Guía de Práctica Clínica
Cáncer Vesical en Personas de 15 años y más
2- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia
En pacientes con cáncer de vejiga músculo invasor etapa 4 que ya recibieron tratamiento de primera linea, el Ministerio de Salud SUGIERE NO USAR Atezolizumab por sobre quimioterapia en segunda línea paliativa.
Comentarios del panel:
►Pacientes que tienen contraindicación a uso de combinaciones de quimioterapia en base a cisplatino en primera línea podrían beneficiarse de atezolizumab.
El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
|---|
Triviales: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos deseables de «usar atezolizumab» en comparación a «usar quimioterapia» son triviales o no relevantes, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.
Consideraciones Adicionales
El panel considera que los beneficios son triviales respecto al uso de atezolizumab debido a que tiene un efecto pequeño en mortalidad y el estudio presentado la evaluó solamente a 1 año y por el nulo impacto en la calidad de vida.
Evidencia de investigación
|
Atezolizumab versus quimioterapia para cáncer de vejiga avanzado. |
||||||
|
Pacientes |
Cáncer de vejiga músculo invasor etapa 4 que progresa durante o después de quimioterapia basada en platino. |
|||||
|
Intervención |
Atezolizumab. |
|||||
|
Comparación |
Quimioterapia (vinflunina, paclitaxel o docetaxel). |
|||||
|
Desenlaces** |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
||
|
SIN Atezolizumab |
CON Atezolizumab |
Diferencia (IC 95%) |
||||
|
Mortalidad |
RR 0,92 (0,85 a 1,00) — 1 ensayo/931 pacientes [9] |
754 por 1000 |
694 por 1000 |
Diferencia: 60 menos (0 a 113 menos) |
⊕⊕◯◯1 Baja |
Atezolizumab podría disminuir la mortalidad, pero la certeza de la evidencia es baja. |
|
Calidad de vida*** |
— 1 ensayo / 787 pacientes [9] |
61,5 puntos |
64,2 puntos |
DM: 2,7 puntos más (0,38 menos a 5,78 más) |
⊕⊕⊕⊕2 Alta |
Atezolizumab tiene poco o nulo impacto en calidad de vida. |
|
Efectos adversos serios**** |
RR 2,75 (1,48 a 5,10) — 1 ensayo/ 902 pacientes [9] |
29 por 1000 |
81 por 1000 |
Diferencia: 51 más (14 a 120 más) |
⊕⊕⊕⊕2 Alta |
Atezolizumab aumenta los efectos adversos severos. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
DM: Diferencia de media.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo SIN atezolizumab está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON atezolizumab (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
**Seguimiento a un año.
***Calidad de vida medido en Quality-of-Life Questionnaire Core 30 [EORTC QLQ-C30, escala que va de 0 a 100 (ajustada por los autores del artículo), donde a mayor puntaje, mejor calidad de vida.
****Efectos adversos serios no claramente reportado por los autores, aparentemente falla respiratoria, necrolisis epidérmica tóxica, perforación intestinal, entre otros.
1 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente.
2 Si bien hubo pérdida de información de algunos pacientes, se decidió no disminuir por riesgo de sesgo, ya que es probable que los datos faltantes no cambien la dirección del resultado.
Fecha de elaboración de la tabla: Abril, 2019.
Referencia
2. Di Nunno V, De Luca E, Buttigliero C, Tucci M, Vignani F, Gatto L, Zichi C, Ardizzoni A, Di Maio M, Massari F. Immune-checkpoint inhibitors in previously treated patients with advanced or metastatic urothelial carcinoma: A systematic review and meta-analysis. Critical reviews in oncology/hematology. 2018;129:124-132.
3. Donin NM, Lenis AT, Holden S, Drakaki A, Pantuck A, Belldegrun A, Chamie K. Immunotherapy for the Treatment of Urothelial Carcinoma. The Journal of urology. 2017;197(1):14-22.
4. McGahan L. Atezolizumab (Tecentriq™) for the treatment of locally advanced and metastatic urothelial carcinoma. Vienna: Ludwig Boltzmann Institut fuer Health Technology Assessment (LBIHTA). DSD: Horizon Scanning in Oncology No. 61. 2016;
5. Özdemir BC, Siefker-Radtke AO, Campbell MT, Subudhi SK. Current and Future Applications of Novel Immunotherapies in Urological Oncology: A Critical Review of the Literature. European Urology Focus. 2018;4(3):442-454.
6. Petrelli F, Ardito R, Borgonovo K, Lonati V, Cabiddu M, Ghilardi M, Barni S. Haematological toxicities with immunotherapy in patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. European journal of cancer (Oxford, England : 1990). 2018;103:7-16.
7. Rassy EE, Bakouny Z, Aoun F, Haddad FG, Sleilaty G, Assi T, Kattan J. A network meta-analysis of the PD(L)-1 inhibitors in the salvage treatment of urothelial bladder cancer. Immunotherapy. 2018;10(8):657-663.
8. Xu C, Chen YP, Du XJ, Liu JQ, Huang CL, Chen L, Zhou GQ, Li WF, Mao YP, Hsu C, Liu Q, Lin AH, Tang LL, Sun Y, Ma J. Comparative safety of immune checkpoint inhibitors in cancer: systematic review and network meta-analysis. BMJ (Clinical research ed.). 2018;363:k4226.
9. IMvigor211. Powles T, Durán I, van der Heijden MS, Loriot Y, Vogelzang NJ, De Giorgi U, Oudard S, Retz MM, Castellano D, Bamias A, Fléchon A, Gravis G, Hussain S, Takano T, Leng N, Kadel EE, Banchereau R, Hegde PS, Mariathasan S, Cui N, Shen X, Derleth CL, Green MC, Ravaud A. Atezolizumab versus chemotherapy in patients with platinum-treated locally advanced or metastatic urothelial carcinoma (IMvigor211): a multicentre, open-label, phase 3 randomised controlled trial. Lancet (London, England). 2018;391(10122):748-757
10. IMvigor210. Balar AV, Galsky MD, Rosenberg JE, Powles T, Petrylak DP, Bellmunt J, Loriot Y, Necchi A, Hoffman-Censits J, Perez-Gracia JL, Dawson NA, van der Heijden MS, Dreicer R, Srinivas S, Retz MM, Joseph RW, Drakaki A, Vaishampayan UN, Sridhar SS, Quinn DI, Durán I, Shaffer DR, Eigl BJ, Grivas PD, Yu EY, Li S, Kadel EE, Boyd Z, Bourgon R, Hegde PS, Mariathasan S, Thåström A, Abidoye OO, Fine GD, Bajorin DF, IMvigor210 Study Group. Atezolizumab as first-line treatment in cisplatin-ineligible patients with locally advanced and metastatic urothelial carcinoma: a single-arm, multicentre, phase 2 trial. Lancet (London, England). 2017;389(10064):67-76
11. Powles T, Eder JP, Fine GD, Braiteh FS, Loriot Y, Cruz C, Bellmunt J, Burris HA, Petrylak DP, Teng SL, Shen X, Boyd Z, Hegde PS, Chen DS, Vogelzang NJ. MPDL3280A (anti-PD-L1) treatment leads to clinical activity in metastatic bladder cancer. Nature. 2014;515(7528):558-62.
12. Petrylak DP, Powles T, Bellmunt J, Braiteh F, Loriot Y, Morales-Barrera R, Burris HA, Kim JW, Ding B, Kaiser C, Fassò M, O’Hear C, Vogelzang NJ. Atezolizumab (MPDL3280A) Monotherapy for Patients With Metastatic Urothelial Cancer: Long-term Outcomes From a Phase 1 Study. JAMA oncology. 2018;4(4):537-544.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
|---|
Moderados: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos indeseables de «usar atezolizumab» en comparación a «usar quimioterapia» son moderados, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.
Consideraciones Adicionales:
El panel considera que los efectos son moderados dada la frecuencia y gravedad de éstos.
Evidencia de investigación
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Atezolizumab versus quimioterapia para cáncer de vejiga avanzado. |
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Pacientes |
Cáncer de vejiga músculo invasor etapa 4 que progresa durante o después de quimioterapia basada en platino. |
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Intervención |
Atezolizumab. |
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Comparación |
Quimioterapia (vinflunina, paclitaxel o docetaxel). |
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Desenlaces** |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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SIN Atezolizumab |
CON Atezolizumab |
Diferencia (IC 95%) |
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Mortalidad |
RR 0,92 (0,85 a 1,00) — 1 ensayo/931 pacientes [9] |
754 por 1000 |
694 por 1000 |
Diferencia: 60 menos (0 a 113 menos) |
⊕⊕◯◯1 Baja |
Atezolizumab podría disminuir la mortalidad, pero la certeza de la evidencia es baja. |
|
Calidad de vida*** |
— 1 ensayo / 787 pacientes [9] |
61,5 puntos |
64,2 puntos |
DM: 2,7 puntos más (0,38 menos a 5,78 más) |
⊕⊕⊕⊕2 Alta |
Atezolizumab tiene poco o nulo impacto en calidad de vida. |
|
Efectos adversos serios**** |
RR 2,75 (1,48 a 5,10) — 1 ensayo/ 902 pacientes [9] |
29 por 1000 |
81 por 1000 |
Diferencia: 51 más (14 a 120 más) |
⊕⊕⊕⊕2 Alta |
Atezolizumab aumenta los efectos adversos severos. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
DM: Diferencia de media.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo SIN atezolizumab está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON atezolizumab (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
**Seguimiento a un año.
***Calidad de vida medido en Quality-of-Life Questionnaire Core 30 [EORTC QLQ-C30, escala que va de 0 a 100 (ajustada por los autores del artículo), donde a mayor puntaje, mejor calidad de vida.
****Efectos adversos serios no claramente reportado por los autores, aparentemente falla respiratoria, necrolisis epidérmica tóxica, perforación intestinal, entre otros.
1 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente.
2 Si bien hubo pérdida de información de algunos pacientes, se decidió no disminuir por riesgo de sesgo, ya que es probable que los datos faltantes no cambien la dirección del resultado.
Fecha de elaboración de la tabla: Abril, 2019.
Referencia
2. Di Nunno V, De Luca E, Buttigliero C, Tucci M, Vignani F, Gatto L, Zichi C, Ardizzoni A, Di Maio M, Massari F. Immune-checkpoint inhibitors in previously treated patients with advanced or metastatic urothelial carcinoma: A systematic review and meta-analysis. Critical reviews in oncology/hematology. 2018;129:124-132.
3. Donin NM, Lenis AT, Holden S, Drakaki A, Pantuck A, Belldegrun A, Chamie K. Immunotherapy for the Treatment of Urothelial Carcinoma. The Journal of urology. 2017;197(1):14-22.
4. McGahan L. Atezolizumab (Tecentriq™) for the treatment of locally advanced and metastatic urothelial carcinoma. Vienna: Ludwig Boltzmann Institut fuer Health Technology Assessment (LBIHTA). DSD: Horizon Scanning in Oncology No. 61. 2016;
5. Özdemir BC, Siefker-Radtke AO, Campbell MT, Subudhi SK. Current and Future Applications of Novel Immunotherapies in Urological Oncology: A Critical Review of the Literature. European Urology Focus. 2018;4(3):442-454.
6. Petrelli F, Ardito R, Borgonovo K, Lonati V, Cabiddu M, Ghilardi M, Barni S. Haematological toxicities with immunotherapy in patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. European journal of cancer (Oxford, England : 1990). 2018;103:7-16.
7. Rassy EE, Bakouny Z, Aoun F, Haddad FG, Sleilaty G, Assi T, Kattan J. A network meta-analysis of the PD(L)-1 inhibitors in the salvage treatment of urothelial bladder cancer. Immunotherapy. 2018;10(8):657-663.
8. Xu C, Chen YP, Du XJ, Liu JQ, Huang CL, Chen L, Zhou GQ, Li WF, Mao YP, Hsu C, Liu Q, Lin AH, Tang LL, Sun Y, Ma J. Comparative safety of immune checkpoint inhibitors in cancer: systematic review and network meta-analysis. BMJ (Clinical research ed.). 2018;363:k4226.
9. IMvigor211. Powles T, Durán I, van der Heijden MS, Loriot Y, Vogelzang NJ, De Giorgi U, Oudard S, Retz MM, Castellano D, Bamias A, Fléchon A, Gravis G, Hussain S, Takano T, Leng N, Kadel EE, Banchereau R, Hegde PS, Mariathasan S, Cui N, Shen X, Derleth CL, Green MC, Ravaud A. Atezolizumab versus chemotherapy in patients with platinum-treated locally advanced or metastatic urothelial carcinoma (IMvigor211): a multicentre, open-label, phase 3 randomised controlled trial. Lancet (London, England). 2018;391(10122):748-757
10. IMvigor210. Balar AV, Galsky MD, Rosenberg JE, Powles T, Petrylak DP, Bellmunt J, Loriot Y, Necchi A, Hoffman-Censits J, Perez-Gracia JL, Dawson NA, van der Heijden MS, Dreicer R, Srinivas S, Retz MM, Joseph RW, Drakaki A, Vaishampayan UN, Sridhar SS, Quinn DI, Durán I, Shaffer DR, Eigl BJ, Grivas PD, Yu EY, Li S, Kadel EE, Boyd Z, Bourgon R, Hegde PS, Mariathasan S, Thåström A, Abidoye OO, Fine GD, Bajorin DF, IMvigor210 Study Group. Atezolizumab as first-line treatment in cisplatin-ineligible patients with locally advanced and metastatic urothelial carcinoma: a single-arm, multicentre, phase 2 trial. Lancet (London, England). 2017;389(10064):67-76
11. Powles T, Eder JP, Fine GD, Braiteh FS, Loriot Y, Cruz C, Bellmunt J, Burris HA, Petrylak DP, Teng SL, Shen X, Boyd Z, Hegde PS, Chen DS, Vogelzang NJ. MPDL3280A (anti-PD-L1) treatment leads to clinical activity in metastatic bladder cancer. Nature. 2014;515(7528):558-62.
12. Petrylak DP, Powles T, Bellmunt J, Braiteh F, Loriot Y, Morales-Barrera R, Burris HA, Kim JW, Ding B, Kaiser C, Fassò M, O’Hear C, Vogelzang NJ. Atezolizumab (MPDL3280A) Monotherapy for Patients With Metastatic Urothelial Cancer: Long-term Outcomes From a Phase 1 Study. JAMA oncology. 2018;4(4):537-544.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluído |
|---|
Baja: Existe cierta incertidumbre respecto del efecto de «usar atezolizumab» en comparación a «usar quimioterapia”
Evidencia de investigación
|
Desenlace |
Importancia |
Certeza |
|
Mortalidad |
Critico |
⊕⊕◯◯
|
|
Calidad de vida |
Crítico |
⊕⊕⊕⊕
|
|
Efectos adversos serios |
Crítico |
⊕⊕⊕⊕
|
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
Incertidumbre o variabilidad importantes: El panel de expertos consideró que existe incertidumbre o variabilidad en lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente favorece la comparación: Considerando que la intervención es «usar atezolizumab» y la comparación es «usar quimioterapia” el equipo elaborador de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece «no usar atezolizumab».
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros despreciables | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos extensos:El equipo elaborador de la Guía consideró que los costos de «usar atezolizumab» son grandes si se compara con los costos de «usar quimioterapia” en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de la investigación
Valor Mercado Público 2019
Atezolizumab 1.200 mg/20 ml Solución
1 Unidas. $3.554.700 +IVA $4.230.093
Valor tratamiento completo mercado público
Prestación:Quimioterapia-Radioterapia Concomitantes Cáncer Vesical Profundo, Sin cirugía
Periodicidad: $172.842 Cada vez (valor 2019)
CANASTA GES
Prestación:Quimioterapia-Radioterapia Concomitantes Cáncer Vesical Profundo, Sin cirugía
Periodicidad: Por ciclo $ 223.397 cada vez.(valor 2019)
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluído |
|---|
Probablemente favorece la comparación: Considerando que la intervención es «usar atezolizumab» y la comparación es «Usar quimioterapia», el equipo elaborador de la Guía opinó que probablemente la alternativa más costo-efectiva es «no usar atezolizumab».
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Reducida: El equipo elaborador de la Guía consideró que la equidad en salud se reduciría si se recomendase «usar atezolizumab», dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.
Consideraciones Adicionales
Este medicamento no posee cobertura financiera bajo ninguna modalidad
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente no: El equipo elaborador de la Guía consideró que «usar atezolizumab» probablemente NO es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente no: El equipo elaborador de la Guía consideró que «usar atezolizumab» probablemente NO es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.
Consideraciones Adicionales
Es posible implementar esta intervención pero su costo sigue siendo una barrera importante para la implementación