR, Guilbert TW, Heldt G, Morgan WJ, Moss MH, Sorkness CA, Taussig LM. Response profiles to fluticasone and montelukast in mild-to-moderate persistent childhood asthma. The Journal of allergy and clinical immunology. 2006;117(1):45-52.
32. Zeiger RS, Bird SR, Kaplan MS, Schatz M, Pearlman DS, Orav EJ, Hustad CM, Edelman JM. Short-term and long-term asthma control in patients with mild persistent asthma receiving montelukast or fluticasone: a randomized controlled trial. The American journal of medicine. 2005;118(6):649-57.
33. Zielen S, Christmann M, Kloska M, Dogan-Yildiz G, Lieb A, Rosewich M, Schubert R, Rose MA, Schulze J. Predicting short term response to anti-inflammatory therapy in young children with asthma. Current medical research and opinion. 2010;26(2):483-92.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Pequeño: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables de los Corticoides inhalados son pequeños, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Pacientes

Asma en menores de 15 años

Intervención

Corticoides inhalados

Comparación

Antileucotrienos

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON

antileucotrienos

CON

Corticoides inhalados

Diferencia

(IC 95%)

Exacerbación importante para los pacientes

(Evaluado con exacerbación que requiere corticoides sistémicos)

RR 0,73

(0,59 a 0,92)

(8 estudios/2103 pacientes) [7, 10, 13, 14, 21, 24, 27, 28]

212 por 1000

155 por 1000

Diferencia: 57 pacientes menos por 1.000

(17 a 87 menos)

⊕⊕⊕◯1

Moderada

Corticoides inhalados comparado con antileucotrienos probablemente disminuye la cantidad de exacerbaciones importantes para pacientes.

Exacerbación que requiere hospitalización

RR 0,33

(0,01 a 8,03)

(4 estudios/2103 pacientes) [14, 18, 21, 24]

3 por 1000

1 por 1000

Diferencia: 2 pacientes menos por 1.000

(3 menos a 24 más)

⊕⊕⊕◯2

Moderada

Corticoides inhalados comparado con antileucotrienos probablemente presenta poca o nula diferencia en cantidad de exacerbaciones que requieren corticoides sistémicos

Efectos adversos

RR 1,02

(0,87 a 1,19)

(5 estudios/2000 pacientes) [7, 10, 14, 18, 28]

210 por 1000

214 por 1000

Diferencia: 4 pacientes más por 1.000

(27 menos a 40 más)

⊕⊕◯◯1,3

Baja

Corticoides inhalados comparado con antileucotrienos podría presentar poca o nula diferencia en efectos adversos.

IC: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos CON Corticoides inhalados están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON antileucotrienos (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo de los estudios. No está claro si la secuencia de aleatorización fue bien realizada en Szefler 2007, no se sabe si hubo ocultamiento de secuencia de aleatorización y no fue ciego. Stelmach 2002a y b tampoco queda claro sobre ocultamiento secuencia de aleatorización. A su vez, Maspero 2001 no fue ciego ni tampoco queda claro sobre la secuencia de aleatorización y ocultamiento de ésta. Szefler 2013 no fue ciego.
2 Si bien el intervalo de confianza alrededor del efecto relativo es amplio, el intervalo de confianza alrededor del efecto absoluto es bastante estrecho. Sin embargo, de todas maneras, se disminuyó la certeza de la evidencia por imprecisión dado el bajo número de pacientes estudiados (muy probablemente por debajo del tamaño óptimo de la información)
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión por amplio intervalo de confianza.

Referencia

1. Chauhan, BF, Ducharme, FM. Anti‐leukotriene agents compared to inhaled corticosteroids in the management of recurrent and/or chronic asthma in adults and children. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012;5(5):CD002314.
2. Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. The role of inhaled corticosteroids and montelukast in children with mild-moderate asthma: results of a systematic review with meta-analysis. Archives of disease in childhood. 2010;95(5):365-70.
3. Kaiser SV, Huynh T, Bacharier LB, Rosenthal JL, Bakel LA, Parkin PC, Cabana MD. Preventing Exacerbations in Preschoolers With Recurrent Wheeze: A Meta-analysis. Pediatrics. 2016;137(6).
4. Massingham K, Fox S, Smaldone A. Asthma Therapy in Pediatric Patients: A Systematic Review of Treatment With Montelukast Versus Inhaled Corticosteroids. Journal of pediatric health care : official publication of National Association of Pediatric Nurse Associates & Practitioners. 2013;28(1):51-62
5. Miceli Sopo S, Onesimo R, Radzik D, Scala G, Cardinale F. Montelukast versus inhaled corticosteroids as monotherapy for prevention of asthma: which one is best?. Allergologia et immunopathologia. 2009;37(1):26-30.
6. Zhao Y, Han S, Shang J, Zhao X, Pu R, Shi L. Effectiveness of drug treatment strategies to prevent asthma exacerbations and increase symptom-free days in asthmatic children: a network meta-analysis. The Journal of asthma : official journal of the Association for the Care of Asthma. 2015;52(8):1-12.
7. Becker AB, Kuznetsova O, Vermeulen J, Soto-Quiros ME, Young B, Reiss TF, Dass SB, Knorr BA, Pediatric Montelukast Linear Growth Study Group. Linear growth in prepubertal asthmatic children treated with montelukast, beclomethasone, or placebo: a 56-week randomized double-blind study. Annals of allergy, asthma & immunology : official publication of the American College of Allergy, Asthma, & Immunology. 2006;96(6):800-7.
8. Caffey LF, Raissy, HH, Marshik P, Kelly HW. A Crossover Comparison of Fluticasone Propionate and Montelukast on Inflammatory Indices in Children with Asthma. Pediatric Asthma, Allergy & Immunology. 2005;18(3):123-130.
9. FPD40013.. A randomized, double-blind, double dummy, parallel group comparison of fluticasone propionate inhalation powder (50 mcg BID) via discus with oral montelukast (5 mg QD) chewable tablets in children 6-12 years of age with persistent asthma. GlaxoSmithKline Clinical Trial Register. 2005
10. Garcia Garcia ML, Wahn U, Gilles L, Swern A, Tozzi CA, Polos P. Montelukast, compared with fluticasone, for control of asthma among 6- to 14-year-old patients with mild asthma: the MOSAIC study. Pediatrics. 2005;116(2):360-9.
11. Karaman O, Sünneli L, Uzuner N, Islekel H, Turgut CS, Köse S, Tezcan D, Coker C, Erbayraktar Z. Evaluation of montelukast in 8 to 14 year old children with mild persistent asthma and compared with inhaled corticosteroids. Allergologia et immunopathologia. 2004;32(1):21-7.
12. Kooi EM, Schokker S, Marike Boezen H, de Vries TW, Vaessen-Verberne AA, van der Molen T, Duiverman EJ. Fluticasone or montelukast for preschool children with asthma-like symptoms: Randomized controlled trial. Pulmonary pharmacology & therapeutics. 2008;21(5):798-804..
13. Kumar V, Ramesh P, Lodha R, Pandey RM, Kabra SK. Montelukast vs. inhaled low-dose budesonide as monotherapy in the treatment of mild persistent asthma: a randomized double blind controlled trial. Journal of tropical pediatrics. 2007;53(5):325-30.
14. Maspero J, Guerra F, Cuevas F, Gutierrez JP, Soto-Ramos M, Anderton S, Mechali D, Chan R, Pedersen S. Efficacy and tolerability of salmeterol/fluticasone propionate versus montelukast in childhood asthma: A prospective, randomized, double-blind, double-dummy, parallel-group study. Clinical therapeutics. 2008;30(8):1492-504.
15. Maspero JF, Dueñas-Meza E, Volovitz B, Pinacho Daza C, Kosa L, Vrijens F, Leff JA. Oral montelukast versus inhaled beclomethasone in 6- to 11-year-old children with asthma: results of an open-label extension study evaluating long-term safety, satisfaction, and adherence with therapy. Current medical research and opinion. 2001;17(2):96-104.
16. Merck Sharp & Dohme Corp.. Montelukast in Mild Asthmatic Children With Allergic Rhinitis (0476-367). clinicaltrials.gov. 2005
17. Ng DKK, Chan CH, Wu S, Chow PY, Wong LSW, Fu YM, Kwok KL. Oral Montelukast Versus Inhaled Budesonide in Children with Mild Persistent Asthma: A Pilot Study. The Hong Kong Journal of Paediatrics. 2007;12(1):3-10.
18. Ostrom NK, Decotiis BA, Lincourt WR, Edwards LD, Hanson KM, Carranza Rosenzweig JR, Crim C. Comparative efficacy and safety of low-dose fluticasone propionate and montelukast in children with persistent asthma. The Journal of pediatrics. 2005;147(2):213-20.
19. Peroni, D., Bodini, A., Miraglia Del Giudice, M., Loiacono, A., Baraldi, E., Boner, A. L., Piacentini, G.. Effect of budesonide and montelukast in asthmatic children exposed to relevant allergens. Allergy. 2005;60(2):206-210.
20. Sorkness CA, Lemanske RF, Mauger DT, Boehmer SJ, Chinchilli VM, Martinez FD, Strunk RC, Szefler SJ, Zeiger RS, Bacharier LB, Bloomberg GR, Covar RA, Guilbert TW, Heldt G, Larsen G, Mellon MH, Morgan WJ, Moss MH, Spahn JD, Taussig LM. Long-term comparison of 3 controller regimens for mild-moderate persistent childhood asthma: the Pediatric Asthma Controller Trial. The Journal of allergy and clinical immunology. 2007;119(1):64-72.
21. Stelmach I, Jerzynska J, Kuna P. A randomized, double-blind trial of the effect of glucocorticoid, antileukotriene and beta-agonist treatment on IL-10 serum levels in children with asthma. Clinical and experimental allergy : journal of the British Society for Allergy and Clinical Immunology. 2002;32(2):264-9.
22. Stelmach I, Grzelewski T, Bobrowska-Korzeniowska M, Stelmach P, Kuna P. A randomized, double-blind trial of the effect of anti-asthma treatment on lung function in children with asthma. Pulmonary pharmacology & therapeutics. 2007;20(6):691-700.
23. Stelmach I, Bobrowska-Korzeniowska M, Majak P, Stelmach W, Kuna P. The effect of montelukast and different doses of budesonide on IgE serum levels and clinical parameters in children with newly diagnosed asthma. Pulmonary pharmacology & therapeutics. 2005;18(5):374-80.
24. Stelmach I, Grzelewski T, Stelmach W, Majak P, Jerzyńska J, Górski P, Kuna P. [Effect of triamcinolone acetonide, montelukast, nedocromil sodium and formoterol on eosinophil blood counts, ECP serum levels and clinical progression of asthma in children]. Polski merkuriusz lekarski : organ Polskiego Towarzystwa Lekarskiego. 2002;12(69):208-13.
25. Stelmach, Iwona, Majak, Pawel, Jerzynska, Joanna, Stelmach, Wlodzimierz, Kuna, Piotr. Comparative effect of triamcinolone, nedocromil and montelukast on asthma control in children: A randomized pragmatic study. Pediatric Allergy and Immunology. 2004;15(4):359-364.
26. Stelmach I, Grzelewski T, Majak P, Jerzynska J, Stelmach W, Kuna P. Effect of different antiasthmatic treatments on exercise-induced bronchoconstriction in children with asthma. The Journal of allergy and clinical immunology. 2008;121(2):383-9.
27. Szefler SJ, Baker JW, Uryniak T, Goldman M, Silkoff PE. Comparative study of budesonide inhalation suspension and montelukast in young children with mild persistent asthma. The Journal of allergy and clinical immunology. 2007;120(5):1043-50.
28. Szefler SJ, Carlsson LG, Uryniak T, Baker JW. Budesonide inhalation suspension versus montelukast in children aged 2 to 4 years with mild persistent asthma. The journal of allergy and clinical immunology. In practice. 2013;1(1):58-64.
29. Szefler SJ, Phillips BR, Martinez FD, Chinchilli VM, Lemanske RF, Strunk RC, Zeiger RS, Larsen G, Spahn JD, Bacharier LB, Bloomberg GR, Guilbert TW, Heldt G, Morgan WJ, Moss MH, Sorkness CA, Taussig LM. Characterization of within-subject responses to fluticasone and montelukast in childhood asthma. The Journal of allergy and clinical immunology. 2005;115(2):233-42.
30. Williams B, Noonan G, Reiss TF, Knorr B, Guerra J, White R, Matz J. Long-term asthma control with oral montelukast and inhaled beclomethasone for adults and children 6 years and older. Clinical and experimental allergy : journal of the British Society for Allergy and Clinical Immunology. 2001;31(6):845-54.
31. Zeiger RS, Szefler SJ, Phillips BR, Schatz M, Martinez FD, Chinchilli VM, Lemanske RF, Strunk RC, Larsen G, Spahn JD, Bacharier LB, Bloomberg GR, Guilbert TW, Heldt G, Morgan WJ, Moss MH, Sorkness CA, Taussig LM. Response profiles to fluticasone and montelukast in mild-to-moderate persistent childhood asthma. The Journal of allergy and clinical immunology. 2006;117(1):45-52.
32. Zeiger RS, Bird SR, Kaplan MS, Schatz M, Pearlman DS, Orav EJ, Hustad CM, Edelman JM. Short-term and long-term asthma control in patients with mild persistent asthma receiving montelukast or fluticasone: a randomized controlled trial. The American journal of medicine. 2005;118(6):649-57.
33. Zielen S, Christmann M, Kloska M, Dogan-Yildiz G, Lieb A, Rosewich M, Schubert R, Rose MA, Schulze J. Predicting short term response to anti-inflammatory therapy in young children with asthma. Current medical research and opinion. 2010;26(2):483-92.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Moderada: Existe confianza respecto del efecto de los Corticoides inhalados.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Calidad de la evidencia
(GRADE)

Exacerbación importante para los pacientes
evaluado con : Exacerbación que requiere corticoides sistémicos

CRÍTICO

⨁⨁⨁◯
MODERADOa

Exacerbación que requiere hospitalización

CRÍTICO

⨁⨁⨁◯
MODERADOb

Efectos adversos

IMPORTANTE

⨁⨁◯◯
BAJAa,c

a. Se disminuyó la certeza de evidencia por riesgo de sesgo. No es claro si hubo ocultamiento de la secuencia de randomización en Szefler 2007, Stelmach 2002a y b y Maspero 2001. A su vez, Maspero 2001 no fue ciego
b. Si bien el intervalo de confianza al rededor del efecto relativo es amplio, el intervalo de confianza al rededor del efecto absoluto es bastante estrecho. Sin embargo, de todas maneras se disminuyó la certeza de la evidencia por imprecisión dado el bajo número de pacientes estudiados (muy probablemente por debajo del tamaño óptimo de la información)
c. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión por amplio intervalo de confianza.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes: El panel de expertos consideró que probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

No se encontraron estudios que reporten los valores y preferencias de los pacientes respecto de tratamiento de mantención con corticoides inhalados comparado con tratamiento con antileucotrienos.


Consideraciones Adicionales

El panel de expertos refiere a que muchas personas rechazan usar corticoides por temor a los corticoides orales

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Favorece la intervención: Considerando que la intervención es “Corticoides inhalatorios” y la comparación es “Antileucotrienos (sin corticoides inhalatorios)”, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece los “Corticoides inhalatorios”.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros despreciables: El panel de expertos consideró que para implementar la intervención se requieren recursos no significativos, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de la investigación

GLOSA

Posología

Valor tratamiento publico mercado público

Valor tratamiento privado IMS health

Antileucotrienos

Montelukast sobres 4mg; comp 4, 5 y 10 mg

$1.030

$69.775

Corticoide inhalatorio

Fluticasona 50,125 y 250 ug/ puff o budesonida 200 ug/puff

$39.600

$90.958

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluído

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es “Corticoides inhalatorios” y la comparación es “Antileucotrienos (sin corticoides inhalatorios)”, el panel de experto opinó que los “Corticoides inhalatorios” es probablemente la alternativa más costo-efectiva.

Evidencia de investigación

Un estudio, de USA desde el punto de vista de la aseguradora, comparo la utilización dosis de fluticasona contra la utilización de montelukast, en un estudio randomizado controlado y multicentrico en niños con asma persistente de leve a moderado. Para todas las medidas de costo efectividad, fluticasona fue menos costosa y más efectiva que montelukast, en costo directo la fluticasona costo US$430 menos. Al momento de analizar los ICER, se mostró que de manera directa fluticasona ahorraba US$11 dólares y agregaba un día más de control, ahorraba US$13 por un punto porcentual de FEV, y ahorraba US$916 por cada exacerbación evitada. Con esto se observó que fluticasona era más costo efectivo en todo ámbito al compararlo con montelukast [1].

Referencia

1. Wang L, Hollenbeak CS, Mauger DT, Zeiger RS, Paul IM, Sorkness CA, et al. Cost-effectiveness analysis of fluticasone versus montelukast in children with mild-to-moderate persistent asthma in the Pediatric Asthma Controller Trial. J Allergy Clin Immunol [Internet]. 2011 Jan [cited 2018 Feb 5];127(1):161–166.e1. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21211651

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente aumentado: El panel de expertos consideró que la equidad en salud probablemente se aumentaría, dado que se identificó grupos o contextos desaventajados que podrían mejorar su situación si se recomendase la intervención “Corticoides inhalatorios”.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que la intervención “Corticoides inhalatorios” SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos señala que de todos modos, algunas familiares del paciente podrían preferir la alimentación asistida.

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que los “Corticoides inhalatorios” SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc