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Guía de Práctica Clínica

Displasia Broncopulmonar del Prematuro

5- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

5. En recién nacidos prematuros de 40 a 50 semanas de edad corregida con displasia broncopulmonar en ventilación mecánica, el Ministerio de Salud sugiere realizar traqueotomía por sobre mantenerlos con intubación orofaringea.
Comentarios del Panel de Expertos:
►La traqueotomía pudiera permitir la transición a unidades de manejo de pacientes crónicos respiratorios e incluso a su hogar. Sin embargo, es necesario asegurar un manejo integral de estos pacientes.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Moderados: El panel de expertos consideró que los efectos deseables de realizar traqueotomía son moderados, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

No se encontraron revisiones sistemáticas para responder la pregunta solicitada. Se extendió la búsqueda a través de síntesis amplia y guías clínicas, sin encontrar ningún estudio que permita estimar el efecto.

Se analizaron 12 artículos provistos por el panel de expertos convocado para elaborar la guía [1-12]. Un artículo corresponde a una revisión narrativa que no menciona ningún estudio relevante[1]; otro artículo corresponde a una serie de casos sobre una pregunta diferente (múltiples cursos de ventilación mecánica en prematuros de bajo peso extremo) [2]; otro corresponde a una revisión no sistemática (sin criterios de inclusión-exclusión) e incluye solo series de casos [3]; seis estudios corresponden a series de casos no comparativas [4-9]; y otro estudio compara diferentes pesos de nacimiento y el impacto en traqueostomía [10]. Finalmente, dos estudios, si bien responden a la pregunta, corresponden a estudios observacionales y retrospectivos, lo cual sumado a que fueron obtenidos de manera no sistemática, con el consecuente riesgo de sesgo de publicación, hace desaconsejable su utilización para la toma de decisiones [11-12]. Además, al analizar los estudios constatamos que no existen razones para subir su certeza de evidencia, por lo que cualquier estimación proveniente de estos debe ser considerada de muy baja certeza.

Se revisaron las referencias de los documentos enviados, sin encontrar ningún otro estudio relevante que permita estimar el efecto.

Referencia

1. Papoff P, Cerasaro C, Caresta E, Barbàra CS, Midulla F, Moretti C. Current strategies for treating infants with severe bronchopulmonary dysplasia. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012 Oct;25 Suppl 3:15-20
2. Jensen EA, DeMauro SB, Kornhauser M, Aghai ZH, Greenspan JS, Dysart KC. Effects of Multiple Ventilation Courses and Duration of Mechanical Ventilation on Respiratory Outcomes in Extremely Low-Birth-Weight Infants. JAMA Pediatr. 2015 Nov;169(11):1011-7
3. Kremer B, Botos-Kremer AI, Eckel HE, Schlöndorff G. Indications, complications, and surgical techniques for pediatric tracheostomies–an update. J Pediatr Surg. 2002 Nov;37(11):1556-62
4. Padula M A, Grover TR, Brozanski B, Zaniletti I, Nelin LD, Asselin JM, Reber KM. Therapeutic interventions and short-term outcomes for infants with severe bronchopulmonary dysplasia born at< 32 weeks’ gestation. 2013. Journal of Perinatology, 33(11): 877. 5. Cristea AI, Carroll AE, Davis SD, Swigonski NL, Ackerman VL. Outcomes of children with severe bronchopulmonary dysplasia who were ventilator dependent at home. Pediatrics. 2013 Sep;132(3):e727-34 6. Mahadevan M, Barber C, Salkeld L, Douglas G, Mills N. Pediatric tracheotomy: 17 year review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2007 Dec;71(12):1829-35 7. Cristea AI, Ackerman VL, Swigonski NL, Yu Z, Slaven JE, Davis SD. Physiologic findings in children previously ventilator dependent at home due to bronchopulmonary dysplasia. Pediatr Pulmonol. 2015 Nov;50(11):1113-8 8. Murthy K, Savani RC, Lagatta JM, Zaniletti I, Wadhawan R, Truog W, Grover TR, Zhang H, Asselin JM, Durand DJ, Short BL, Pallotto EK, Padula MA, Dykes FD, Reber KM, Evans JR. Predicting death or tracheostomy placement in infants with severe bronchopulmonary dysplasia. J Perinatol. 2014 Jul;34(7):543-8 9. Lee JH, Smith PB, Quek MB, Laughon MM, Clark RH, Hornik CP. Risk Factors and In-Hospital Outcomes following Tracheostomy in Infants. J Pediatr. 2016 Jun;173:39-44.e1 10. Pereira KD, MacGregor AR, McDuffie CM, Mitchell RB. Tracheostomy in preterm infants: current trends. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003 Dec;129(12):1268-71 11. Viswanathan S, Mathew A, Worth A, Mhanna MJ. Risk factors associated with the need for a tracheostomy in extremely low birth weight infants. Pediatr Pulmonol. 2013 Feb;48(2):146-50 12. Sisk EA, Kim TB, Schumacher R, Dechert R, Driver L, Ramsey AM, Lesperance MM. Tracheotomy in very low birth weight neonates: indications and outcomes. Laryngoscope. 2006 Jun;116(6):928-33

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Moderados: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables de realizar traqueotomía son moderados, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

No se encontraron revisiones sistemáticas para responder la pregunta solicitada. Se extendió la búsqueda a través de síntesis amplia y guías clínicas, sin encontrar ningún estudio que permita estimar el efecto.

Se analizaron 12 artículos provistos por el panel de expertos convocado para elaborar la guía [1-12]. Un artículo corresponde a una revisión narrativa que no menciona ningún estudio relevante[1]; otro artículo corresponde a una serie de casos sobre una pregunta diferente (múltiples cursos de ventilación mecánica en prematuros de bajo peso extremo) [2]; otro corresponde a una revisión no sistemática (sin criterios de inclusión-exclusión) e incluye solo series de casos [3]; seis estudios corresponden a series de casos no comparativas [4-9]; y otro estudio compara diferentes pesos de nacimiento y el impacto en traqueostomía [10]. Finalmente, dos estudios, si bien responden a la pregunta, corresponden a estudios observacionales y retrospectivos, lo cual sumado a que fueron obtenidos de manera no sistemática, con el consecuente riesgo de sesgo de publicación, hace desaconsejable su utilización para la toma de decisiones [11-12]. Además, al analizar los estudios constatamos que no existen razones para subir su certeza de evidencia, por lo que cualquier estimación proveniente de estos debe ser considerada de muy baja certeza.

Se revisaron las referencias de los documentos enviados, sin encontrar ningún otro estudio relevante que permita estimar el efecto.

Referencia

1. Papoff P, Cerasaro C, Caresta E, Barbàra CS, Midulla F, Moretti C. Current strategies for treating infants with severe bronchopulmonary dysplasia. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012 Oct;25 Suppl 3:15-20
2. Jensen EA, DeMauro SB, Kornhauser M, Aghai ZH, Greenspan JS, Dysart KC. Effects of Multiple Ventilation Courses and Duration of Mechanical Ventilation on Respiratory Outcomes in Extremely Low-Birth-Weight Infants. JAMA Pediatr. 2015 Nov;169(11):1011-7
3. Kremer B, Botos-Kremer AI, Eckel HE, Schlöndorff G. Indications, complications, and surgical techniques for pediatric tracheostomies–an update. J Pediatr Surg. 2002 Nov;37(11):1556-62
4. Padula M A, Grover TR, Brozanski B, Zaniletti I, Nelin LD, Asselin JM, Reber KM. Therapeutic interventions and short-term outcomes for infants with severe bronchopulmonary dysplasia born at< 32 weeks’ gestation. 2013. Journal of Perinatology, 33(11): 877. 5. Cristea AI, Carroll AE, Davis SD, Swigonski NL, Ackerman VL. Outcomes of children with severe bronchopulmonary dysplasia who were ventilator dependent at home. Pediatrics. 2013 Sep;132(3):e727-34 6. Mahadevan M, Barber C, Salkeld L, Douglas G, Mills N. Pediatric tracheotomy: 17 year review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2007 Dec;71(12):1829-35 7. Cristea AI, Ackerman VL, Swigonski NL, Yu Z, Slaven JE, Davis SD. Physiologic findings in children previously ventilator dependent at home due to bronchopulmonary dysplasia. Pediatr Pulmonol. 2015 Nov;50(11):1113-8 8. Murthy K, Savani RC, Lagatta JM, Zaniletti I, Wadhawan R, Truog W, Grover TR, Zhang H, Asselin JM, Durand DJ, Short BL, Pallotto EK, Padula MA, Dykes FD, Reber KM, Evans JR. Predicting death or tracheostomy placement in infants with severe bronchopulmonary dysplasia. J Perinatol. 2014 Jul;34(7):543-8 9. Lee JH, Smith PB, Quek MB, Laughon MM, Clark RH, Hornik CP. Risk Factors and In-Hospital Outcomes following Tracheostomy in Infants. J Pediatr. 2016 Jun;173:39-44.e1 10. Pereira KD, MacGregor AR, McDuffie CM, Mitchell RB. Tracheostomy in preterm infants: current trends. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003 Dec;129(12):1268-71 11. Viswanathan S, Mathew A, Worth A, Mhanna MJ. Risk factors associated with the need for a tracheostomy in extremely low birth weight infants. Pediatr Pulmonol. 2013 Feb;48(2):146-50 12. Sisk EA, Kim TB, Schumacher R, Dechert R, Driver L, Ramsey AM, Lesperance MM. Tracheotomy in very low birth weight neonates: indications and outcomes. Laryngoscope. 2006 Jun;116(6):928-33

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Ningún estudio incluido: No se encontraron estudios que respondieran la preguntan de interés, por lo tanto existe considerable incertidumbre respecto del efecto derealizar traqueotomía.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes: El panel de expertos consideró que posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Se encontró un estudio donde se midio la calidad de vida relacionada con la salud del cuidador durante los primeros 2 años de vida de sus hijos prematuros con DBP. Fueron 186 padres o tutor lugar que completaron el cuestionario PedsQLTM (módulo impacto en la familia) cada visita clínica ambulatoria del Johns Hopkins. Los resultados muestran que los cuidadores reportan mejoría significativa de los dominios físicos y menos preocupaciones a medida que los niños crecen. Las puntuaciones eran más bajas en aquellos los cuidadores que informaron más síntomas respiratorios y uso de cuidados intensivos como apoyo respiratorio/enteral. Concluyen que es necesario identificar a aquellos cuidadores que pueden beneficiarse de apoyo e intervención adicional (1).

Referencia

1. McGrath-Morrow, S. A., Ryan, T., Riekert, K., Lefton-Greif, M. A., Eakin, M., & Collaco, J. M. (2013). The impact of bronchopulmonary dysplasia on caregiver health related quality of life during the first 2 years of life. Pediatric Pulmonology, 48(6), 579–586.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es «realizar traqueotomía» y la comparación es «mantener con intubación orofaringea», el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece realizar traqueotomía.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos moderados: El panel de expertos consideró que para implementar la intervención realizar traqueotomía se requieren recursos moderados, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Código 1302072 Traqueostomía Precio Público MAI $137.580
Precio privado MLE $170.420

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluído

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es «realizar traqueotomía» y la comparación es «mantener con intubación orofaringea», el panel de experto opinó que probablemente la alternativa más costo-efectiva es realizar traqueotomía.

Evidencia de investigación

No se encontraron estudios de costo efectividad que respondan la pregunta de interés

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente aumentada: El panel de expertos consideró que la equidad en salud probablemente se aumentaría, dado que se identificó grupos o contextos desaventajados que podrían mejorar su situación si se recomendase realizar traqueotomía.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El panel de expertos consideró que realizar traqueotomía probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que realizar traqueotomía SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.