Guía de Práctica Clínica
Estudio, Manejo Médico y Quirúrgico de Pacientes con Crecimiento Prostático Benigno Sintomático
4- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia
En hombres con crecimiento prostático benigno con indicación quirúrgica, el Ministerio de Salud SUGIERE USAR resección transuretral monopolar o bipolar (recomendación condicional basada en certeza alta de los efectos).
El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
|---|
Trivial: El panel de expertos consideró que los efectos deseables son triviales (o que no eran relevantes), en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)
|
RTU bipolar versus monopolar |
|||||||
|
Pacientes |
Hombres con crecimiento prostático benigno y síntomas del tracto urinario inferior con indicación quirúrgica |
||||||
|
Intervención |
Resección transuretral bipolar |
||||||
|
Comparación |
Resección transuretral monopolar |
||||||
|
Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
|||
|
CON monopolar |
CON bipolar |
Diferencia (IC 95%) |
|||||
|
Qmax |
— (13 ensayos / 1649 pacientes) [16, 18, 19, 21, 24, 27, 33, 36, 39, 40, 42, 43, 45] |
20 ml/s |
21,13 ml/s |
DM: 1,13 (0,27 a 1,98) |
⊕⊕⊕◯1 Moderada |
La utilización de energía bipolar podría resultar en poca o nula diferencia en el QMax a 12 meses respecto al uso de energía monopolar, pero la certeza de la evidencia es baja. |
|
|
Síndrome post resección transuretral |
RR: 0,2 (0,08 a 0,47)** — (25 ensayos / 3436 pacientes) |
15 |
0** |
Diferencia: 15 pacientes menos por 1000 (8 a 14 menos) |
⊕⊕⊕⊕ Alta |
El uso de energía bipolar disminuye la incidencia de síndrome post resección transuretral. |
|
IC: Intervalo de confianza del 95%.
DM: Diferencia de medias
RR: Riesgo relativo
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group
*Los riesgos CON resección monopolar están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON resección bipolar (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
** El resultado estadístico del metanálisis entrega un número diferente a cero. Sin embargo, desde el punto de vista clínico y conceptual, este desenlace no ocurre con la intervención. Esto se ve reforzado por los datos, que muestran cero eventos en 1736 pacientes.
1 Se disminuyó la certeza de la evidencia en un nivel, ya que existe un alto grado de inconsistencia (I2=81%).
Referencia
2. Burke N, Whelan JP, Goeree L, Hopkins RB, Campbell K, Goeree R, Tarride JE. Systematic review and meta-analysis of transurethral resection of the prostate versus minimally invasive procedures for the treatment of benign prostatic obstruction. Urology. 2010;75(5):1015-22.
3. Baazeem A, Elhilali MM. Surgical management of benign prostatic hyperplasia: current evidence. Nature clinical practice. Urology. 2008;5(10):540-9.
4. Cornu JN, Ahyai S, Bachmann A, de la Rosette J, Gilling P, Gratzke C, McVary K, Novara G, Woo H, Madersbacher S. A Systematic Review and Meta-analysis of Functional Outcomes and Complications Following Transurethral Procedures for Lower Urinary Tract Symptoms Resulting from Benign Prostatic Obstruction: An Update. European urology. 2014;67(6):1066-96.
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16. Akman T, Binbay M, Tekinarslan E, Tepeler A, Akcay M, Ozgor F, Ugurlu M, Muslumanoglu A. Effects of bipolar and monopolar transurethral resection of the prostate on urinary and erectile function: a prospective randomized comparative study. BJU international. 2013;111(1):129-36.
17. Autorino R, Damiano R, Di Lorenzo G, Quarto G, Perdonà S, D’Armiento M, De Sio M. Four-year outcome of a prospective randomised trial comparing bipolar plasmakinetic and monopolar transurethral resection of the prostate. European urology. 2009;55(4):922-9.
18. Bhansali M, Patankar S, Dobhada S, Khaladkar S. Management of large (>60 g) prostate gland: PlasmaKinetic Superpulse (bipolar) versus conventional (monopolar) transurethral resection of the prostate. Journal of endourology / Endourological Society. 2009;23(1):141-5.
19. Chen Q, Zhang L, Fan QL, Zhou J, Peng YB, Wang Z. Bipolar transurethral resection in saline vs traditional monopolar resection of the prostate: results of a randomized trial with a 2-year follow-up. BJU international. 2010;106(9):1339-43.
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21. Erturhan S, Erbagci A, Seckiner I, Yagci F, Ustun A. Plasmakinetic resection of the prostate versus standard transurethral resection of the prostate: a prospective randomized trial with 1-year follow-up. Prostate cancer and prostatic diseases. 2007;10(1):97-100.
22. Fagerström T, Nyman CR, Hahn RG. Complications and clinical outcome 18 months after bipolar and monopolar transurethral resection of the prostate. Journal of endourology / Endourological Society. 2011;25(6):1043-9.
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Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
|---|
Pequeño: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables son pequeños, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)
|
RTU bipolar versus monopolar |
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|
Pacientes |
Hombres con crecimiento prostático benigno y síntomas del tracto urinario inferior con indicación quirúrgica |
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|
Intervención |
Resección transuretral bipolar |
||||||
|
Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
|||
|
CON monopolar |
CON bipolar |
Diferencia (IC 95%) |
|||||
|
Qmax |
— (13 ensayos / 1649 pacientes) [16, 18, 19, 21, 24, 27, 33, 36, 39, 40, 42, 43, 45] |
20 ml/s |
21,13 ml/s |
DM: 1,13 (0,27 a 1,98) |
⊕⊕⊕◯1 Moderada |
La utilización de energía bipolar podría resultar en poca o nula diferencia en el QMax a 12 meses respecto al uso de energía monopolar, pero la certeza de la evidencia es baja. |
|
|
Síndrome post resección transuretral |
RR: 0,2 (0,08 a 0,47)** — (25 ensayos / 3436 pacientes) |
15 |
0** |
Diferencia: 15 pacientes menos por 1000 (8 a 14 menos) |
⊕⊕⊕⊕ Alta |
El uso de energía bipolar disminuye la incidencia de síndrome post resección transuretral. |
|
IC: Intervalo de confianza del 95%.
DM: Diferencia de medias
RR: Riesgo relativo
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group
*Los riesgos CON resección monopolar están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON resección bipolar (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
** El resultado estadístico del metanálisis entrega un número diferente a cero. Sin embargo, desde el punto de vista clínico y conceptual, este desenlace no ocurre con la intervención. Esto se ve reforzado por los datos, que muestran cero eventos en 1736 pacientes.
1 Se disminuyó la certeza de la evidencia en un nivel, ya que existe un alto grado de inconsistencia (I2=81%).
Referencia
2. Burke N, Whelan JP, Goeree L, Hopkins RB, Campbell K, Goeree R, Tarride JE. Systematic review and meta-analysis of transurethral resection of the prostate versus minimally invasive procedures for the treatment of benign prostatic obstruction. Urology. 2010;75(5):1015-22.
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11. Omar MI, Lam T, Alexander CE, Graham J, Mamoulakis C, Imamura M, Maclennan S, Stewart F, N’dow J. Systematic review and meta-analysis of the clinical effectiveness of bipolar compared with monopolar transurethral resection of the prostate (TURP). BJU international. 2013;113(1):24-35.
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14. Abascal Junquera JM, Cecchini Rosell L, Salvador Lacambra C, Martos Calvo R, Celma Domenech A, Morote Robles J. [Bipolar versus monopolar transurethral resection of the prostate: peroperative analysis of the results]. Actas urologicas espanolas. 2006;30(7):661-6
15. Akçayöz M, Kaygisiz O, Akdemir O, Aki FT, Adsan O, Cetinkaya M. Comparison of transurethral resection and plasmakinetic transurethral resection applications with regard to fluid absorption amounts in benign prostate hyperplasia. Urologia internationalis. 2006;77(2):143-7.
16. Akman T, Binbay M, Tekinarslan E, Tepeler A, Akcay M, Ozgor F, Ugurlu M, Muslumanoglu A. Effects of bipolar and monopolar transurethral resection of the prostate on urinary and erectile function: a prospective randomized comparative study. BJU international. 2013;111(1):129-36.
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45. Yoon CJ, Kim JY, Moon KH, Jung HC, Park TC. Transurethral resection of the prostate with a bipolar tissue management system compared to conventional monopolar resectoscope: one-year outcome.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluído |
|---|
Alta: Existe bastante confianza respecto del efecto de la intervención.
Evidencia de investigación
|
Desenlaces |
Importancia |
Certeza De la evidencia |
|
Síndrome RTU |
CRITICAL |
⨁⨁⨁⨁ |
|
Qmax |
IMPORTANT |
⨁⨁⨁◯ |
a. Se disminuyó la certeza de la evidencia en un nivel, ya que existe un alto grado de inconsistencia (I2=81%)
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes: El panel de expertos consideró que posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
No se identificaron estudios sobre valores y preferencias relacionados con la comparación directa entre resección transuretral de próstata bipolar en comparación a la RTU monopolar, por esta razón se utilizó un estudio que presento las preferencias de los pacientes de manera amplia sin precisar el tipo de cirugía.
La información se obtuvo de un estudio cruzado cualitativo realizado entre diciembre 2014 y septiembre 2015. Se aplicaron a 1094 pacientes cuestionarios por separado uno para Hiperplasia benigna de próstata y otro para síntomas del tracto urinario bajo. Los resultados en pacientes con hiperplasia benigna de próstata el estudio informa que los pacientes están dispuestos a esperar un lapso de tiempo mayor para el alivio de los síntomas con la terapia médica con tal de reducir el riesgo de ser operados. Por otro lado los pacientes respecto al tratamiento médico prefieren fuertemente aliviar los síntomas dentro de 6 meses y reducir el riesgo de una cirugía en un 50% tomando una tableta por semana que el alivio de síntomas dentro de 6 meses y reducir el riego de una cirugía en un 50% tomando una tableta diaria. El 92% de los médicos creen que sus pacientes están muy o bastante preocupados por la cirugía (1).
Referencia
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
No favorece la intervención ni la comparación: Considerando que la intervención es “RTU Bipolar” y la comparación es “RTU Monopolar”, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables no favorece ni la RTU Bipolar” ni la “RTU Monpolar”
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros despreciables | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos moderados: El panel de expertos consideró que para implementar la intervención se requieren recursos moderados, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de la investigación
Tratamiento quirúrgico Hiperplasia próstata (endoscópica)
• Arancel GES $1.075.230
• Valor MAI $1.329.099
• Valor MLE $1.404.792
Glicina 3 litros $3.837 (aprox 30 litros)
Suero fisiológico 3 litros $2.325 (aprox 30 litros)
Consideraciones Adicionales
La infusión es más cara con RTU monopolar (glicina vs solución fisiológica). Sin embargo, el equipo de RTU bipolar es más caro.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluído |
|---|
Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es “RTU Bipolar” y la comparación es “RTU Monopolar”, el panel de experto opinó que la “RTU Bipolar” es probablemente la alternativa más costo-efectiva
Evidencia de investigación
Si bien no se encontraron estudios costo efectividad que respondieran la pregunta directamente, varios estudios mostraron una superioridad clínica de la resección transuretral de próstata bipolar sobre la monopolar, mayoritariamente por la disminución en la retención de coágulos, se hace mención de una disminución en los costos al evitar este tipo de evento, sin embargo existe mucha incertidumbre al momento de mostrar los posibles costos “ahorrados” por la intervención (1-3).
En un estudio se mención a la necesidad de considerar los costos de capacitación y de acceso a este tipo de cirugía nuevas, sin embargo, en el mismo se menciona que estas posibles brechas son de fácil solución, favoreciendo la RTU-Bipolar(2).
Referencia
3. Cleves, A., Dimmock, P., Hewitt, N., & Carolan-Rees, G. (2016). The TURis System for Transurethral Resection of the Prostate: A NICE Medical Technology Guidance. Applied Health Economics and Health Policy, 14(3), 267–279.
4. Mamoulakis, C., Ubbink, D. T., & de la Rosette, J. J. M. C. H. (2009). Bipolar versus Monopolar Transurethral Resection of the Prostate: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. European Urology, 56(5), 798–809.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de costo-efectividad y de costos
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente reducido: El panel de expertos consideró que la equidad en salud probablemente se reduciría, dado que se identificó grupos o contextos que podrían verse perjudicados si se recomendase la intervención “RTU Bipolar”
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente sí: El panel de expertos consideró que la intervención “RTU Bipolar” probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente sí: El panel de expertos consideró que la intervención “RTU Bipolar” probablemente SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.
Consideraciones Adicionales
El panel de expertos indica que el costo del equipo de la RTU bipolar puede constituir una barrera para la implementación de este método.