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Guía de Práctica Clínica

Displasia Broncopulmonar del Prematuro

4- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

4. En recién nacidos prematuros con displasia broncopulmonar e hipertensión pulmonar, el Ministerio de Salud sugiere utilizar tratamiento farmacológico de la hipertensión pulmonar por sobre no realizarlo.
Comentarios del Panel de Expertos:
►La alta morbimoralidad de la condición asociado a la ausencia de tratamiento alternativo justifica una prueba terapéutica con fármacos.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Moderados: El panel de expertos consideró que los efectos deseables de utilizar tratamiento farmacológico de la hipertensión pulmonar son moderados, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

No se encontraron revisiones sistemáticas para responder la pregunta solicitada. Se extendió la búsqueda a través de síntesis amplia y guías clínicas, sin encontrar ningún estudio que permita estimar el efecto.

Se analizaron 7 artículos provistos por el panel de expertos convocado para elaborar la guía [1-7]. Un artículo [1] corresponde a una revisión narrativa; cuatro estudios [2-5] corresponden a series de casos no controladas, las cuales no permiten generar un estimador del efecto; un artículo corresponde a un estudio descriptivo para caracterizar a los pacientes que reciben sildenafil, pero no aborda la eficacia [6].

Uno de los estudios, si bien responde a la pregunta, es de diseño observacional y retrospectivo, lo cual sumado a que fue obtenido de manera no sistemática, con el consecuente riesgo de sesgo de publicación, hace desaconsejable su utilización para la toma de decisiones [7]. Además, al analizar el estudio constatamos que no existen razones para subir su certeza de evidencia, por lo que cualquier estimación proveniente de éste debe ser considerada de muy baja certeza.
Se revisaron las referencias de los documentos enviados, sin encontrar ningún otro estudio relevante que permita estimar el efecto.

Referencia

1. Papoff P, Cerasaro C, Caresta E, Barbàra CS, Midulla F, Moretti C. Current strategies for treating infants with severe bronchopulmonary dysplasia. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012 Oct;25 Suppl 3:15-20
2. Mourani PM, Sontag MK, Ivy DD, Abman SH. Effects of long-term sildenafil treatment for pulmonary hypertension in infants with chronic lung disease. J Pediatr. 2009 Mar;154(3):379-84, 384.e1-2
3. Padula M A, Grover TR, Brozanski B, Zaniletti I, Nelin LD, Asselin JM, Reber KM. Therapeutic interventions and short-term outcomes for infants with severe bronchopulmonary dysplasia born at< 32 weeks’ gestation. 2013. Journal of Perinatology, 33(11): 877–881 4. Kadmon G, Schiller O, Dagan T, Bruckheimer E, Birk E, Schonfeld T. Pulmonary hypertension specific treatment in infants with bronchopulmonary dysplasia. Pediatr Pulmonol. 2017 Jan;52(1):77-83 5. Trottier-Boucher MN, Lapointe A, Malo J, Fournier A, Raboisson MJ, Martin B, Moussa A. Sildenafil for the Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension in Infants with Bronchopulmonary Dysplasia. Pediatr Cardiol. 2015 Aug;36(6):1255-60 6. Backes CH, Reagan PB, Smith CV, Jadcherla SR, Slaughter JL. Sildenafil Treatment of Infants With Bronchopulmonary Dysplasia-Associated Pulmonary Hypertension. Hosp Pediatr. 2016 Jan;6(1):27-33 7. Tan K, Krishnamurthy MB, O'Heney JL, Paul E, Sehgal A. Sildenafil therapy in bronchopulmonary dysplasia-associated pulmonary hypertension: a retrospective study of efficacy and safety. Eur J Pediatr. 2015 Aug;174(8):1109-15

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Pequeños: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables de utilizar tratamiento farmacológico de la hipertensión pulmonar son pequeños, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

No se encontraron revisiones sistemáticas para responder la pregunta solicitada. Se extendió la búsqueda a través de síntesis amplia y guías clínicas, sin encontrar ningún estudio que permita estimar el efecto.
Se analizaron 7 artículos provistos por el panel de expertos convocado para elaborar la guía [1-7]. Un artículo [1] corresponde a una revisión narrativa; cuatro estudios [2-5] corresponden a series de casos no controladas, las cuales no permiten generar un estimador del efecto; un artículo corresponde a un estudio descriptivo para caracterizar a los pacientes que reciben sildenafil, pero no aborda la eficacia [6].
Uno de los estudios, si bien responde a la pregunta, es de diseño observacional y retrospectivo, lo cual sumado a que fue obtenido de manera no sistemática, con el consecuente riesgo de sesgo de publicación, hace desaconsejable su utilización para la toma de decisiones [7]. Además, al analizar el estudio constatamos que no existen razones para subir su certeza de evidencia, por lo que cualquier estimación proveniente de éste debe ser considerada de muy baja certeza.
Se revisaron las referencias de los documentos enviados, sin encontrar ningún otro estudio relevante que permita estimar el efecto.

Referencia

1. Papoff P, Cerasaro C, Caresta E, Barbàra CS, Midulla F, Moretti C. Current strategies for treating infants with severe bronchopulmonary dysplasia. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012 Oct;25 Suppl 3:15-20
2. Mourani PM, Sontag MK, Ivy DD, Abman SH. Effects of long-term sildenafil treatment for pulmonary hypertension in infants with chronic lung disease. J Pediatr. 2009 Mar;154(3):379-84, 384.e1-2
3. Padula M A, Grover TR, Brozanski B, Zaniletti I, Nelin LD, Asselin JM, Reber KM. Therapeutic interventions and short-term outcomes for infants with severe bronchopulmonary dysplasia born at< 32 weeks’ gestation. 2013. Journal of Perinatology, 33(11): 877–881 4. Kadmon G, Schiller O, Dagan T, Bruckheimer E, Birk E, Schonfeld T. Pulmonary hypertension specific treatment in infants with bronchopulmonary dysplasia. Pediatr Pulmonol. 2017 Jan;52(1):77-83 5. Trottier-Boucher MN, Lapointe A, Malo J, Fournier A, Raboisson MJ, Martin B, Moussa A. Sildenafil for the Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension in Infants with Bronchopulmonary Dysplasia. Pediatr Cardiol. 2015 Aug;36(6):1255-60 6. Backes CH, Reagan PB, Smith CV, Jadcherla SR, Slaughter JL. Sildenafil Treatment of Infants With Bronchopulmonary Dysplasia-Associated Pulmonary Hypertension. Hosp Pediatr. 2016 Jan;6(1):27-33 7. Tan K, Krishnamurthy MB, O'Heney JL, Paul E, Sehgal A. Sildenafil therapy in bronchopulmonary dysplasia-associated pulmonary hypertension: a retrospective study of efficacy and safety. Eur J Pediatr. 2015 Aug;174(8):1109-15

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de utilizar tratamiento farmacológico de la hipertensión pulmonar.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes: El panel de expertos consideró que posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

No se encontraron estudios que abordaran los valores y preferencias de los usuarios respecto a la pregunta de interés

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es «utilizar tratamiento farmacológico de la hipertensión pulmonar » y la comparación es «no realizarlo», el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece utilizar tratamiento farmacológico de la hipertensión pulmonar .

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos moderados: El panel de expertos consideró que para implementar la intervención utilizar tratamiento farmacológico de la hipertensión pulmonar se requieren recursos moderados, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Sildenafil
• costo público (comp) $105.
• costo privado (comp) $236.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluído

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es «utilizar tratamiento farmacológico de la hipertensión pulmonar » y la comparación es «no realizarlo», el panel de experto opinó que probablemente la alternativa más costo-efectiva es utilizar tratamiento farmacológico de la hipertensión pulmonar.

Evidencia de investigación

No se encontraron estudios de costo efectividad que respondieran la pregunta de interés

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente aumentada: El panel de expertos consideró que la equidad en salud probablemente se aumentaría, dado que se identificó grupos o contextos desaventajados que podrían mejorar su situación si se recomendase utilizar tratamiento farmacológico de la hipertensión pulmonar .

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El panel de expertos consideró que utilizar tratamiento farmacológico de la hipertensión pulmonar probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que utilizar tratamiento farmacológico de la hipertensión pulmonar SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.