4- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

1.- ¿El problema es una prioridad?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?

Trivial	Pequeño	Moderado	Grande	Varía	No lo sé

Moderado: El panel de expertos consideró que los efectos deseables son moderados, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Quimioterapia versus radioterapia en seminoma estadio I
Pacientes	Pacientes con cáncer testicular tipo seminoma estadio I
Intervención	Quimioterapia (carboplatino)
Comparación	Radioterapia
Desenlaces	Efecto relativo (IC 95%)	Efecto absoluto estimado*			Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
		CON Radioterapia	CON Quimioterapia	Diferencia (IC 95%)

Mortalidad	RR 0,95 (0,35 a 2,59) (1 estudio / 1477 pacientes) [5]	11 por 1000	11 por 1000	Diferencia: 0 paciente menos por 1000 (7 menos a 18 más)	⊕⊕⊕◯¹ Moderada	Probablemente no existen diferencias en mortalidad entre la quimioterapia y la radioterapia

Recaída	RR 1,24 (0,77 a 1,99) — (1 estudio / 1477 pacientes) [5]	41 por 1000	51 por 1000	Diferencia: 10 más por 1000 (9 menos a 41 más)	⊕⊕⊕◯¹ Moderada	Probablemente no existen diferencias en recaída entre la quimioterapia y la radioterapia

Desarrollo de segundo cáncer primario (testicular contralateral u otro)	RR 0,44 (0,19 a 1,01) — (1 estudio / 1477 pacientes) [5]	28 por 1000	12 por 1000	Diferencia: 16 menos por 1000 (0 a 22 menos)	⊕⊕⊕◯¹ Moderada	La quimioterapia probablemente se asocia a una menor incidencia de desarrollo de otro cáncer.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos CON radioterapia están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON quimioterapia (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que a cada extremo del intervalo de confianza conlleva decisiones diferentes.

Referencia

1. Chung P, Mayhew LA, Warde P, Winquist E, Lukka H, Genitourinary Cancer Disease Site Group of Cancer Care Ontario’s Program in Evidence-based Care. Management of stage I seminomatous testicular cancer: a systematic review. Clinical oncology (Royal College of Radiologists (Great Britain)). 2010;22(1):6-16.
2. Martin JM, Panzarella T, Zwahlen DR, Chung P, Warde P. Evidence-based guidelines for following stage 1 seminoma. Cancer. 2007;109(11):2248-56.
3. Petrelli F, Coinu A, Cabiddu M, Ghilardi M, Borgonovo K, Lonati V, Barni S. Surveillance or Adjuvant Treatment With Chemotherapy or Radiotherapy in Stage I Seminoma: A Systematic Review and Meta-Analysis of 13 Studies. Clinical genitourinary cancer. 2015;13(5):428-34.
4. Siracusano S, Diminutto A, Porcaro AB, Cerruto MA, Artibani W. Use of AUC7 adjuvant carboplatin in patients with stage I seminoma: systematic review of the literature. Tumori. 2016;:0.
5. Oliver RT, Mason MD, Mead GM, von der Maase H, Rustin GJ, Joffe JK, de Wit R, Aass N, Graham JD, Coleman R, Kirk SJ, Stenning SP, MRC TE19 collaborators and the EORTC 30982 collaborators. Radiotherapy versus single-dose carboplatin in adjuvant treatment of stage I seminoma: a randomised trial. Lancet. 2005;366(9482):293-300.

Consideraciones Adicionales

Las recaídas pueden ser tratadas en forma efectiva

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables

3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?

Grande	Moderado	Pequeño	Trivial	Varía	No lo sé

Pequeño: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables son pequeños, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Quimioterapia versus radioterapia en seminoma estadio I
Pacientes	Pacientes con cáncer testicular tipo seminoma estadio I
Intervención	Quimioterapia (carboplatino)
Comparación	Radioterapia
Desenlaces	Efecto relativo (IC 95%)	Efecto absoluto estimado*			Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
		CON Radioterapia	CON Quimioterapia	Diferencia (IC 95%)

Mortalidad	RR 0,95 (0,35 a 2,59) (1 estudio / 1477 pacientes) [5]	11 por 1000	11 por 1000	Diferencia: 0 paciente menos por 1000 (7 menos a 18 más)	⊕⊕⊕◯¹ Moderada	Probablemente no existen diferencias en mortalidad entre la quimioterapia y la radioterapia

Recaída	RR 1,24 (0,77 a 1,99) — (1 estudio / 1477 pacientes) [5]	41 por 1000	51 por 1000	Diferencia: 10 más por 1000 (9 menos a 41 más)	⊕⊕⊕◯¹ Moderada	Probablemente no existen diferencias en recaída entre la quimioterapia y la radioterapia

Desarrollo de segundo cáncer primario (testicular contralateral u otro)	RR 0,44 (0,19 a 1,01) — (1 estudio / 1477 pacientes) [5]	28 por 1000	12 por 1000	Diferencia: 16 menos por 1000 (0 a 22 menos)	⊕⊕⊕◯¹ Moderada	La quimioterapia probablemente se asocia a una menor incidencia de desarrollo de otro cáncer.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos CON radioterapia están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON quimioterapia (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que a cada extremo del intervalo de confianza conlleva decisiones diferentes.

Referencia

1. Chung P, Mayhew LA, Warde P, Winquist E, Lukka H, Genitourinary Cancer Disease Site Group of Cancer Care Ontario’s Program in Evidence-based Care. Management of stage I seminomatous testicular cancer: a systematic review. Clinical oncology (Royal College of Radiologists (Great Britain)). 2010;22(1):6-16.
2. Martin JM, Panzarella T, Zwahlen DR, Chung P, Warde P. Evidence-based guidelines for following stage 1 seminoma. Cancer. 2007;109(11):2248-56.
3. Petrelli F, Coinu A, Cabiddu M, Ghilardi M, Borgonovo K, Lonati V, Barni S. Surveillance or Adjuvant Treatment With Chemotherapy or Radiotherapy in Stage I Seminoma: A Systematic Review and Meta-Analysis of 13 Studies. Clinical genitourinary cancer. 2015;13(5):428-34.
4. Siracusano S, Diminutto A, Porcaro AB, Cerruto MA, Artibani W. Use of AUC7 adjuvant carboplatin in patients with stage I seminoma: systematic review of the literature. Tumori. 2016;:0.
5. Oliver RT, Mason MD, Mead GM, von der Maase H, Rustin GJ, Joffe JK, de Wit R, Aass N, Graham JD, Coleman R, Kirk SJ, Stenning SP, MRC TE19 collaborators and the EORTC 30982 collaborators. Radiotherapy versus single-dose carboplatin in adjuvant treatment of stage I seminoma: a randomised trial. Lancet. 2005;366(9482):293-300.

Consideraciones Adicionales

Las diferencia en recaída y mortalidad fueron considerados pequeñas, mientras que el efecto en el desarrollo de segunda neoplasia fue considerado moderado.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables

4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?

Muy baja	Baja	Moderada	Alta	Ningún estudio incluído

Moderada: Existe confianza respecto del efecto de la intervención.

Evidencia de investigación

Desenlaces	Importancia	Certainty of the evidence (GRADE)
Mortalidad	CRÍTICO	⨁⨁⨁◯ MODERADO^a
Recaída	CRÍTICO	⨁⨁⨁◯ MODERADO^a
Desarrollo de segundo cáncer primario (testicular contralateral u otro)	IMPORTANTE	⨁⨁⨁◯ MODERADO^a

a. Intervalo de confianza al rededor del efecto absoluto amplio, que no descarta la posibilidad de diferencias entre las dos alternativas

5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?

Incertidumbre o variabilidad importantes	Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes	Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes	No hay variabilidad o incertidumbre importante

Incertidumbre o variabilidad importantes: El panel de expertos consideró que existe incertidumbre o variabilidad respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de Investigación

En cuanto al aspecto sexual, antes de la radioterapia un 72% de todos los pacientes informo que el sexo era muy importante y durante el curso de este estudio esto permaneció estable. El 91% de los pacientes fueron sexualmente activos antes de recibir radioterapia lo que se mantuvo estable durante el curso de este estudio. 6 meses después de la radioterapia el 23% de los pacientes tuvo alguna disminución en el interés sexual, actividad sexual y el placer. El 45% de los pacientes informo efectos adversos en la vida sexual causados por la enfermedad y el tratamiento. Los principales efectos adversos fueron: disfunción eréctil, rigidez eréctil, interés sexual, placer y satisfacción. Antes de la radioterapia el 69% reportó estar satisfecho con su vida sexual. El nivel de satisfacción disminuyo a un 64% a los 6 meses después del tratamiento (1).

Respecto a la quimioterapia se identificó un estudio piloto para evaluar cambios en el estrés emocional, calidad de vida y síntomas de estrés en general. El 30% de los pacientes informo niveles de estrés moderados a altos pre-tratamiento asociada a una peor calidad de vida. La ansiedad inicial y el estrés disminuyó y se mantuvo en niveles bajos en el transcurso de la quimioterapia y en el seguimiento post tratamiento. No se presentaron cambios significativos respecto a la fatiga, nausea o cambios en la apariencia durante la quimioterapia (2).

Referencia

1. Wortel RC, Ghidey Alemayehu W, Incrocci L. Orchiectomy and radiotherapy for stage I-II testicular seminoma: a prospective evaluation of short-term effects on body image and sexual function. J Sex Med. 2015 Jan;12(1):210-8.
2. Trask PC, Paterson AG, Fardig J, Smith DC. Course of distress and quality of life in testicular cancer patients before, during, and after chemotherapy: results of a pilot study. Psychooncology. 2003 Dec;12(8):814-20

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de pacientes

6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?

Favorece la comparación	Probablemente favorece la comparación	No favorece la intervención ni la comparación	Probablemente favorece la intervención	Favorece la intervención	Varía	No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es “quimioterapia” y la comparación es “radioterapia”, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece la “quimioterapia”

7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?

Costos extensos	Costos moderados	Costos y ahorros despreciables	Ahorros moderados	Ahorros extensos	Varía	No lo sé

Costos extensos: El panel de expertos consideró que para implementar la intervención se requieren una gran cantidad de recursos, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de la Investigación

Quimioterapia protocolo seminoma E1
Valor GES por ciclo 2016: $118.180
Valor por ciclo mercado público 2016: $57.430
Valor por ciclo Privado 2016: $276.920

Radioterapia cáncer de testículo
Valor GES por tratamiento completo 2016: $958.750
Valor Tratamiento mercado publico 2016: $638.580
Valor Tratamiento completo privado 2016: $572.100

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Informe de búsqueda de costos

8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?

Favorece la comparación	Probablemente favorece la comparación	No favorece la intervención ni la comparación	Probablemente favorece la intervención	Favorece la intervención	Varía	Ningún estudio incluído

Ningún estudio incluído: No se encontraron estudios que respondieran la preguntan de interés

9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?

Reducido	Probablemente reducido	Probablemente ningún impacto	Probablemente aumentado	Aumentado	Varía	No lo sé

Probablemente aumentado: El panel de expertos consideró que la equidad en salud probablemente se aumentaría, dado que se identificó grupos o contextos desaventajados que podrían mejorar su situación si se recomendase la intervención “quimioterapia”

10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que la intervención “quimioterapia” SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

11.- ¿Es factible implementar la intervención?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que la intervención “quimioterapia” SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.

Guía de Práctica Clínica

Cáncer de testículos en personas de 15 años y más