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Guía de Práctica Clínica

Hemorragia subaracnoidea a rotura de aneurismas cerebrales

3- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

En pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática susceptibles de ser tratados con ambas terapias, el Ministerio de Salud SUGIERE el tratamiento endovascular por sobre el tratamiento quirúrgico.
Comentarios del Panel de Expertos:
►La decisión tratamiento debiese ser tomada junto a un equipo multidiciplinario que incluya a un Neurólogo, un Neurocirujano y un Neuroendovascular. La decisión final debe considerar factores del paciente, del aneurisma y del equipo de salud disponible.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Moderado: El panel de expertos consideró que los efectos deseables son moderados, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Coil versus clip en hemorragia subaracnoidea

Pacientes

Hemorragia subaracnoidea aneurismática

Intervención

Tratamiento endovascular (reparación endovascular – clip)

Comparación

Tratamiento quirúrgico (craneotomía abierta – coil)

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON

quirúrgico

CON

endovascular

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

RR 0,81

(0,63 a 1,05)

(3 ensayos/

2243 pacientes) [11-13]

104
por 1000

84
por 1000

Diferencia: 20 pacientes menos por 1000

(38 menos a 5 más)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

El tratamiento endovascular podría asociarse a menor mortalidad, pero la certeza de la evidencia es baja.

Dependencia
(no lograr Rankin 0-2 o Glasgow 4-5)

RR 0,77

(0,69 a 0,87)
(4 ensayos/
2915 pacientes

[11,12,14,15])

342

por 1000

264

por 1000

Diferencia: 79 pacientes menos por 1000

(44 a 106 menos)

⊕⊕⊕◯1

Moderada

El tratamiento endovascular probablemente disminuye el riesgo de dependencia.

IC: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos CON TRATAMIENTO QUIRÚRGICO están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON TRATAMIENTO ENDOVASCULAR (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por imprecisión, ya que el intervalo de confianza es muy amplio, e incluye tanto la posibilidad de un beneficio amplio, como de no efecto. Esto llevaría a decisiones clínicas muy diferentes.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por indirecto ya que los pacientes incluidos en el estudio ISAT probablemente representan una población seleccionada en que tanto la técnica endovascular como la cirugía abierta son opciones factibles

Referencia

1. de Oliveira JG, Beck J, Ulrich C, Rathert J, Raabe A, Seifert V. Comparison between clipping and coiling on the incidence of cerebral vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a systematic review and meta-analysis. Neurosurgical review. 2007;30(1):22-30; discussion 30-1.
2. Egeto P, Loch Macdonald R, Ornstein TJ, Schweizer TA. Neuropsychological function after endovascular and neurosurgical treatment of subarachnoid hemorrhage: a systematic review and meta-analysis. Journal of neurosurgery. 2017;:1-9.
3. Falk Delgado A, Andersson T, Falk Delgado A. Clinical outcome after surgical clipping or endovascular coiling for cerebral aneurysms: A pragmatic meta-Analysis of randomized and non-randomized trials with short-and long-Term follow-up. Journal of NeuroInterventional Surgery. 2017;9(3):264-277.
4. Fotakopoulos G, Tsianaka E, Fountas K, Makris D, Spyrou M, Hernesniemi J. Clipping Versus Coiling in Anterior Circulation Ruptured Intracranial Aneurysms: A Meta-Analysis. World neurosurgery. 2017;104:482-488.
5. Lanzino G, Murad MH, d’Urso PI, Rabinstein AA. Coil embolization versus clipping for ruptured intracranial aneurysms: a meta-analysis of prospective controlled published studies. AJNR. American journal of neuroradiology. 2013;34(9):1764-8.
6. Li H, Pan R, Wang H, Rong X, Yin Z, Milgrom DP, Shi X, Tang Y, Peng Y. Clipping versus coiling for ruptured intracranial aneurysms: a systematic review and meta-analysis. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2012;44(1):29-37.
7. López Herrero, Rocio. Systematic review: Clipping / embolization of ruptured cerebral aneurysms. Universidad de Valladolid. Facultad de Medicina. 2017;
8. Raja PV, Huang J, Germanwala AV, Gailloud P, Murphy KP, Tamargo RJ. Microsurgical clipping and endovascular coiling of intracranial aneurysms: a critical review of the literature. Neurosurgery. 2008;62(6):1187-202; discussion 1202-3.
9. Sturiale CL, Brinjikji W, Murad MH, Lanzino G. Endovascular treatment of intracranial aneurysms in elderly patients: a systematic review and meta-analysis. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2013;44(7):1897-902.
10. van der Schaaf I, Algra A, Wermer M, Molyneux A, Clarke M, van Gijn J, Rinkel G. Endovascular coiling versus neurosurgical clipping for patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2005;(4):CD003085.
11. Koivisto T, Vanninen R, Hurskainen H, Saari T, Hernesniemi J, Vapalahti M. Outcomes of early endovascular versus surgical treatment of ruptured cerebral aneurysms. A prospective randomized study. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2000;31(10):2369-77.
12. Molyneux A, Kerr R, Stratton I, Sandercock P, Clarke M, Shrimpton J, Holman R, International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet. 2002;360(9342):1267-74.
13. Brilstra EH, Lusseveld E. Early embolization with coils in patients scheduled for delayed operation after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a randomized pilot study. Unpublished data.
14. Li ZQ, Wang QH, Chen G, Quan Z. Outcomes of endovascular coiling versus surgical clipping in the treatment of ruptured intracranial aneurysms. The Journal of international medical research. 2012;40(6):2145-51.
15. McDougall CG, Spetzler RF, Zabramski JM, Partovi S, Hills NK, Nakaji P, Albuquerque FC. The Barrow Ruptured Aneurysm Trial. Journal of neurosurgery. 2012;116(1):135-44.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Pequeño: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables son pequeños, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Coil versus clip en hemorragia subaracnoidea

Pacientes

Hemorragia subaracnoidea aneurismática

Intervención

Tratamiento endovascular (reparación endovascular – clip)

Comparación

Tratamiento quirúrgico (craneotomía abierta – coil)

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON

quirúrgico

CON

endovascular

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

RR 0,81

(0,63 a 1,05)

(3 ensayos/

2243 pacientes) [11-13]

104
por 1000

84
por 1000

Diferencia: 20 pacientes menos por 1000

(38 menos a 5 más)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

El tratamiento endovascular podría asociarse a menor mortalidad, pero la certeza de la evidencia es baja.

Dependencia
(no lograr Rankin 0-2 o Glasgow 4-5)

RR 0,77

(0,69 a 0,87)
(4 ensayos/
2915 pacientes

[11,12,14,15])

342

por 1000

264

por 1000

Diferencia: 79 pacientes menos por 1000

(44 a 106 menos)

⊕⊕⊕◯1

Moderada

El tratamiento endovascular probablemente disminuye el riesgo de dependencia.

IC: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos CON TRATAMIENTO QUIRÚRGICO están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON TRATAMIENTO ENDOVASCULAR (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por imprecisión, ya que el intervalo de confianza es muy amplio, e incluye tanto la posibilidad de un beneficio amplio, como de no efecto. Esto llevaría a decisiones clínicas muy diferentes.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por indirecto ya que los pacientes incluidos en el estudio ISAT probablemente representan una población seleccionada en que tanto la técnica endovascular como la cirugía abierta son opciones factibles

Referencia

1. de Oliveira JG, Beck J, Ulrich C, Rathert J, Raabe A, Seifert V. Comparison between clipping and coiling on the incidence of cerebral vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a systematic review and meta-analysis. Neurosurgical review. 2007;30(1):22-30; discussion 30-1.
2. Egeto P, Loch Macdonald R, Ornstein TJ, Schweizer TA. Neuropsychological function after endovascular and neurosurgical treatment of subarachnoid hemorrhage: a systematic review and meta-analysis. Journal of neurosurgery. 2017;:1-9.
3. Falk Delgado A, Andersson T, Falk Delgado A. Clinical outcome after surgical clipping or endovascular coiling for cerebral aneurysms: A pragmatic meta-Analysis of randomized and non-randomized trials with short-and long-Term follow-up. Journal of NeuroInterventional Surgery. 2017;9(3):264-277.
4. Fotakopoulos G, Tsianaka E, Fountas K, Makris D, Spyrou M, Hernesniemi J. Clipping Versus Coiling in Anterior Circulation Ruptured Intracranial Aneurysms: A Meta-Analysis. World neurosurgery. 2017;104:482-488.
5. Lanzino G, Murad MH, d’Urso PI, Rabinstein AA. Coil embolization versus clipping for ruptured intracranial aneurysms: a meta-analysis of prospective controlled published studies. AJNR. American journal of neuroradiology. 2013;34(9):1764-8.
6. Li H, Pan R, Wang H, Rong X, Yin Z, Milgrom DP, Shi X, Tang Y, Peng Y. Clipping versus coiling for ruptured intracranial aneurysms: a systematic review and meta-analysis. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2012;44(1):29-37.
7. López Herrero, Rocio. Systematic review: Clipping / embolization of ruptured cerebral aneurysms. Universidad de Valladolid. Facultad de Medicina. 2017;
8. Raja PV, Huang J, Germanwala AV, Gailloud P, Murphy KP, Tamargo RJ. Microsurgical clipping and endovascular coiling of intracranial aneurysms: a critical review of the literature. Neurosurgery. 2008;62(6):1187-202; discussion 1202-3.
9. Sturiale CL, Brinjikji W, Murad MH, Lanzino G. Endovascular treatment of intracranial aneurysms in elderly patients: a systematic review and meta-analysis. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2013;44(7):1897-902.
10. van der Schaaf I, Algra A, Wermer M, Molyneux A, Clarke M, van Gijn J, Rinkel G. Endovascular coiling versus neurosurgical clipping for patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2005;(4):CD003085.
11. Koivisto T, Vanninen R, Hurskainen H, Saari T, Hernesniemi J, Vapalahti M. Outcomes of early endovascular versus surgical treatment of ruptured cerebral aneurysms. A prospective randomized study. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2000;31(10):2369-77.
12. Molyneux A, Kerr R, Stratton I, Sandercock P, Clarke M, Shrimpton J, Holman R, International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet. 2002;360(9342):1267-74.
13. Brilstra EH, Lusseveld E. Early embolization with coils in patients scheduled for delayed operation after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a randomized pilot study. Unpublished data.
14. Li ZQ, Wang QH, Chen G, Quan Z. Outcomes of endovascular coiling versus surgical clipping in the treatment of ruptured intracranial aneurysms. The Journal of international medical research. 2012;40(6):2145-51.
15. McDougall CG, Spetzler RF, Zabramski JM, Partovi S, Hills NK, Nakaji P, Albuquerque FC. The Barrow Ruptured Aneurysm Trial. Journal of neurosurgery. 2012;116(1):135-44.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluído

Baja: Existe cierta incertidumbre respecto del efecto de la intervención

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mortalidad

CRITICAL

⨁⨁◯◯
BAJAa,b

Dependencia (no lograr Rankin 0-2 o Glasgow 4-5)

CRITICAL

⨁⨁⨁◯
MODERADAa

a. Los pacientes incluidos en el estudio ISAT probablemente representan una población seleccionada en que tanto la técnica endovascular como la cirugía abierta son opciones factibles
b. Intervalo de confianza muy amplio, que incluye tanto la posibilidad de un beneficio amplio, como de no efecto.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

No hay variabilidad o incertidumbre importante: El panel de expertos consideró que no existe variabilidad o incertidumbre importante en lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Para ambos tipos de cirugías, la evaluación se realizó un año después de la cirugía por experimentar una hemorragia subaracnoidea (45 pacientes Clipaje quirúrgico y 44 pacientes con embolización con coil). Para ambos tipos de cirugías los pacientes informaron cambios psicológicos (deterioro de la memoria, 47%, concentración, 20% y capacidad de aprender cosas nuevas, 12%), que relacionaron subjetivamente con la hemorragia subaracnoidea. Por un lado, el 31% de los pacientes creía que los parientes cercanos notaron cambios en su estado psicológico como resultado de las intervenciones. Por otra parte, el 61% informó que su situación económica no se alteró, el 51% se ajustó bien en el trabajo y el 70% afirmó que sus relaciones familiares permanecieron sin cambios. No se encontraron diferencias en la calidad de vida entre los grupos con clipaje quirúrgico y el de embolización con coil. Al comparar ambos grupos con los controles (población sana), los pacientes afirmaron tener una menor calidad de vida en las áreas de sexualidad, bienestar psíquico, autonomía física y salud (1).

Referencia

1. Quality of Life 1 Year after Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage in Good Outcome Patients Treated by Clipping or Coiling; J Neurol Surg A 2012;73:217–223.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es “tratamiento endovascular” y la comparación es “tratamiento quirúrgico (cirugía abierta)”, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece el ”tratamiento endovascular”.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos moderados: El panel de expertos consideró que para implementar la intervención se requieren recursos moderados, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de la investigación

Canasta GES:
Tratamiento Quirúrgico Ruptura Aneurisma Cerebral Incluye:
• Consultas Fonoaudiólogo , Kinesiólogo
• Día Cama (intensivo y Normal)
• Exámenes de laboratorio
• Exámenes de Imágenes
• ECG
• medicamentos
Valor por tratamiento completo 2017: $3.989.450.

Canasta GES:
Tratamiento vía vascular coil de Ruptura Aneurisma Cerebral Incluye:
• Consultas Fonoaudiólogo , Kinesiólogo
• Día Cama (intensivo y Normal)
• Exámenes de laboratorio
• Exámenes de Imágenes
• ECG
• Medicamentos
Valor a 2017: $11.591.970

El valor de la Canasta GES es referencial para otras instituciones, por lo que los precios pueden ser mayores o menores.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluído

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es “tratamiento endovascular” y la comparación es ““tratamiento quirúrgico (cirugía abierta)” el panel de experto opinó que el “tratamiento endovascular” es probablemente la alternativa más costo-efectiva

Consideraciones Adicionales

En pacientes con cataratas favorece la intervención. En pacientes sin cataratas probablemente favorece la intervención.

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente aumentado: El panel de expertos consideró que la equidad en salud probablemente se aumentaría, dado que se identificó grupos o contextos desaventajados que podrían mejorar su situación si se recomendase la intervención “tratamiento endovascular”

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que la intervención “tratamiento endovascular” SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El panel de expertos consideró que la intervención “tratamiento endovascular probablemente SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.