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Guía de Práctica Clínica

Cardiopatías Congénitas en menores de 15 años

6- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

6. En pacientes con cardiopatías congénitas con compromiso nutricional, el Ministerio de Salud SUIGIERE intervenciones nutricionales protocolizadas por sobre nutrición no protocolizada.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Moderados: El panel de expertos consideró que los efectos deseables de realizar intervenciones nutricionales protocolizadas son moderados, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

No se encontraron revisiones sistemáticas para responder la pregunta solicitada. Se extendió la búsqueda a través de síntesis amplias y guías clínicas, sin encontrar ningún estudio comparativo que permita estimar el efecto de esta intervención.

Se analizaron siete artículos provistos por el equipo de expertos participando del panel convocado para elaborar la guía [1-7]. Tres artículos [1-3] corresponden a revisiones narrativas, descripciones o recomendaciones, por lo que se revisaron las referencias citadas en estos, sin encontrar ningún estudio relevante.

Un estudio corresponde a un ensayo aleatorizado que no mide los desenlaces de interés [4], otro a la evaluación retrospectiva de un proyecto de implementación de una guía sobre alimentación protocolizada [5] y otro corresponde a una serie no controlada [6].

Uno de los estudios, si bien responde a la pregunta [7], es un estudio que compara contra una cohorte histórica, lo cual sumado a que fue obtenido de manera no sistemática, con el consecuente riesgo de sesgo de publicación, hace desaconsejable su utilización para la toma de decisiones. Además, al analizar el estudio constatamos que no existen razones para subir su certeza de evidencia, por lo que cualquier estimación proveniente de este debe ser considerada de muy baja certeza.

Se revisaron las referencias de los documentos enviados, sin encontrar ningún otro estudio relevante que permita estimar el efecto.

Referencia

1. Floh AA, Slicker J, Schwartz SM. Nutrition and Mesenteric Issues in Pediatric Cardiac Critical Care. Pediatr Crit Care Med. 2016 Aug;17(8 Suppl 1):S243-9. doi: 10.1097/PCC.0000000000000801
2. Karpen HE. Nutrition in the Cardiac Newborns: Evidence-based Nutrition Guidelines for Cardiac Newborns. Clin Perinatol. 2016 Mar;43(1):131-45. doi: 10.1016/j.clp.2015.11.009
3. Wong JJ, Cheifetz IM, Ong C, Nakao M, Lee JH. Nutrition Support for Children Undergoing Congenital Heart Surgeries: A Narrative Review. World J Pediatr Congenit Heart Surg. 2015 Jul;6(3):443-54. doi: 10.1177/2150135115576929. Review. PubMed PMID: 26180163.
4. Zyblewski SC, Nietert PJ, Graham EM, Taylor SN, Atz AM, Wagner CL. Randomized Clinical Trial of Preoperative Feeding to Evaluate Intestinal Barrier Function in Neonates Requiring Cardiac Surgery. J Pediatr. 2015 Jul;167(1):47-51.e1. doi: 10.1016/j.jpeds.2015.04.035
5. Simsic JM, Carpenito KR, Kirchner K, Peters S, Miller-Tate H, Joy B, Galantowicz M. Reducing variation in feeding newborns with congenital heart disease. Congenit Heart Dis. 2017 May;12(3):275-281. doi: 10.1111/chd.12435
6. Slicker J, Hehir DA, Horsley M, Monczka J, Stern KW, Roman B, Ocampo EC, Flanagan L, Keenan E, Lambert LM, Davis D, Lamonica M, Rollison N, Heydarian H, Anderson JB; Feeding Work Group of the National Pediatric Cardiology Quality Improvement Collaborative. Nutrition algorithms for infants with hypoplastic left heart syndrome; birth through the first interstage period. Congenit Heart Dis. 2013 Mar-Apr;8(2):89-102. doi: 10.1111/j.1747-0803.2012.00705.x
7. Yoshimura S, Miyazu M, Yoshizawa S, So M, Kusama N, Hirate H, Sobue K. Efficacy of an enteral feeding protocol for providing nutritional support after paediatric cardiac surgery. Anaesth Intensive Care. 2015 Sep;43(5):587-93

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Pequeños: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables de realizar intervenciones nutricionales protocolizadas son pequeños, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

No se encontraron revisiones sistemáticas para responder la pregunta solicitada. Se extendió la búsqueda a través de síntesis amplias y guías clínicas, sin encontrar ningún estudio comparativo que permita estimar el efecto de esta intervención.

Se analizaron siete artículos provistos por el equipo de expertos participando del panel convocado para elaborar la guía [1-7]. Tres artículos [1-3] corresponden a revisiones narrativas, descripciones o recomendaciones, por lo que se revisaron las referencias citadas en estos, sin encontrar ningún estudio relevante.

Un estudio corresponde a un ensayo aleatorizado que no mide los desenlaces de interés [4], otro a la evaluación retrospectiva de un proyecto de implementación de una guía sobre alimentación protocolizada [5] y otro corresponde a una serie no controlada [6].

Uno de los estudios, si bien responde a la pregunta [7], es un estudio que compara contra una cohorte histórica, lo cual sumado a que fue obtenido de manera no sistemática, con el consecuente riesgo de sesgo de publicación, hace desaconsejable su utilización para la toma de decisiones. Además, al analizar el estudio constatamos que no existen razones para subir su certeza de evidencia, por lo que cualquier estimación proveniente de este debe ser considerada de muy baja certeza.

Se revisaron las referencias de los documentos enviados, sin encontrar ningún otro estudio relevante que permita estimar el efecto.

Referencia

1. Floh AA, Slicker J, Schwartz SM. Nutrition and Mesenteric Issues in Pediatric Cardiac Critical Care. Pediatr Crit Care Med. 2016 Aug;17(8 Suppl 1):S243-9. doi: 10.1097/PCC.0000000000000801
2. Karpen HE. Nutrition in the Cardiac Newborns: Evidence-based Nutrition Guidelines for Cardiac Newborns. Clin Perinatol. 2016 Mar;43(1):131-45. doi: 10.1016/j.clp.2015.11.009
3. Wong JJ, Cheifetz IM, Ong C, Nakao M, Lee JH. Nutrition Support for Children Undergoing Congenital Heart Surgeries: A Narrative Review. World J Pediatr Congenit Heart Surg. 2015 Jul;6(3):443-54. doi: 10.1177/2150135115576929. Review. PubMed PMID: 26180163.
4. Zyblewski SC, Nietert PJ, Graham EM, Taylor SN, Atz AM, Wagner CL. Randomized Clinical Trial of Preoperative Feeding to Evaluate Intestinal Barrier Function in Neonates Requiring Cardiac Surgery. J Pediatr. 2015 Jul;167(1):47-51.e1. doi: 10.1016/j.jpeds.2015.04.035
5. Simsic JM, Carpenito KR, Kirchner K, Peters S, Miller-Tate H, Joy B, Galantowicz M. Reducing variation in feeding newborns with congenital heart disease. Congenit Heart Dis. 2017 May;12(3):275-281. doi: 10.1111/chd.12435
6. Slicker J, Hehir DA, Horsley M, Monczka J, Stern KW, Roman B, Ocampo EC, Flanagan L, Keenan E, Lambert LM, Davis D, Lamonica M, Rollison N, Heydarian H, Anderson JB; Feeding Work Group of the National Pediatric Cardiology Quality Improvement Collaborative. Nutrition algorithms for infants with hypoplastic left heart syndrome; birth through the first interstage period. Congenit Heart Dis. 2013 Mar-Apr;8(2):89-102. doi: 10.1111/j.1747-0803.2012.00705.x
7. Yoshimura S, Miyazu M, Yoshizawa S, So M, Kusama N, Hirate H, Sobue K. Efficacy of an enteral feeding protocol for providing nutritional support after paediatric cardiac surgery. Anaesth Intensive Care. 2015 Sep;43(5):587-93

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de realizar intervenciones nutricionales protocolizadas.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes: El panel de expertos consideró que posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

No se encuentra evidencia respecto a los a los valores y preferencias de pacientes o cuidadores.

Consideraciones Adicionales

La decisión puede variar en pacientes hospitalizados versus ambulatorios.
En particular, en pacientes ambulatorios pudiera haber variabilidad en lo que los padres o pacientes informados elijan.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Favorece la intervención: Considerando que la intervención es “realizar intervenciones nutricionales protocolizadas” y la comparación es “realizar manejo estándar”, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece realizar intervenciones nutricionales protocolizadas.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Varía: El panel de expertos considera que existen componentes que pueden afectar de distinta manera la magnitud de los recursos utilizados.

Evidencia de investigación

Valor consulta Especialista Nutriólogos:
FONASA Nivel 1: $13.980.-
Privado: $30.500.-

Valor consulta nutricionista:
Nivel FONASA: $24.510.-
Privado: $30.000.-

Consideraciones Adicionales

El costo final va depender de las intervenciones empleadas, el número de sesiones necesarias y la previsión del niño o niña.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se encontraron estudios que respondieran la preguntan de interés.

Evidencia de investigación

No se identificaron evidencia respecto al costo-efectividad.

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente aumentada: El panel de expertos consideró que la equidad en salud probablemente se aumentaría, dado que se identificó grupos o contextos desaventajados que podrían mejorar su situación si se recomendase realizar intervenciones nutricionales protocolizadas.

Consideraciones Adicionales

Los grupos desfavorecidos pudieran beneficiarse de la existencia de un protocolo de intervención nutricional

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que realizar intervenciones nutricionales protocolizadas SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que realizar terapia híbrida SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.

Consideraciones Adicionales

Probablemente sí: El panel de expertos consideró que realizar intervenciones nutricionales protocolizadas probablemente SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc