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Guía de Práctica Clínica

Disrafias Espinales

2- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

En mujeres embarazadas, el Ministerio de Salud SUGIERE pesquisar defectos del tubo neural en la ecografía de las 20-24 semanas por sobre no realizarla.
Comentario del panel:
►La ecografía de las 20-24 semanas además permite el diagnóstico de otras malformaciones y complicaciones del embarazo.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan preciso es el test?
Muy imprecisa Imprecisa Precisa Muy precisa Varía No lo sé

Muy precisa: La prueba realizar ecografía a las 20-24 semanas para búsqueda de defectos del cierre del tubo neural es capaz de diferenciar en forma confiable quienes padecen y no padecen la enfermedad o condición.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Diseño del estudio

Certeza de la evidencia (GRADE)

Efecto por 1000 pacientes/años para probabilidad de prueba previa de 0%

Verdaderos positivos

Transversal (estudio de precisión del tipo de cohorte)

⨁⨁◯◯
BAJAa,b

10

Falsos negativos

2

Verdaderos negativos

Transversal (estudio de precisión del tipo de cohorte)

⨁⨁⨁◯
MODERADAa

9988

Falsos positivos

0

a. Estudio retrospectivo y con sesgo de detección
b. La población podría no parecerse a la población chilena en muchos aspectos, incluyendo la tasa de aborto

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Grande: El uso de la prueba realizar ecografía a las 20-24 semanas para búsqueda de defectos del cierre del tubo neural, y las decisiones que se tomen en base a su resultado, probablemente se traduzcan en beneficios grandes para los pacientes.

Evidencia de investigación

Ecografía a las 20-24 semanas para detectar defectos del cierre neural

Pacientes

Mujeres embarazadas de 20-24 semanas

Intervención

Ecografía a las 20-24 semanas para búsqueda de defectos del cierre del tubo neural

Comparación

No hacer ecografía

Desenlaces

Efecto por 1000 pacientes testeados

Prevalencia 0,116%*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Sensibilidad de 86%
Especificidad de 96%

1 estudio [1]

Verdaderos positivos

100
por 100.000

⊕⊕◯◯1,2

Baja

De los casos 151 casos detectados, un 8,6% falleció durante el embarazo o al momento del parto. En el 59,6% de los casos las mujeres optaron por el aborto (59,6%) y un 31,7% fueron nacidos vivos. Es decir, en 5 por 100.000 casos se podría haber evaluado algún tratamiento intrauterino, o planificado el embarazo y parto de forma de mejorar los desenlaces.

Falsos negativos

16
por 1000

⊕⊕◯◯1,2

Baja

Probablemente no hay cambios de conducta en este grupo. Se pierden oportunidades de intervenir, (de manera similar a los verdaderos positivos)

Verdaderos negativos

99884
por 100.000

⊕⊕◯◯1

Baja

No debiera haber diferencia en conducta entre las dos opciones cuando el resultado es negativo.

Falsos positivos

0

Por 100.000

⊕⊕⊕◯1

Moderada

Con las técnicas actuales, y la verificación con nuevos exámenes, la ocurrencia de falsos positivos sería mínima o inexistente.

Efectos adversos

No tiene efectos adversos

GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group
*La prevalencia está basada en la reportada en el lugar que se realizó el estudio (British Columbia, Canadá).
1 Estudio retrospectivo y con sesgo de detección
2 La población podría no parecerse a la población chilena en muchos aspectos, incluyendo la tasa de aborto

Referencia

1. Van Allen MI, Boyle E, Thiessen P, McFadden D, Cochrane D, Chambers GK, Langlois S, Stathers P, Irwin B, Cairns E, MacLeod P, Delisle MF, Uh SH. The impact of prenatal diagnosis on neural tube defect (NTD) pregnancy versus birth incidence in British Columbia. J Appl Genet. 2006;47(2):151-8. PubMed PMID: 16682757.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Pequeño: El panel de expertos considera que existen potenciales daños pequeños a consecuencia de la aplicación de la prueba realizar ecografía a las 20-24 semanas para búsqueda de defectos del cierre del tubo neural o de las decisiones se tomen con su resultado.

Evidencia de investigación

Ecografía a las 20-24 semanas para detectar defectos del cierre neural

Pacientes

Mujeres embarazadas de 20-24 semanas

Intervención

Ecografía a las 20-24 semanas para búsqueda de defectos del cierre del tubo neural

Comparación

No hacer ecografía

Desenlaces

Efecto por 1000 pacientes testeados

Prevalencia 0,116%*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Sensibilidad de 86%
Especificidad de 96%

1 estudio [1]

Verdaderos positivos

100
por 100.000

⊕⊕◯◯1,2

Baja

De los casos 151 casos detectados, un 8,6% falleció durante el embarazo o al momento del parto. En el 59,6% de los casos las mujeres optaron por el aborto (59,6%) y un 31,7% fueron nacidos vivos. Es decir, en 5 por 100.000 casos se podría haber evaluado algún tratamiento intrauterino, o planificado el embarazo y parto de forma de mejorar los desenlaces.

Falsos negativos

16
por 1000

⊕⊕◯◯1,2

Baja

Probablemente no hay cambios de conducta en este grupo. Se pierden oportunidades de intervenir, (de manera similar a los verdaderos positivos)

Verdaderos negativos

99884
por 100.000

⊕⊕◯◯1

Baja

No debiera haber diferencia en conducta entre las dos opciones cuando el resultado es negativo.

Falsos positivos

0

Por 100.000

⊕⊕⊕◯1

Moderada

Con las técnicas actuales, y la verificación con nuevos exámenes, la ocurrencia de falsos positivos sería mínima o inexistente.

Efectos adversos

No tiene efectos adversos

GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group
*La prevalencia está basada en la reportada en el lugar que se realizó el estudio (British Columbia, Canadá).
1 Estudio retrospectivo y con sesgo de detección
2 La población podría no parecerse a la población chilena en muchos aspectos, incluyendo la tasa de aborto

Referencia

1. Van Allen MI, Boyle E, Thiessen P, McFadden D, Cochrane D, Chambers GK, Langlois S, Stathers P, Irwin B, Cairns E, MacLeod P, Delisle MF, Uh SH. The impact of prenatal diagnosis on neural tube defect (NTD) pregnancy versus birth incidence in British Columbia. J Appl Genet. 2006;47(2):151-8. PubMed PMID: 16682757.

Consideraciones adicionales

Sin embargo debe considerar que la ecografía de las 20-24 semanas tiene otros usos.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 5.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre la precisión de la prueba?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Baja: Existe cierta incertidumbre respecto de la precisión de la prueba «realizar ecografía a las 20-24 semanas para búsqueda de defectos del cierre del tubo neural».

 6.- ¿Cuál es certeza general de la evidencia sobre efectos de la prueba?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Baja: Existe cierta incertidumbre respecto del efecto de la pruebarealizar ecografía a las 20-24 semanas para búsqueda de defectos del cierre del tubo neural.

 7.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

No hay variabilidad o incertidumbre importante: El panel de expertos consideró que no existe variabilidad o incertidumbre importante respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

No se encuentra evidencia respecto a los valores y preferencias de los pacientes o cuidadores.

 8.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Favorece la interveción: Considerando que la prueba es «realizar ecografía a las 20-24 semanas para búsqueda de defectos del cierre del tubo neural» y la comparación es «no realizarla», el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece realizar ecografía a las 20-24 semanas para búsqueda de defectos del cierre del tubo neural.

 9.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos moderados: El panel de expertos consideró que para implementar la prueba realizar ecografía a las 20-24 semanas para búsqueda de defectos del cierre del tubo neural se requieren recursos moderados, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Ecografía Doppler
– Arancel Fonasa GES: $43340
– Mercado Público: $48730
– Privado: $73900

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos agrega que la ecografía de las 20-24 semanas además se usa para el diagnóstico de otras malformaciones

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 10.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluído

Favorece la intervención: Considerando que la prueba es «realizar ecografía a las 20-24 semanas para búsqueda de defectos del cierre del tubo neural» y la comparación es «no realizarla», el panel de experto opinó que claramente la alternativa más costo-efectiva es realizar ecografía a las 20-24 semanas para búsqueda de defectos del cierre del tubo neural.

Evidencia de investigación

No se encuentra evidencia respecto a costo efectividad.

 11.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Reducida: El panel de expertos consideró que la equidad en salud se reduciría, dado que se identificó grupos o contextos que serían perjudicados si se realizar ecografía a las 20-24 semanas para búsqueda de defectos del cierre del tubo neural.

 12.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que realizar ecografía a las 20-24 semanas para búsqueda de defectos del cierre del tubo neural SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 13.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El panel de expertos consideró que realizar ecografía a las 20-24 semanas para búsqueda de defectos del cierre del tubo neural probablemente SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc