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Guía de Práctica Clínica

Enfermedad de Parkinson: Tratamiento Farmacológico y Quirúrgico

2- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

En pacientes con enfermedad de Parkinson con fluctuaciones motoras, el Ministerio de Salud sugiere USAR inhibidores de COMT versus no utilizarlos.
Comentarios del panel:
►Pacientes que le otorguen mayor valor al aumento de las disquinesias, pudieran preferir no usar inhibidores de COMT. Por otro lado, pacientes que valoren más la reducción del tiempo de inmovilidad probablemente van a preferir usar la intervención.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Moderado: El panel de expertos consideró que los efectos deseables son moderados, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Inhibidores de la COMT para pacientes con enfermedad de Parkinson en etapa inicial

Pacientes: Pacientes con enfermedad de Parkinson

Intervención: Inhibidores de la COMT

Comparación: Placebo

Desenlaces

Efecto relativo (IC 95%)

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia (GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN I COMT + Levodopa

CON I COMT + Levodopa

Diferencia (IC 95%)

Reducción de tiempo de inmovilidad (fase “off”)

(Horas)

— (12 estudios/ 2060 pacientes) [6,17,7,18,9,19,12,20,13,21,15,16]

-0,4

-1,23

DM: 0,83 menos (1,04 menos a 0,62 menos)

⊕⊕⊕◯1 Moderada

Los inhibidores de la COMT probablemente logran una leve mejoría en el tiempo de inmovilidad.

Disminución de la dosis de Levodopa (mg/día)

— (15 estudios/ 2216 pacientes) [6,17,7,18,9,19,10,20,21,12,13,22,15,23,16]

5

-47

DM: 52,07 menos (61,09 menos a 43,05 menos)

⊕⊕◯◯1,2 Baja

Los inhibidores de la COMT probablemente reducen los requerimientos de levodopa, pero la certeza de la evidencia es baja.

UPDRS II
actividades de la vida diaria

— (10 estudios/ 1641 pacientes) [6,20,7,21,9,22,13,23,15,16]

-0,7

-1,6

DM: 0,91 menos (1,3 menos a 0,52 menos)

⊕⊕⊕◯1

Moderada

Los inhibidores de la COMT probablemente logran una leve mejoría en las actividades de la vida diaria.

UPDRS III Motor

— (12 estudios/ 2057 pacientes) [6,18,7,29,10,21,22,12,23,13,15,16]

-0,5

-2,5

DM: 2,02 menos (2,68 menos a 1,37 menos)

⊕⊕⊕◯1 Moderada

Los inhibidores de la COMT probablemente logran una leve mejoría en el compromiso motor.

Discinesia

RR 2,0 (1,69 a 2,36) (16 estudios/ 3066 pacientes) [17,6,18,7,20,8,21,9,22,11,23,12,13,14,15,16]

127 por 1000

254 por 1000

Diferencia: 127 pacientes más por 1000 (87 a 172 más)

⊕⊕⊕◯1 Moderada

Los inhibidores de la COMT probablemente aumentan la incidencia de discinesia.

Efectos adversos

RR 1,09 (1,05 a 1,13) (11 estudios/ 2214 pacientes) [6,7,9,11,12,14,16,20,21,22,23]

600 por 1000

654 por 1000

Diferencia: 54 pacientes más por 1000 (30 a 78 más)

⊕⊕⊕◯1 Moderada

Los inhibidores de la COMT probablemente aumentan la incidencia de efectos adversos

IC: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
DM: Diferencia de medias
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos SIN inhibidores de la COMT están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON inhibidores de la COMT (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
**Los riesgos basales en desenlaces continuos en el grupo SIN inhibidores de la COMT están basados en el promedio del estudio con mayor peso del grupo control. El riesgo CON inhibidores de la COMT (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que la mayoría de los ensayos no reportaba la secuencia de aleatorización ni su ocultación o esta era inapropiada.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia detectada en I2 de 82%.

Referencia

1. Katherine Deane, Sybille Spieker, Carl E Clarke. Catechol‐O‐methyltransferase inhibitors for levodopa‐induced complications in Parkinson’s disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2004;(4):CD004554.
2. Stowe R, Ives N, Clarke CE, Handley K, Furmston A, Deane K, van Hilten JJ, Wheatley K, Gray R. Meta-analysis of the comparative efficacy and safety of adjuvant treatment to levodopa in later Parkinson’s disease. Movement disorders : official journal of the Movement Disorder Society. 2011;26(4):587-98.
3. Stowe R, Ives N, Clarke CE, Deane K, Wheatley K, Gray R, Handley K, Furmston A. Evaluation of the efficacy and safety of adjuvant treatment to levodopa therapy in Parkinson´s disease patients with motor complications. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2010;7(7):CD007166.
4. Talati R, Reinhart K, Baker W, White CM, Coleman CI. Pharmacologic treatment of advanced Parkinson’s disease: a meta-analysis of COMT inhibitors and MAO-B inhibitors. Parkinsonism & related disorders. 2009;15(7):500-5.
5. Li J, Lou Z, Liu X, Sun Y, Chen J. Efficacy and Safety of Adjuvant Treatment with Entacapone in Advanced Parkinson’s Disease with Motor Fluctuation: A Systematic Meta-Analysis. European neurology. 2017;78(3-4):143-153.
6. Poewe WH, Deuschl G, Gordin A, Kultalahti ER, Leinonen M. Efficacy and safety of entacapone in Parkinson’s disease patients with suboptimal levodopa response: a 6-month randomized placebo-controlled double-blind study in Germany and Austria (Celomen study). Acta neurologica Scandinavica. 2002;105(4):245-55. CELOMEN
7. Reichmann H, Boas J, MacMahon D, Myllyla V, Hakala A, Reinikainen K on behalf of the ComQol Study Group. Efficacy of combining levodopa with entacapone on quality of life and activities of daily living in patients experiencing wearing-off type fluctuations. Acta Neurologica Scandinavica 2005;111(1):21-28.
8. Myllyla VV, Kultalahti E-R, Haapaniemi H, Leinonen M and the FILOMEN Study Group. Twelve-month safety of entacapone in patients with Parkinson’s disease. European Journal of Neurology 2001;8(1):53-60.
9. Fenelon G, Gimenez-Roldan S, Montastruc JL, Bermejo F, Durif F, Bourdeix I, Pere J-J, Galiano L, Schadrack J on behalf of the INT-02 Study Group. Efficacy and tolerability of entacapone in patients with Parkinson’s disease treated with levodopa plus a dopamine agonist and experiencing wearing-off motor fluctuations. A randomized, double-blind, multicentre study. Journal of Neural Transmission 2003;110(3):239-251.
10. Korchounov A, Bogomazov G. Employment, medical absenteeism, and disability perception in Parkinson’s disease: A pilot double-blind, randomized, placebo-controlled study of entacapone adjunctive therapy. Movement Disorders 2006;21(12):2220-2224.
11. Mizuno Y, Kanazawa I, Kuno S, Yanagisawa N, Yamamoto M, Kondo T and the Japanese Parkinson-Entacapone Study Group. Placebo-controlled, double-blind dose-finding study of entacapone in fluctuating parkinsonian patients. Movement Disorders2007;22(1):75-80.
12. Rascol O, Brooks DJ, Melamed E, Oertel W, Poewe W, Stocchi F, Tolosa E for the LARGO Study Group. Rasagiline as an adjunct to levodopa in patients with Parkinson’s disease and motor fluctuations (LARGO, Lasting effect in Adjunct therapy with Rasagiline Given Once daily, study): A randomised, double-blind, parallel-group trial. Lancet 2005;365(9463):947-954.
13. Rinne UK, Larsen JP, Siden MD, Worm-Petersen J and the Nomecomt Study Group. Entacapone enhances the response to levodopa in parkinsonian patients with motor fluctuations. Neurology 1998;51(5):1309-1314.
14. Factor SA, Molho ES, Feustel PJ, Brown DL, Evans SM. Long-term comparative experience with tolcapone and entacapone in advanced Parkinson’s disease. Clinical Neuropharmacology 2001;24(5):295-299.
15. Im JH, Lee JK, Chung SJ, Jeon BS, Cho JH, Lee MS, Cho EK, Lee WY, Lee EA, Kim JW, Lee MC. Efficacy and safety of entacapone in patients with Parkinson’s disease experiencing wearing-off phenomenon: Multicenter randomized placebo-controlled double blind study. Journal of the Korean Neurological Society 2005;23(2):206-214.
16. Brooks DJ, Sagar H and the UK-Irish Entacapone Study Group. Entacapone is beneficial in both fluctuating and non-fluctuating patients with Parkinson’s disease: A randomised, placebo controlled, double-blind, six month study. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2003;74(8):1071-1079.
17. Shan DE, Lee S-J, Chao L-Y, Yeh S-I. Gait analysis in advanced Parkinson’s disease – Effect of levodopa and tolcapone. The Canadian Journal of Neurological Sciences 2001;28(1):70-75.
18. Baas H, Beiske AG, Ghika J, Jackson M, Oertel WH, Poewe W, Ransmayr G. Catechol-O-methyltransferase inhibition with tolcapone reduces the “wearing-off” phenomenon and levodopa requirements in fluctuating parkinsonian patients. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1997;63(4):421-428.
19. Kurth MC, Adler CH, St. Hilaire M, Singer C, Waters C, LeWitt P, Chernik DA, Dorflinger EE, Yoo K and the Tolcapone Fluctuator Study Group I. Tolcapone improves motor fluctuation and reduces levodopa requirement in patients with Parkinson’s disease experiencing motor fluctuations: A multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Neurology 1997;48(1):81-87.
20. Adler CH, Singer C, O’Brien C, Hauser RA, Lew MF, Marek KL, Dorflinger E, Pedder S, Deptula D, Yoo K. Randomized, placebo-controlled study of tolcapone in patients with fluctuating Parkinson disease treated with levodopa-carbidopa. Archives of Neurology1998;55(8):1089-1095.
21. Myllya VV, Jackson M, Larsen JP, Baas H. Efficacy and safety of tolcapone in levodopa-treated Parkinson’s disease patients with “wearing-off” phenomenon: A multicentre, double-blind, randomized, placebo-controlled trial. European Journal of Neurology1997;4:333-341.
22. Dupont E, Burgunder J-M, Findley LJ, Olsson J-E, Dorflinger E and the Tolcapone in Parkinson’s Disease Study Group II (TIPS II). Tolcapone added to levodopa in stable parkinsonian patients: A double-blind placebo-controlled study. Movement Disorders1997;12(6):928-934.
23. Rajput AH, Martin W, Saint-Hilaire M-H, Dorflinger E, Pedder S. Tolcapone improves motor function in parkinsonian patients with the “wearing-off” phenomenon: A double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Neurology 1997;49(4):1066-1071.
24. Ding, Zheng-Tong, WANG, Jian, WU, Jian-Jun. A Randomized Placebo-controlled, Double-blind, Parallel-group Trial of Entacapone in Patients with Fluctuation Parkinson’s Disease. Chinese Journal of Clinical Neurosciences. 2005;1:028.
25. Ferreira JJ, Rascol O, Poewe W, Sampaio C, Rocha JF, Nunes T, Almeida L, Soares-da-Silva P, BIA-3202-202 Study Investigators. A double-blind, randomized, placebo and active-controlled study of nebicapone for the treatment of motor fluctuations in Parkinson’s disease. CNS neuroscience & therapeutics. 2010;16(6):337-47.
26. Ruottinen HM, Rinne UK. A double-blind pharmacokinetic and clinical dose-response study of entacapone as an adjuvant to levodopa therapy in advanced Parkinson’s disease. Clinical neuropharmacology. 1996;19(4):283-96.
27. Ferreira JJ, Almeida L, Cunha L, Ticmeanu M, Rosa MM, Januário C, Mitu CE, Coelho M, Correia-Guedes L, Morgadinho A, Nunes T, Wright LC, Falcão A, Sampaio C, Soares-da-Silva P. Effects of nebicapone on levodopa pharmacokinetics, catechol-O-methyltransferase activity, and motor fluctuations in patients with Parkinson disease. Clinical neuropharmacology. 2008;31(1):2-18.
28. Olanow CW, Kieburtz K, Stern M, Watts R, Langston JW, Guarnieri M, Hubble J, US01 Study Team. Double-blind, placebo-controlled study of entacapone in levodopa-treated patients with stable Parkinson disease. Archives of neurology. 2004;61(10):1563-8.
29. Waters CH, Kurth M, Bailey P, Shulman LM, LeWitt P, Dorflinger E, Deptula D, Pedder S. Tolcapone in stable Parkinson’s disease: efficacy and safety of long-term treatment. The Tolcapone Stable Study Group. Neurology. 1997;49(3):665-71

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Moderado: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables son moderados, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Inhibidores de la COMT para pacientes con enfermedad de Parkinson en etapa inicial

Pacientes: Pacientes con enfermedad de Parkinson

Intervención: Inhibidores de la COMT

Comparación: Placebo

Desenlaces

Efecto relativo (IC 95%)

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia (GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN I COMT + Levodopa

CON I COMT + Levodopa

Diferencia (IC 95%)

Reducción de tiempo de inmovilidad (fase “off”)

(Horas)

— (12 estudios/ 2060 pacientes) [6,17,7,18,9,19,12,20,13,21,15,16]

-0,4

-1,23

DM: 0,83 menos (1,04 menos a 0,62 menos)

⊕⊕⊕◯1 Moderada

Los inhibidores de la COMT probablemente logran una leve mejoría en el tiempo de inmovilidad.

Disminución de la dosis de Levodopa (mg/día)

— (15 estudios/ 2216 pacientes) [6,17,7,18,9,19,10,20,21,12,13,22,15,23,16]

5

-47

DM: 52,07 menos (61,09 menos a 43,05 menos)

⊕⊕◯◯1,2 Baja

Los inhibidores de la COMT probablemente reducen los requerimientos de levodopa, pero la certeza de la evidencia es baja.

UPDRS II
actividades de la vida diaria

— (10 estudios/ 1641 pacientes) [6,20,7,21,9,22,13,23,15,16]

-0,7

-1,6

DM: 0,91 menos (1,3 menos a 0,52 menos)

⊕⊕⊕◯1

Moderada

Los inhibidores de la COMT probablemente logran una leve mejoría en las actividades de la vida diaria.

UPDRS III Motor

— (12 estudios/ 2057 pacientes) [6,18,7,29,10,21,22,12,23,13,15,16]

-0,5

-2,5

DM: 2,02 menos (2,68 menos a 1,37 menos)

⊕⊕⊕◯1 Moderada

Los inhibidores de la COMT probablemente logran una leve mejoría en el compromiso motor.

Discinesia

RR 2,0 (1,69 a 2,36) (16 estudios/ 3066 pacientes) [17,6,18,7,20,8,21,9,22,11,23,12,13,14,15,16]

127 por 1000

254 por 1000

Diferencia: 127 pacientes más por 1000 (87 a 172 más)

⊕⊕⊕◯1 Moderada

Los inhibidores de la COMT probablemente aumentan la incidencia de discinesia.

Efectos adversos

RR 1,09 (1,05 a 1,13) (11 estudios/ 2214 pacientes) [6,7,9,11,12,14,16,20,21,22,23]

600 por 1000

654 por 1000

Diferencia: 54 pacientes más por 1000 (30 a 78 más)

⊕⊕⊕◯1 Moderada

Los inhibidores de la COMT probablemente aumentan la incidencia de efectos adversos

IC: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
DM: Diferencia de medias
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos SIN inhibidores de la COMT están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON inhibidores de la COMT (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
**Los riesgos basales en desenlaces continuos en el grupo SIN inhibidores de la COMT están basados en el promedio del estudio con mayor peso del grupo control. El riesgo CON inhibidores de la COMT (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que la mayoría de los ensayos no reportaba la secuencia de aleatorización ni su ocultación o esta era inapropiada.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia detectada en I2 de 82%.

Referencia

1. Katherine Deane, Sybille Spieker, Carl E Clarke. Catechol‐O‐methyltransferase inhibitors for levodopa‐induced complications in Parkinson’s disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2004;(4):CD004554.
2. Stowe R, Ives N, Clarke CE, Handley K, Furmston A, Deane K, van Hilten JJ, Wheatley K, Gray R. Meta-analysis of the comparative efficacy and safety of adjuvant treatment to levodopa in later Parkinson’s disease. Movement disorders : official journal of the Movement Disorder Society. 2011;26(4):587-98.
3. Stowe R, Ives N, Clarke CE, Deane K, Wheatley K, Gray R, Handley K, Furmston A. Evaluation of the efficacy and safety of adjuvant treatment to levodopa therapy in Parkinson´s disease patients with motor complications. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2010;7(7):CD007166.
4. Talati R, Reinhart K, Baker W, White CM, Coleman CI. Pharmacologic treatment of advanced Parkinson’s disease: a meta-analysis of COMT inhibitors and MAO-B inhibitors. Parkinsonism & related disorders. 2009;15(7):500-5.
5. Li J, Lou Z, Liu X, Sun Y, Chen J. Efficacy and Safety of Adjuvant Treatment with Entacapone in Advanced Parkinson’s Disease with Motor Fluctuation: A Systematic Meta-Analysis. European neurology. 2017;78(3-4):143-153.
6. Poewe WH, Deuschl G, Gordin A, Kultalahti ER, Leinonen M. Efficacy and safety of entacapone in Parkinson’s disease patients with suboptimal levodopa response: a 6-month randomized placebo-controlled double-blind study in Germany and Austria (Celomen study). Acta neurologica Scandinavica. 2002;105(4):245-55. CELOMEN
7. Reichmann H, Boas J, MacMahon D, Myllyla V, Hakala A, Reinikainen K on behalf of the ComQol Study Group. Efficacy of combining levodopa with entacapone on quality of life and activities of daily living in patients experiencing wearing-off type fluctuations. Acta Neurologica Scandinavica 2005;111(1):21-28.
8. Myllyla VV, Kultalahti E-R, Haapaniemi H, Leinonen M and the FILOMEN Study Group. Twelve-month safety of entacapone in patients with Parkinson’s disease. European Journal of Neurology 2001;8(1):53-60.
9. Fenelon G, Gimenez-Roldan S, Montastruc JL, Bermejo F, Durif F, Bourdeix I, Pere J-J, Galiano L, Schadrack J on behalf of the INT-02 Study Group. Efficacy and tolerability of entacapone in patients with Parkinson’s disease treated with levodopa plus a dopamine agonist and experiencing wearing-off motor fluctuations. A randomized, double-blind, multicentre study. Journal of Neural Transmission 2003;110(3):239-251.
10. Korchounov A, Bogomazov G. Employment, medical absenteeism, and disability perception in Parkinson’s disease: A pilot double-blind, randomized, placebo-controlled study of entacapone adjunctive therapy. Movement Disorders 2006;21(12):2220-2224.
11. Mizuno Y, Kanazawa I, Kuno S, Yanagisawa N, Yamamoto M, Kondo T and the Japanese Parkinson-Entacapone Study Group. Placebo-controlled, double-blind dose-finding study of entacapone in fluctuating parkinsonian patients. Movement Disorders2007;22(1):75-80.
12. Rascol O, Brooks DJ, Melamed E, Oertel W, Poewe W, Stocchi F, Tolosa E for the LARGO Study Group. Rasagiline as an adjunct to levodopa in patients with Parkinson’s disease and motor fluctuations (LARGO, Lasting effect in Adjunct therapy with Rasagiline Given Once daily, study): A randomised, double-blind, parallel-group trial. Lancet 2005;365(9463):947-954.
13. Rinne UK, Larsen JP, Siden MD, Worm-Petersen J and the Nomecomt Study Group. Entacapone enhances the response to levodopa in parkinsonian patients with motor fluctuations. Neurology 1998;51(5):1309-1314.
14. Factor SA, Molho ES, Feustel PJ, Brown DL, Evans SM. Long-term comparative experience with tolcapone and entacapone in advanced Parkinson’s disease. Clinical Neuropharmacology 2001;24(5):295-299.
15. Im JH, Lee JK, Chung SJ, Jeon BS, Cho JH, Lee MS, Cho EK, Lee WY, Lee EA, Kim JW, Lee MC. Efficacy and safety of entacapone in patients with Parkinson’s disease experiencing wearing-off phenomenon: Multicenter randomized placebo-controlled double blind study. Journal of the Korean Neurological Society 2005;23(2):206-214.
16. Brooks DJ, Sagar H and the UK-Irish Entacapone Study Group. Entacapone is beneficial in both fluctuating and non-fluctuating patients with Parkinson’s disease: A randomised, placebo controlled, double-blind, six month study. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2003;74(8):1071-1079.
17. Shan DE, Lee S-J, Chao L-Y, Yeh S-I. Gait analysis in advanced Parkinson’s disease – Effect of levodopa and tolcapone. The Canadian Journal of Neurological Sciences 2001;28(1):70-75.
18. Baas H, Beiske AG, Ghika J, Jackson M, Oertel WH, Poewe W, Ransmayr G. Catechol-O-methyltransferase inhibition with tolcapone reduces the “wearing-off” phenomenon and levodopa requirements in fluctuating parkinsonian patients. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1997;63(4):421-428.
19. Kurth MC, Adler CH, St. Hilaire M, Singer C, Waters C, LeWitt P, Chernik DA, Dorflinger EE, Yoo K and the Tolcapone Fluctuator Study Group I. Tolcapone improves motor fluctuation and reduces levodopa requirement in patients with Parkinson’s disease experiencing motor fluctuations: A multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Neurology 1997;48(1):81-87.
20. Adler CH, Singer C, O’Brien C, Hauser RA, Lew MF, Marek KL, Dorflinger E, Pedder S, Deptula D, Yoo K. Randomized, placebo-controlled study of tolcapone in patients with fluctuating Parkinson disease treated with levodopa-carbidopa. Archives of Neurology1998;55(8):1089-1095.
21. Myllya VV, Jackson M, Larsen JP, Baas H. Efficacy and safety of tolcapone in levodopa-treated Parkinson’s disease patients with “wearing-off” phenomenon: A multicentre, double-blind, randomized, placebo-controlled trial. European Journal of Neurology1997;4:333-341.
22. Dupont E, Burgunder J-M, Findley LJ, Olsson J-E, Dorflinger E and the Tolcapone in Parkinson’s Disease Study Group II (TIPS II). Tolcapone added to levodopa in stable parkinsonian patients: A double-blind placebo-controlled study. Movement Disorders1997;12(6):928-934.
23. Rajput AH, Martin W, Saint-Hilaire M-H, Dorflinger E, Pedder S. Tolcapone improves motor function in parkinsonian patients with the “wearing-off” phenomenon: A double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Neurology 1997;49(4):1066-1071.
24. Ding, Zheng-Tong, WANG, Jian, WU, Jian-Jun. A Randomized Placebo-controlled, Double-blind, Parallel-group Trial of Entacapone in Patients with Fluctuation Parkinson’s Disease. Chinese Journal of Clinical Neurosciences. 2005;1:028.
25. Ferreira JJ, Rascol O, Poewe W, Sampaio C, Rocha JF, Nunes T, Almeida L, Soares-da-Silva P, BIA-3202-202 Study Investigators. A double-blind, randomized, placebo and active-controlled study of nebicapone for the treatment of motor fluctuations in Parkinson’s disease. CNS neuroscience & therapeutics. 2010;16(6):337-47.
26. Ruottinen HM, Rinne UK. A double-blind pharmacokinetic and clinical dose-response study of entacapone as an adjuvant to levodopa therapy in advanced Parkinson’s disease. Clinical neuropharmacology. 1996;19(4):283-96.
27. Ferreira JJ, Almeida L, Cunha L, Ticmeanu M, Rosa MM, Januário C, Mitu CE, Coelho M, Correia-Guedes L, Morgadinho A, Nunes T, Wright LC, Falcão A, Sampaio C, Soares-da-Silva P. Effects of nebicapone on levodopa pharmacokinetics, catechol-O-methyltransferase activity, and motor fluctuations in patients with Parkinson disease. Clinical neuropharmacology. 2008;31(1):2-18.
28. Olanow CW, Kieburtz K, Stern M, Watts R, Langston JW, Guarnieri M, Hubble J, US01 Study Team. Double-blind, placebo-controlled study of entacapone in levodopa-treated patients with stable Parkinson disease. Archives of neurology. 2004;61(10):1563-8.
29. Waters CH, Kurth M, Bailey P, Shulman LM, LeWitt P, Dorflinger E, Deptula D, Pedder S. Tolcapone in stable Parkinson’s disease: efficacy and safety of long-term treatment. The Tolcapone Stable Study Group. Neurology. 1997;49(3):665-71

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Moderada: Existe confianza respecto del efecto de la intervención

Evidencia de investigación

Outcomes

Importancia

Certainty of the evidence
(GRADE)

UPDRS II: actividades de la vida diaria

CRITICO

⨁⨁⨁◯
MODERADOa

UPDRS III: Motor

CRITICO

⨁⨁⨁◯
MODERADOa

Discinesia

CRITICO

⨁⨁⨁◯
MODERADOa

Reducción de tiempo de inmovilidad (fase “off”)

(Horas)

IMPORTANTE

⨁⨁⨁◯
MODERADAa

Disminución de la dosis de Levodopa (mg/día)

IMPORTANTE

⨁⨁◯◯
BAJAa,b

Incidencia global de efectos adversos

IMPORTANTE

⨁⨁⨁◯
MODERADAa

a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que la mayoría de los ensayos no reportaba la secuencia de aleatorización ni su ocultación o esta era inapropiada.
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia detectada en I2 de 82%.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Incertidumbre o variabilidad importantes: El panel de expertos consideró que existe incertidumbre o variabilidad en lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Estudio aleatorio multicéntrico (Australia, Filipinas, Taiwán y Tailandia) evaluó si el tratamiento con levodopa/carbidopa/entacapone en comparación con levodopa/carbidopa mejora la calidad de vida de pacientes (n=184) con EP, con fluctuaciones motoras nulas o mínimas, con un estadio de entre 1,0 a 2,5 en la escala Hoehn/Yahr, con dosis estables (300 a 800 mg de levodopa). Tras 3 meses de seguimiento, la calidad de vida medida con PDQ-8 (con escala de 0 a 32, donde 32 denota un deterioro constante en todos los dominios), mejoró con una media de 0,8 en el grupo L/C/E, mientras en el grupo de L/C hubo se deterioró una media 0,6 (diferencia de medias 1,4 puntos estadísticamente significativa, p=0,021) (1).

A pesar que este estudio no representa exactamente la preferencia u opinión de los pacientes, pero que con el uso y los resultados de instrumentos de calidad se podría deducir que para estos pacientes podrían ser importantes las mejorías que aparecen como estadísticamente significativas que se observaron en las áreas no motoras: depresión, relaciones personales, comunicación y estigma (p<0.05) que reporta el estudio (1).

Referencia

1. Fung VSC, Herawati L, Wan Y. Quality of life in early Parkinson’s disease treated with levodopa/carbidopa/entacapone. Mov Disord [Internet]. 2009 Jan 15 [cited 2017 Oct 13];24(1):25–31. Available from: https://doi.wiley.com/10.1002/mds.21878

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es “usar inhibidores de la COMT” y la comparación es “no usar inhibidores de la COMT”, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece el uso de los inhibidores de la COMT.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos extensos: El panel de expertos consideró que para implementar la intervención se requieren recursos grandes, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Levodopa-Carbidopa valor por comprimido
Valor Público: $94.-
Valor Privado: $ 1.055.-
La dosis puede ser hasta 6 comprimidos al día

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se encontraron estudios que respondieran la preguntan de interés

Consideraciones Adicionales

El estudio presentado al panel de expertos no es aplicable a la realidad nacional

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente aumentado: El panel de expertos consideró que la equidad en salud probablemente se aumentaría, dado que se identificó grupos o contextos desaventajados que podrían mejorar su situación si se recomendase la intervención “Usar inhibidores de la COMT”.

Consideraciones Adicionales

En este momento el costo del medicamento constituye una barrera de acceso para los grupos de menores ingresos. En caso que el financiamiento del medicamento se incluya en la canasta, su recomendación podría aumentar la equidad.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El panel de expertos consideró que la intervención “Usar inhibidores de la COMT” probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que la intervención “Usar inhibidores de la COMT” SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.