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Guía de Práctica Clínica

Desprendimiento de retina no regmatógeno

5- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

En pacientes mayores de 60 años con o sin cataratas, con un desprendimiento de retina que requiere vitrectomía, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar facoemulsificación en el mismo acto quirúrgico versus realizar una facoemulsificación diferida.
Comentarios del panel de expertos:
►Pacientes mayores de 60 años con riesgo alto de cataratas en el corto plazo probablemente obtendrán un beneficio mayor de que se le realicen ambos procedimientos simultáneos
►La decisión de realizar la facoemulsificación simultánea a la vitrectomía va a depender de la complejidad de la patología del paciente y de la disponibilidad de oftalmólogo(s) entrenado(s) en ambos procedimientos.
►En pacientes en que se opta por realizar en forma diferida la facoemulsificación y la vitrectomía, el tiempo entre los procedimientos varia respecto si los pacientes tienen o no catarata: el tiempo en pacientes con catarata debiera ser breve mientras que en pacientes sin cataratas se podría observar por un tiempo mayor e intervenirlos cuando presenten síntomas.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Moderados: El panel de expertos consideró que los efectos deseables de realizar facoemulsificación en el mismo acto quirúrgico son moderados, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Se encontró una revisión sistemática [1], la cual no identificó ensayos controlados aleatorizados que evaluaran la pregunta.

Referencia

1. Diana V Do, Stephen Gichuhi, Satyanarayana S Vedula, Barbara S Hawkins. Surgery for post‐vitrectomy cataract. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;12(12):CD006366.

Consideraciones Adicionales

– En pacientes con cataratas la facoemulsificación es necesaria para realizar la vitrectomía
– En pacientes sin cataratas mayores de 60 años, existe un riesgo alto de catarata posterior a una vitrectomía.
– El realizar ambos procedimientos en forma simultánea evitaría la necesidad de re-intervención.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Pequeños: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables de realizar facoemulsificación en el mismo acto quirúrgico son pequeños, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Se encontró una revisión sistemática [1], la cual no identificó ensayos controlados aleatorizados que evaluaran la pregunta.

Referencia

1. Diana V Do, Stephen Gichuhi, Satyanarayana S Vedula, Barbara S Hawkins. Surgery for post‐vitrectomy cataract. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;12(12):CD006366.

Consideraciones Adicionales

El realizar ambos procedimientos en forma simultánea podría aumentar el tiempo quirúrgico

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de realizar facoemulsificación en el mismo acto quirúrgico.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes: El panel de expertos consideró que probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

La mayoría de los pacientes intervenidos por desprendimiento de retina a quienes se les había realizado una vitrectomía se sentían satisfechos por los resultados. Solo aquellos pacientes que habían recibido otros procedimientos vítreo retinales, manifestaron no estar satisfechos especialmente porque esperaban mejores resultados en términos de agudeza visual. Aspectos relacionados con la información entregada al paciente sobre el tipo de cirugía que se va a realizar influye en la percepción de satisfacción de los pacientes (1).

Referencia

2. P M Sullivan, A J Luff, S A Julious and C R Canning; Patient satisfaction following vitreoretinal surgery; Eye (1993) 7, 433–435; doi: 10.1038/eye.1993.86

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Favorece la intervención: Considerando que la intervención es “realizar facoemulsificación en el mismo acto quirúrgico” y la comparación es “realizar facoemulsificación diferida”, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece realizar facoemulsificación en el mismo acto quirúrgico.

Consideraciones Adicionales

En pacientes con cataratas claramente favorece la intervención. En pacientes sin cataratas probablemente favorece la intervención.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos moderados: El panel de expertos consideró que para implementar la intervención realizar facoemulsificación en el mismo acto quirúrgico se requieren recursos moderados, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de la investigación

Valor de la Facoemulsificación en el sector público (hospital) $600.000

Considereciones Adicionales

Considerar el ahorro en tiempo y en pabellón.

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 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluído

Favorece la intervención: Considerando que la intervención es “realizar facoemulsificación en el mismo acto quirúrgico” y la comparación es “realizar facoemulsificación diferida”, el panel de experto opinó que claramente la alternativa más costo-efectiva es realizar facoemulsificación en el mismo acto quirúrgico.

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios que evaluaran la costo efectividad para esta pregunta.

Consideraciones Adicionales

En pacientes con cataratas favorece la intervención. En pacientes sin cataratas probablemente favorece la intervención.

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Aumentada: El panel de expertos consideró que la equidad en salud aumentaría, dado que se identificó grupos o contextos desaventajados que podrían mejorar su situación si se recomendase la intervención realizar facoemulsificación en el mismo acto quirúrgico.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que realizar facoemulsificación en el mismo acto quirúrgico SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que realizar facoemulsificación en el mismo acto quirúrgico SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.