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Guía de Práctica Clínica

Hemorragia subaracnoidea a rotura de aneurismas cerebrales

2- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

En pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática, el Ministerio de Salud SUGIERE el uso de la ecografía doppler transcraneana para detectar vasoespasmo por sobre el seguimiento clínico.
Comentarios del Panel de Expertos:
►Dada la baja especificidad de la ecografía doppler transcraneana, ante un paciente con examen positivo para vaso espasmo y clínica compatible, el panel sugiere realizar además un test confirmatorio (angiotomografía computada, angioresonancia o angiografía por cateterismo).

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan precisa es este test?
Muy imprecisa Imprecisa Precisa Muy precisa Varía No lo sé

Precisa: En la mayoría de los casos, el test es capaz de diferenciar en forma confiable quienes padecen y no padecen la enfermedad o condición.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Doppler transcraneano en hemorragia subaracnoidea

Pacientes

Hemorragia subaracnoidea aneurismática

Intervención

Doppler transcraneano para detectar precozmente el vasoespasmo y otras alteraciones

Comparación

Evaluación clínica o por otros métodos

Desenlaces

Efecto por 1000 pacientes testeados (IC 95%)

Prevalencia 50%*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Sensibilidad de 90% (IC 95% de 77 a 96%)
Especificidad de 71% (IC 95% de 51 a 84%)

17 estudios (2870 pacientes) [2-18]

Verdaderos positivos

450

por 1.000

(385 a 480)

⊕⊕⊕⊕

Alta

La detección podría derivar en una terapia más adecuada.

Verdaderos negativos

355
por 1000

(255 a 420)

⊕⊕⊕⊕

Alta

Los falsos negativos podrían dilatar un tratamiento farmacológico o no farmacológico adecuado.

Falsos positivos

145

por 1000

(80 a 245)

⊕⊕⊕⊕

Alta

No hay cambio de conducta asociado a este resultado

Falsos negativos

50

por 1000

(20 a 115)

⊕⊕⊕⊕

Alta

La detección de falsos positivos podría llevar a terapias innecesarias, incluyendo cirugía

Complicaciones del doppler transcraneano

Deterioro funcional y mortalidad

No se identificaron estudios evaluando la capacidad del Doppler transcraneano de predecir deterioro funcional o mortalidad, ni menos estudios comparando los desenlaces en un grupo que es monitoreado con este test y otro que no.

IC: Intervalo de confianza del 95%.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group
*La prevalencia está basada en el estudio reportado en [15].

Referencia

1. Kumar G, Shahripour RB, Harrigan MR. Vasospasm on transcranial Doppler is predictive of delayed cerebral ischemia in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a systematic review and meta-analysis. Journal of neurosurgery. 2015;124(5):1-8.
2. Lysakowski C, Walder B, Costanza MC, Tramèr MR. Transcranial Doppler versus angiography in patients with vasospasm due to a ruptured cerebral aneurysm: A systematic review. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2001;32(10):2292-8.
3. de Rooij NK, Rinkel GJ, Dankbaar JW, Frijns CJ. Delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage: a systematic review of clinical, laboratory, and radiological predictors. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2013;44(1):43-54.
4. Rabinstein AA, Friedman JA, Weigand SD, McClelland RL, Fulgham JR, Manno EM, Atkinson JL, Wijdicks EF. Predictors of cerebral infarction in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke. 2004;35(8):1862-6.
5. Sviri GE, Ghodke B, Britz GW, Douville CM, Haynor DR, Mesiwala AH, Lam AM, Newell DW. Transcranial Doppler grading criteria for basilar artery vasospasm. Neurosurgery. 2006;59(2):360-6; discussion 360-6.
6. Lee JY, Lee MS, Whang K, Lee JM, Kim SH, Lee SS. Accuracy of transcranial Doppler sonography for predicting cerebral infarction in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Journal of clinical ultrasound : JCU. 2006;34(8):380-4.
7. Malhotra K, Conners JJ, Lee VH, Prabhakaran S. Relative changes in transcranial Doppler velocities are inferior to absolute thresholds in prediction of symptomatic vasospasm after subarachnoid hemorrhage. Journal of stroke and cerebrovascular diseases : the official journal of National Stroke Association. 2014;23(1):31-6.
8. Vora YY, Suarez-Almazor M, Steinke DE, Martin ML, Findlay JM. Role of transcranial Doppler monitoring in the diagnosis of cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery. 1999;44(6):1237-47; discussion 1247-8.
9. Carrera E, Schmidt JM, Oddo M, Fernandez L, Claassen J, Seder D, Lee K, Badjatia N, Connolly ES, Mayer SA. Transcranial Doppler for predicting delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery. 2009;65(2):316-23; discussion 323-4.
10. Miller CM, Palestrant D, Schievink WI, Alexander MJ. Prolonged transcranial Doppler monitoring after aneurysmal subarachnoid hemorrhage fails to adequately predict ischemic risk. Neurocritical care. 2011;15(3):387-92.
11. Gonzalez NR, Boscardin WJ, Glenn T, Vinuela F, Martin NA. Vasospasm probability index: a combination of transcranial doppler velocities, cerebral blood flow, and clinical risk factors to predict cerebral vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Journal of neurosurgery. 2007;107(6):1101-12.
12. Suarez JI, Qureshi AI, Yahia AB, Parekh PD, Tamargo RJ, Williams MA, Ulatowski JA, Hanley DF, Razumovsky AY. Symptomatic vasospasm diagnosis after subarachnoid hemorrhage: evaluation of transcranial Doppler ultrasound and cerebral angiography as related to compromised vascular distribution. Critical care medicine. 2002;30(6):1348-55.
13. Grosset DG, Straiton J, du Trevou M, Bullock R. Prediction of symptomatic vasospasm after subarachnoid hemorrhage by rapidly increasing transcranial Doppler velocity and cerebral blood flow changes. Stroke. 1992;23(5):674-9.
14. Mascia L, Fedorko L, terBrugge K, Filippini C, Pizzio M, Ranieri VM, Wallace MC. The accuracy of transcranial Doppler to detect vasospasm in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Intensive care medicine. 2003;29(7):1088-94.
15. Sebastian J, Derksen C, Khan K, Ibrahim M, Hameed B, Siddiqui M, Chow M, Findlay JM, Shuaib A, Saqqur M. Derivation of transcranial Doppler criteria for angiographically proven middle cerebral artery vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Journal of neuroimaging : official journal of the American Society of Neuroimaging. 2013;23(4):489-94.
16. Fontanella M, Valfrè W, Benech F, Carlino C, Garbossa D, Ferrio M, Perez R, Berardino M, Bradac G, Ducati A. Vasospasm after SAH due to aneurysm rupture of the anterior circle of Willis: value of TCD monitoring. Neurological research. 2008;30(3):256-61.
17. Naval NS, Thomas CE, Urrutia VC. Relative changes in flow velocities in vasospasm after subarachnoid hemorrhage: a transcranial Doppler study. Neurocritical care. 2005;2(2):133-40.
18. Rätsep T, Asser T. Cerebral hemodynamic impairment after aneurysmal subarachnoid hemorrhage as evaluated using transcranial doppler ultrasonography: relationship to delayed cerebral ischemia and clinical outcome. Journal of neurosurgery. 2001;95(3):393-401.
19. Smith ML, Abrahams JM, Chandela S, Smith MJ, Hurst RW, Le Roux PD. Subarachnoid hemorrhage on computed tomography scanning and the development of cerebral vasospasm: the Fisher grade revisited. Surg Neurol. 2005;63:229–235.
20. Nakae R, Yokota H, Yoshida D, Teramoto A. Transcranial Doppler ultrasonography for diagnosis of cerebral vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: mean blood flow velocity ratio of the ipsilateral and contralateral middle cerebral arteries. Neurosurgery. 2011;69(4):876-83; discussion 883.

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Grandes: El uso del test, y las decisiones que se tomen en base a su resultado, probablemente se traduzcan en beneficios grandes para los pacientes.

Evidencia de investigación

Efectos deseables:
De 1.000 pacientes sometidos a doppler transcraneano:
●En 450 se encuentra apropiadamente vaso espasmo.
●En 350 se encuentra apropiadamente que no hay vaso espasmo.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Pequeño: El panel considera que existen potenciales daños pequeños a consecuencia de la aplicación del test o de las decisiones se tomen con su resultado.

Evidencia de investigación

Efectos indeseables:
De 1.000 pacientes sometidos a doppler transcraneano:
●En 50 no se detecta un vasoespasmo cuando este está presente, lo que puede llevar a tratamiento sub-óptimo de estos pacientes.
●En 145 se detecta vasoespasmo cuando este no está presente, lo que puede llevar a sobre-tratamiento de estos pacientes.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 5.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre la precisión de la prueba?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Alta: Existe bastante confianza respecto de la precisión del test.

 6.- ¿Cuál es certeza general de la evidencia sobre efectos de la prueba?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Baja: Existe cierta incertidumbre respecto del efecto de la intervención.

 7.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

No hay variabilidad o incertidumbre importante: El panel de expertos consideró que no existe variabilidad o incertidumbre importante en lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios de valores y preferencias de los pacientes para esta pregunta.

Consideraciones generales

El panel indica que la ecografía doppler es un examen no invasivo que probablemente es aceptable para los pacientes.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es “uso de la ecografía doppler transcraneana” y la comparación es “seguimiento clínico”, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece “uso de la ecografía doppler transcraneana”.

 9.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos moderados: El panel de expertos consideró que para implementar la intervención se requieren recursos moderados, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

ECOGRAFIA TRANSCRANEANA:
●Valor Mercado Público: $48.730
●Valor Privado: $173.900

Consideraciones Adicionales

El panel indica que además existe un costo de implementación y derivado de la compra del equipo y del entrenamiento del operador.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 10.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluído

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es “uso de la ecografía doppler transcraneana” y la comparación es “seguimiento clínico”, el panel de experto opinó que el “uso de la ecografía doppler transcraneana” es probablemente la alternativa más costo-efectiva.

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios para esta pregunta.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 11.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Aumentado: El panel de expertos consideró que la equidad en salud aumentaría, dado que se identificó grupos o contextos desaventajados que podrían mejorar su situación si se recomendase la intervención “uso de la ecografía doppler transcraneana”

 12.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que la intervención “uso de la ecografía doppler transcraneana” SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 13.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que la intervención “uso de la ecografía doppler transcraneana” SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.