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Guía de Práctica Clínica

Cardiopatías Congénitas en menores de 15 años

5- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

5. En pacientes con cardiopatía congénita compleja, el Ministerio de Salud SUGIERE usar la terapia hibrida por sobre no tratamiento.
Comentarios del Panel de Expertos:
►Esta intervención podría beneficiar especialmente a pacientes recién nacidos o de bajo peso.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Grandes: El panel de expertos consideró que los efectos deseables de realizar terapia híbrida son grandes, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Se realizó una búsqueda a través de matriz de evidencia, encontrando una revisión sistemática que incluye 8 estudios primarios que responden la pregunta de interés. No obstante, todos corresponden a series de casos no controladas. Por lo cual no es posible generar una tabla de resumen de resultados.

Referencia

1. Photiadis J, Sinzobahamvya N, Hraška V, Asfour B. Does bilateral pulmonary banding in comparison to Norwood procedure improve outcome in neonates with hypoplastic left heart syndrome beyond second-stage palliation? A review of the current literature. The Thoracic and cardiovascular surgeon. 2012;60(03):181-188.
2. Sakurai T, Kado H, Nakano T, Hinokiyama K, Shiose A, Kajimoto M, Joo K, Ueda Y. Early results of bilateral pulmonary artery banding for hypoplastic left heart syndrome. European journal of cardio-thoracic surgery : official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery. 2009;36(6):973-9.
3. Venugopal PS, Luna KP, Anderson DR, Austin CB, Rosenthal E, Krasemann T, Qureshi SA. Hybrid procedure as an alternative to surgical palliation of high-risk infants with hypoplastic left heart syndrome and its variants. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 2010;139(5):1211-5.
4. Pizarro C, Murdison KA, Derby CD, Radtke W. Stage II reconstruction after hybrid palliation for high-risk patients with a single ventricle. The Annals of thoracic surgery. 2008;85(4):1382-8.
5. Bacha EA, Daves S, Hardin J, Abdulla RI, Anderson J, Kahana M, Koenig P, Mora BN, Gulecyuz M, Starr JP, Alboliras E, Sandhu S, Hijazi ZM. Single-ventricle palliation for high-risk neonates: the emergence of an alternative hybrid stage I strategy. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 2006;131(1):163-171.e2.
6. Honjo O, Benson LN, Mewhort HE, Predescu D, Holtby H, Van Arsdell GS, Caldarone CA. Clinical outcomes, program evolution, and pulmonary artery growth in single ventricle palliation using hybrid and Norwood palliative strategies. The Annals of thoracic surgery. 2009;87(6):1885-92; discussion 1892-3.
7. Akintuerk H, Michel-Behnke I, Valeske K, Mueller M, Thul J, Bauer J, Hagel KJ, Kreuder J, Vogt P, Schranz D. Stenting of the arterial duct and banding of the pulmonary arteries: basis for combined Norwood stage I and II repair in hypoplastic left heart. Circulation. 2002;105(9):1099-103.
8. Pilla CB, Pedra CA, Nogueira AJ, Jatene M, Souza LC, Pedra SR, Ferreiro C, Ricachinevsky CP, Lucchese FA. Hybrid management for hypoplastic left heart syndrome : an experience from Brazil. Pediatric cardiology. 2008;29(3):498-506.
9. Galantowicz M, Cheatham JP, Phillips A, Cua CL, Hoffman TM, Hill SL, Rodeman R. Hybrid approach for hypoplastic left heart syndrome: intermediate results after the learning curve. The Annals of thoracic surgery. 2008;85(6):2063-70; discussion 2070-1.

Consideraciones Adicionales

La terapia hibrida podría permitir tratar a pacientes prematuros que tienen una alta morbimortalidad en cirugía abierta.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Pequeños: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables de realizar terapia híbrida son pequeños, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Se realizó una búsqueda a través de matriz de evidencia, encontrando una revisión sistemática que incluye 8 estudios primarios que responden la pregunta de interés. No obstante, todos corresponden a series de casos no controladas. Por lo cual no es posible generar una tabla de resumen de resultados.

Referencia

1. Photiadis J, Sinzobahamvya N, Hraška V, Asfour B. Does bilateral pulmonary banding in comparison to Norwood procedure improve outcome in neonates with hypoplastic left heart syndrome beyond second-stage palliation? A review of the current literature. The Thoracic and cardiovascular surgeon. 2012;60(03):181-188.
2. Sakurai T, Kado H, Nakano T, Hinokiyama K, Shiose A, Kajimoto M, Joo K, Ueda Y. Early results of bilateral pulmonary artery banding for hypoplastic left heart syndrome. European journal of cardio-thoracic surgery : official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery. 2009;36(6):973-9.
3. Venugopal PS, Luna KP, Anderson DR, Austin CB, Rosenthal E, Krasemann T, Qureshi SA. Hybrid procedure as an alternative to surgical palliation of high-risk infants with hypoplastic left heart syndrome and its variants. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 2010;139(5):1211-5.
4. Pizarro C, Murdison KA, Derby CD, Radtke W. Stage II reconstruction after hybrid palliation for high-risk patients with a single ventricle. The Annals of thoracic surgery. 2008;85(4):1382-8.
5. Bacha EA, Daves S, Hardin J, Abdulla RI, Anderson J, Kahana M, Koenig P, Mora BN, Gulecyuz M, Starr JP, Alboliras E, Sandhu S, Hijazi ZM. Single-ventricle palliation for high-risk neonates: the emergence of an alternative hybrid stage I strategy. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 2006;131(1):163-171.e2.
6. Honjo O, Benson LN, Mewhort HE, Predescu D, Holtby H, Van Arsdell GS, Caldarone CA. Clinical outcomes, program evolution, and pulmonary artery growth in single ventricle palliation using hybrid and Norwood palliative strategies. The Annals of thoracic surgery. 2009;87(6):1885-92; discussion 1892-3.
7. Akintuerk H, Michel-Behnke I, Valeske K, Mueller M, Thul J, Bauer J, Hagel KJ, Kreuder J, Vogt P, Schranz D. Stenting of the arterial duct and banding of the pulmonary arteries: basis for combined Norwood stage I and II repair in hypoplastic left heart. Circulation. 2002;105(9):1099-103.
8. Pilla CB, Pedra CA, Nogueira AJ, Jatene M, Souza LC, Pedra SR, Ferreiro C, Ricachinevsky CP, Lucchese FA. Hybrid management for hypoplastic left heart syndrome: an experience from Brazil. Pediatric cardiology. 2008;29(3):498-506.
9. Galantowicz M, Cheatham JP, Phillips A, Cua CL, Hoffman TM, Hill SL, Rodeman R. Hybrid approach for hypoplastic left heart syndrome: intermediate results after the learning curve. The Annals of thoracic surgery. 2008;85(6):2063-70; discussion 2070-1.

Consideraciones Adicionales

Debe considerar que existe un pequeño riesgo de mortalidad asociado a la terapia hibrida.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudo incluído

Ningún estudio incluido: No se encontraron estudios que respondieran la preguntan de interés, por lo tanto existe considerable incertidumbre respecto del efecto derealizar terapia híbrida.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Incertidumbre o variabilidad importantes: El panel de expertos consideró que existe incertidumbre o variabilidad respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios que indicaran los valores y preferencias de pacientes o cuidadores respecto a la pregunta.

Consideraciones Adicionales

Probablemente existe variabilidad en lo que los padres informados pudieran elegir, dado que el riesgo de mortalidad es importante con o sin tratamiento.
El valor que se le otorgue a la sobrevida versus a la calidad de vida probablemente incida en la decisión de los padres.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es “realizar resonancia magnética” y la comparación es “no realizar resonancia”, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece realizar resonancia magnética.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos extensos: El panel de expertos consideró que implementar la intervención realizar terapia híbrida se requieren una gran cantidad de recursos, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

No se encontraron costos respecto a las intervenciones.

Consideraciones Adicionales

Los costos de los procedimientos incluidos son equivalente en costos a una cirugía compleja.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se encontraron estudios que respondieran la preguntan de interés.

Evidencia de investigación

No se encontró evidencia de costo-efectividad que respondiera la pregunta.

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente ningún impacto: El panel de expertos consideró que probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud si se recomendase realizar terapia híbrida.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El panel de expertos consideró que realizar terapia híbrida probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que realizar terapia híbrida SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.

Consideraciones Adicionales

Considerar que se requiere especialistas capacitados en esta terapia (a los menos cirujanos, angiografistas y anestesistas)