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Guía de Práctica Clínica

Cáncer Vesical en Personas de 15 años y más

5- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

5. En pacientes con cáncer de vejiga músculo invasor, el Ministerio de Salud SUGIERE ETAPIFICACIÓN con tomografía computarizada (TAC) por sobre tomografía por emisión de positrones- tomografía computada (PET-CT).

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan precisa es este test?
Muy imprecisa Imprecisa Preciso Muy precisa Varía No lo sé

Impreciso: El test no es capaz de diferenciar en forma confiable quienes padecen y no padecen la enfermedad o condición.

Evidencia de investigación

Etapificación con PET versus TAC en cáncer de vejiga músculo invasor

Pacientes

Cáncer de vejiga músculo invasor

Intervención

Etapificación con PET CT

Comparación

Etapificación con TAC TAP

Desenlaces

Efecto por 1000 pacientes testeados (IC 95%)

Prevalencia 40%*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Sensibilidad de 56% (IC 95% de 47-65%)
Especificidad de 95% (IC 95% de 92-98%)

8 estudios (436 pacientes) [1-8]

Verdaderos positivos

112

por 1000

⊕⊕⊕◯1

Moderada

La detección de positividad probablemente derivar en una disección de linfonodos más acuciosa, lo cual podría traducirse en beneficio clínico.

Verdaderos negativos

760

por 1000

⊕⊕⊕◯1

Moderada

No hay diferencia en conducta entre las dos opciones cuando el resultado es negativo.

Falsos positivos

40

por 1000

⊕⊕⊕◯1

Moderada

La detección de positividad probablemente derivar en la innecesaria realización de una disección de linfonodos más acuciosa, con mayor tiempo quirúrgico y los riesgos asociados a esto.

Falsos negativos

88

por 1000

⊕⊕⊕◯1

Moderada

La no detección de positividad probablemente derivar en una disección de linfonodos menos acuciosa, lo cual podría traducirse en menor beneficio clínico.

Complicaciones del PET

No tiene complicaciones

Mortalidad

No se identificaron estudios

No se encontraron estudios evaluando la mortalidad

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group
*La prevalencia está basada en un estudio [1].
1 Se disminuyó la certeza de la evidencia por riesgo de sesgo, ya que no había espectro apropiado de selección de los pacientes.

Referencia

1. Soubra A, Hayward D, Dahm P, Goldfarb R, Froehlich J, Jha G, Konety BR. The diagnostic accuracy of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography and computed tomography in staging bladder cancer: a single-institution study and a systematic review with meta-analysis. World journal of urology. 2016;34(9):1229-37.
2. Swinnen G, Maes A, Pottel H, Vanneste A, Billiet I, Lesage K, Werbrouck P. FDG-PET/CT for the preoperative lymph node staging of invasive bladder cancer. European urology. 2010;57(4):641-7.
3. Hitier-Berthault M, Ansquer C, Branchereau J, Renaudin K, Bodere F, Bouchot O, Rigaud J. 18 F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography-computed tomography for preoperative lymph node staging in patients undergoing radical cystectomy for bladder cancer: a prospective study. International journal of urology : official journal of the Japanese Urological Association. 2013;20(8):788-96.
4. Goodfellow H, Viney Z, Hughes P, Rankin S, Rottenberg G, Hughes S, Evison F, Dasgupta P, O’Brien T, Khan MS. Role of fluorodeoxyglucose positron emission tomography (FDG PET)-computed tomography (CT) in the staging of bladder cancer. BJU international. 2014;114(3):389-95.
5. Lodde M, Lacombe L, Friede J, Morin F, Saourine A, Fradet Y. Evaluation of fluorodeoxyglucose positron-emission tomography with computed tomography for staging of urothelial carcinoma. BJU international. 2010;106(5):658-63
6. Jensen TK, Holt P, Gerke O, Riehmann M, Svolgaard B, Marcussen N, Bouchelouche K. Preoperative lymph-node staging of invasive urothelial bladder cancer with 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed axial tomography and magnetic resonance imaging: correlation with histopathology. Scandinavian journal of urology and nephrology. 2011;45(2):122-8.
7. Nayak B, Dogra PN, Naswa N, Kumar R. Diuretic 18F-FDG PET/CT imaging for detection and locoregional staging of urinary bladder cancer: prospective evaluation of a novel technique. European journal of nuclear medicine and molecular imaging. 2013;40(3):386-93.
8. Kibel AS, Dehdashti F, Katz MD, Klim AP, Grubb RL, Humphrey PA, Siegel C, Cao D, Gao F, Siegel BA. Prospective study of [18F]fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography for staging of muscle-invasive bladder carcinoma. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2009;27(26):4314-20.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Pequeño: El uso del test, y las decisiones que se tomen en base a su resultado, probablemente se traduzcan en beneficios pequeños para los pacientes

Evidencia de investigación

Efectos deseables del uso de PET-CT en comparación a TAC [1-8]:
• 112 personas de cada 1000 testeados son identificados correctamente CON metástasis ganglionares.
• 760 personas de cada 1000 testeados son identificadas correctamente SIN metástasis ganglionares.

Referencia

1. Soubra A, Hayward D, Dahm P, Goldfarb R, Froehlich J, Jha G, Konety BR. The diagnostic accuracy of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography and computed tomography in staging bladder cancer: a single-institution study and a systematic review with meta-analysis. World journal of urology. 2016;34(9):1229-37.
2. Swinnen G, Maes A, Pottel H, Vanneste A, Billiet I, Lesage K, Werbrouck P. FDG-PET/CT for the preoperative lymph node staging of invasive bladder cancer. European urology. 2010;57(4):641-7.
3. Hitier-Berthault M, Ansquer C, Branchereau J, Renaudin K, Bodere F, Bouchot O, Rigaud J. 18 F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography-computed tomography for preoperative lymph node staging in patients undergoing radical cystectomy for bladder cancer: a prospective study. International journal of urology : official journal of the Japanese Urological Association. 2013;20(8):788-96.
4. Goodfellow H, Viney Z, Hughes P, Rankin S, Rottenberg G, Hughes S, Evison F, Dasgupta P, O’Brien T, Khan MS. Role of fluorodeoxyglucose positron emission tomography (FDG PET)-computed tomography (CT) in the staging of bladder cancer. BJU international. 2014;114(3):389-95.
5. Lodde M, Lacombe L, Friede J, Morin F, Saourine A, Fradet Y. Evaluation of fluorodeoxyglucose positron-emission tomography with computed tomography for staging of urothelial carcinoma. BJU international. 2010;106(5):658-63
6. Jensen TK, Holt P, Gerke O, Riehmann M, Svolgaard B, Marcussen N, Bouchelouche K. Preoperative lymph-node staging of invasive urothelial bladder cancer with 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed axial tomography and magnetic resonance imaging: correlation with histopathology. Scandinavian journal of urology and nephrology. 2011;45(2):122-8.
7. Nayak B, Dogra PN, Naswa N, Kumar R. Diuretic 18F-FDG PET/CT imaging for detection and locoregional staging of urinary bladder cancer: prospective evaluation of a novel technique. European journal of nuclear medicine and molecular imaging. 2013;40(3):386-93.
8. Kibel AS, Dehdashti F, Katz MD, Klim AP, Grubb RL, Humphrey PA, Siegel C, Cao D, Gao F, Siegel BA. Prospective study of [18F]fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography for staging of muscle-invasive bladder carcinoma. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2009;27(26):4314-20.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Pequeño: El panel considera que existen potenciales daños pequeños a consecuencia de la aplicación del test o de las decisiones se tomen con su resultado.

Evidencia de investigación

Efectos indeseables del uso de PET-CT en comparación a TAC [1-8]:
• 88 personas de cada 1000 testeados son identificados incorrectamente SIN metástasis ganglionares. Estas personas pudieran dejar de recibir intervenciones efectivos.
• 40 personas de cada 1000 testeados son identificados incorrectamente CON metástasis ganglionares. Estas personas pudieran recibir intervenciones innecesarias.

 5.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre la precisión de la prueba?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Moderada: Existe confianza respecto de la precisión del test PET- CT.

Evidencia de investigación

Resultados

Diseño de estudio

QoE de precisión de la prueba

Efecto por 1000 pacientes/año para probabilidad pre-test de 20%

Verdaderos positivos

Estudio de exactitud de casos y controles

⨁⨁⨁◯
MODERADOa

112 (94 a 130)

Falsos negativos

88 (70 a 106)

Verdaderos negativos

Estudio de exactitud de casos y controles

⨁⨁⨁◯
MODERADOa

760 (736 a 784)

Falsos positivos

40 (16 a 64)

a. Se disminuyó la certeza de la evidencia por riesgo de sesgo, ya que no había espectro apropiado de selección de los pacientes.

 6.- ¿Cuál es certeza general de la evidencia sobre efectos de la prueba?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Baja: Existe cierta incertidumbre respecto del efecto de la intervención

 7.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Incertidumbre o variabilidad importantes: El panel de expertos consideró que existe incertidumbre o variabilidad en lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios de valores y preferencias de las personas

 8.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

No favorece la intervención ni la comparación: Considerando que la intervención es “PET CT” y la comparación es “Tomografía computarizada (TC)”, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables no favorece ni al” PET CT” ni a la “Tomografía Computarizada”

 9.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos extensos: El panel de expertos consideró que para implementar “PET-CT” se requieren recursos grandes, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

PET CT
– Precio privado $908.320.
– No se encuentra arancelado

Consideraciones Adicionales

Valor de PET-CT fluctúa entre $1.200.000 a $2.000.000.

 10.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluído

Ningún estudio incluido: No se encontraron estudios que respondieran la preguntan de interés.

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios de costo efectividad que respondiera la pregunta.

 11.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Reducido: El panel de expertos consideró que la equidad en salud se reduciría, dado que se identificó grupos o contextos que serían perjudicados si se recomendase la intervención “PET CT”

 12.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente no: El panel de expertos consideró que la intervención “PET CT” probablemente NO es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 13.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El panel de expertos consideró que la intervención “PET CT” probablemente SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.