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Guía de Practica Clínica

Neumonía Adquirida en la Comunidad de manejo ambulatorio en Mayores de 65 años y más

3- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

En personas de 65 años y más con diagnóstico de Neumonia Adquirida en la comunidad, el Ministerio de Salud SUGIERE USAR antibióticoz de forma precoz en comparación al uso tardío.
Comentarios del panel:
►Se considera precoz la administración de antibiótico antes de 8 horas desde la sospecha diagnóstica (diagnóstico clínico)

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Triviales: El panel de expertos consideró que los efectos deseables de Inicio tratamiento precoz (menos de 8 horas) son triviales (o que no eran relevantes), en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Antibióticos precoces comparado con antibióticos tardíos en neumonía adquirida en la comunidad

Pacientes

Neumonia adquirida en la comunidad

Intervención

Antibióticos precoces

Comparación

Antibióticos tardíos

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON

ATB Tardíos

CON

ATB

Precoces

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

RR 0,97

(IC 0,9 a 1,06)

(4 estudios [5,6,7,9] / 1.187.129 pacientes)

111
por 1000

108
por 1000

3 menos

(11 menos a 6 más)

⊕⊕◯◯1

Baja

El uso precoz de antibióticos en la neumonía adquirida en la comunidad podría tener poco o nulo impacto en la mortalidad, pero la certeza de la evidencia es baja.

Margen de error = Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos SIN antibióticos precoces están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON antibióticos precoces (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
1 Diseño observacional, por lo que la certeza de la evidencia es dos niveles más baja.

Referencia

1. Lee JS, Giesler DL, Gellad WF, Fine MJ. Antibiotic Therapy for Adults Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia: A Systematic Review. JAMA. 2016;315(6):593-602.
2. Dedier J, Singer DE, Chang Y, Moore M, Atlas SJ. Processes of care, illness severity, and outcomes in the management of community-acquired pneumonia at academic hospitals. Archives of internal medicine. 2001;161(17):2099-104.
3. Waterer GW, Kessler LA, Wunderink RG. Delayed administration of antibiotics and atypical presentation in community-acquired pneumonia. Chest. 2006;130(1):11-5.
4. Arnold FW, Summersgill JT, Lajoie AS, Peyrani P, Marrie TJ, Rossi P, Blasi F, Fernandez P, File TM, Rello J, Menendez R, Marzoratti L, Luna CM, Ramirez JA, Community-Acquired Pneumonia Organization (CAPO) Investigators. A worldwide perspective of atypical pathogens in community-acquired pneumonia. American journal of respiratory and critical care medicine. 2007;175(10):1086-93.
5. Lee JS, Nsa W, Hausmann LR, Trivedi AN, Bratzler DW, Auden D, Mor MK, Baus K, Larbi FM, Fine MJ. Quality of care for elderly patients hospitalized for pneumonia in the United States, 2006 to 2010. JAMA internal medicine. 2014;174(11):1806-14.
6. Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, Ma A, Bartlett JG. Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Archives of internal medicine. 2004;164(6):637-44.
7. Simonetti A, Viasus D, Garcia-Vidal C, Adamuz J, Roset A, Manresa F, Dorca J, Gudiol F, Carratalà J. Timing of antibiotic administration and outcomes of hospitalized patients with community-acquired and healthcare-associated pneumonia. Clinical microbiology and infection : the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2012;18(11):1149-55.
8. Meehan TP, Fine MJ, Krumholz HM, Scinto JD, Galusha DH, Mockalis JT, Weber GF, Petrillo MK, Houck PM, Fine JM. Quality of care, process, and outcomes in elderly patients with pneumonia. JAMA. 1997;278(23):2080-4.
9. Lee JS, Primack BA, Mor MK, Stone RA, Obrosky DS, Yealy DM, Fine MJ. Processes of care and outcomes for community-acquired pneumonia. The American journal of medicine. 2011;124(12):1175.e9-17.

consideraciones adicionales

La información es insuficiente para conocer efecto de inicio precoz (estudios observacionales)
Los estudios en sepsis y neumonía grave muestran beneficios en mortalidad.
No se define límite de tiempo para pacientes con neumonía.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

No lo sé: El panel de expertos consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto efectos indeseables de Inicio tratamiento precoz (menos de 8 horas).

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Antibióticos precoces comparado con antibióticos tardíos en neumonía adquirida en la comunidad

Pacientes

Neumonia adquirida en la comunidad

Intervención

Antibióticos precoces

Comparación

Antibióticos tardíos

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON

ATB Tardíos

CON

ATB

Precoces

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

RR 0,97

(IC 0,9 a 1,06)

(4 estudios [5,6,7,9] / 1.187.129 pacientes)

111
por 1000

108
por 1000

3 menos

(11 menos a 6 más)

⊕⊕◯◯1

Baja

El uso precoz de antibióticos en la neumonía adquirida en la comunidad podría tener poco o nulo impacto en la mortalidad, pero la certeza de la evidencia es baja.

Margen de error = Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos SIN antibióticos precoces están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON antibióticos precoces (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
1 Diseño observacional, por lo que la certeza de la evidencia es dos niveles más baja.

Referencia

1. Lee JS, Giesler DL, Gellad WF, Fine MJ. Antibiotic Therapy for Adults Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia: A Systematic Review. JAMA. 2016;315(6):593-602.
2. Dedier J, Singer DE, Chang Y, Moore M, Atlas SJ. Processes of care, illness severity, and outcomes in the management of community-acquired pneumonia at academic hospitals. Archives of internal medicine. 2001;161(17):2099-104.
3. Waterer GW, Kessler LA, Wunderink RG. Delayed administration of antibiotics and atypical presentation in community-acquired pneumonia. Chest. 2006;130(1):11-5.
4. Arnold FW, Summersgill JT, Lajoie AS, Peyrani P, Marrie TJ, Rossi P, Blasi F, Fernandez P, File TM, Rello J, Menendez R, Marzoratti L, Luna CM, Ramirez JA, Community-Acquired Pneumonia Organization (CAPO) Investigators. A worldwide perspective of atypical pathogens in community-acquired pneumonia. American journal of respiratory and critical care medicine. 2007;175(10):1086-93.
5. Lee JS, Nsa W, Hausmann LR, Trivedi AN, Bratzler DW, Auden D, Mor MK, Baus K, Larbi FM, Fine MJ. Quality of care for elderly patients hospitalized for pneumonia in the United States, 2006 to 2010. JAMA internal medicine. 2014;174(11):1806-14.
6. Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, Ma A, Bartlett JG. Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Archives of internal medicine. 2004;164(6):637-44.
7. Simonetti A, Viasus D, Garcia-Vidal C, Adamuz J, Roset A, Manresa F, Dorca J, Gudiol F, Carratalà J. Timing of antibiotic administration and outcomes of hospitalized patients with community-acquired and healthcare-associated pneumonia. Clinical microbiology and infection : the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2012;18(11):1149-55.
8. Meehan TP, Fine MJ, Krumholz HM, Scinto JD, Galusha DH, Mockalis JT, Weber GF, Petrillo MK, Houck PM, Fine JM. Quality of care, process, and outcomes in elderly patients with pneumonia. JAMA. 1997;278(23):2080-4.
9. Lee JS, Primack BA, Mor MK, Stone RA, Obrosky DS, Yealy DM, Fine MJ. Processes of care and outcomes for community-acquired pneumonia. The American journal of medicine. 2011;124(12):1175.e9-17.

Consideraciones Adicionales

Efecto indeseable: tensionar servicio clínico para tratar precozmente pacientes (sobretratar).
Sin certeza diagnóstica aumenta riesgo de uso inapropiado de antibióticos (efectos adversos y resistencia antibacteriana)

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Baja: Existe cierta incertidumbre respecto del efecto de Inicio tratamiento precoz (menos de 8 horas).

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certainty of the evidence (GRADE)

Mortalidad

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJA

Consideraciones Adicionales

Efecto indeseable: tensionar servicio clínico para tratar precozmente pacientes (sobretratar).
Sin certeza diagnóstica aumenta riesgo de uso inapropiado de antibióticos (efectos adversos y resistencia antibacteriana)

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Incertidumbre o variabilidad importantes: El panel de expertos consideró que existe incertidumbre o variabilidad respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

No se realizó búsqueda de valores y preferencias de los pacientes

Consideraciones Adicionales

Escasa evidencia que genera incertidumbre en el beneficio

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

No lo sé: El panel de expertos consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto al balance entre efectos deseables e indeseables.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros despreciables: El panel de expertos consideró que para implementar la intervención Inicio tratamiento precoz (menos de 8 horas) no implica ni recursos ni ahorros significativos, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de la investigación

Amoxicilina 500 mg $24 – $33
Amoxicilina /Clavulanico 875/125 mg $140 – $271
Azitromicina 500mg $81 – $125
Ceftriaxona Disodica 1gr $160 – $680
Claritromicina 500 mg $33 – $145
Levofloxacino 500 mg $150 – $170
Levofloxacino 750 mg $270 – $611
Moxifloxacino 400 mg $680 – $3.194

Consideraciones adicionales

No hay costos adicionales al entregar antibiótico precoz

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluído

Ningún estudio incluido: No se encontraron estudios que respondieran la preguntan de interés.

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

No lo sé: El panel de expertos consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto al impacto en equidad en salud de Inicio tratamiento precoz (menos de 8 horas).

Evidencia de investigación

Falta información para realizar el análisis

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

No lo sé: El panel de expertos consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto a la aceptación de la intervención “Inicio tratamiento precoz (menos de 8 horas)” por las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

Consideraciones Adicionales

Implementar tratamiento precoz tensiona la atención ya que requiere más recursos humanos. Es una patología GES

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Varía: El panel de expertos considera que existen componentes que pueden afectar de distinta manera la factibilidad de implementación de Inicio tratamiento precoz (menos de 8 horas) (la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc).

Evidencia de investigación

Implementar tratamiento precoz tensiona la atención de salud.
Se requieren más recursos humanos.
Es una patología de régimen de garantías explícitas en salud.
Existe una baja cobertura en radiografías
Los servicios de urgencia priorizan casos graves

Consideraciones Adicionales

La factibilidad depende de la realidad particular de cada centro de atención de salud.