4- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

1.- ¿El problema es una prioridad?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?

Trivial	Pequeño	Moderado	Grande	Varía	No lo sé

Triviales: El panel de expertos consideró que los efectos deseables de usar macrolidos o quinolonas son triviales (o que no eran relevantes), en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Betalactámico comparado con macrólido o quinolona en NAC
Pacientes	Adultos con neumonía adquirida en la comunidad, en ámbito ambulatorio
Intervención	Betalactámico
Comparación	Macrólido o quinolona
Desenlaces	Efecto relativo (IC 95%)	Efecto absoluto estimado*			Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
		CON Betalactámico	CON Macrolido o quinolona	Diferencia (IC 95%)

Mortalidad	No reportado
Resolución clínica	RR 0,98 (0,93 a 1,03) — (5 ensayos/ 1451 pacientes) [6, 7, 11, 12, 16]	689 por 1000	675 por 1000	14 menos (48 menos a 21 más)	⊕⊕◯◯^1,2 Baja	Podría no existir diferencia en términos de resolución clínica entre los betalactámicos y los macrólido o quinolonas, pero la certeza de la evidencia es baja.
Efectos adversos	RR 1,00 (0,89 a 1,12) — (6 ensayos/ 1630 pacientes) [6, 7, 10, 11, 13, 15]	353 por 1000	353 por 1000	0 (39 menos a 42 más)	⊕⊕◯◯^1,2 Baja	Podría no existir diferencia en términos de efectos adversos entre los betalactámicos y los macrólidos o quinolonas, pero la certeza de la evidencia es baja.

Margen de error = Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).

*Los riesgos CON betalactámico están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON macrólido o quinolona (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).

1 Se decidió disminuir un nivel de certeza de evidencia por indirecto, ya que los estudios evalúan en cualquier rango etario.
2 Se decidió disminuir un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que a cada extremo del intervalo de confianza conlleva decisiones diferentes.
Versión de la tabla y perfil de evidencia en software GRADEpro disponible mediante solicitud (se requiere cuenta)
Fecha: 02/02/2018

Referencia

1. An MM, Zou Z, Shen H, Gao PH, Cao YB, Jiang YY. Moxifloxacin monotherapy versus beta-lactam-based standard therapy for community-acquired pneumonia: a meta-analysis of randomised controlled trials. International journal of antimicrobial agents. 2010;36(1):58-65
2. Yuan X, Liang BB, Wang R, Liu YN, Sun CG, Cai Y, Yu XH, Bai N, Zhao TM, Cui JC, Chen LA. Treatment of community-acquired pneumonia with moxifloxacin: a meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of chemotherapy (Florence, Italy). 2012;24(5):257-67
3. Smita Pakhale, Sunita Mulpuru, Theo JM Verheij, Michael M Kochen, Gernot GU Rohde, Lise M Bjerre. Antibiotics for community‐acquired pneumonia in adult outpatients. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014;10(10):CD002109
4. Maimon N, Nopmaneejumruslers C, Marras TK. Antibacterial class is not obviously important in outpatient pneumonia: a meta-analysis. The European respiratory journal : official journal of the European Society for Clinical Respiratory Physiology. 2008;31(5):1068-76
5. Vardakas KZ, Siempos II, Grammatikos A, Athanassa Z, Korbila IP, Falagas ME. Respiratory fluoroquinolones for the treatment of community-acquired pneumonia: a meta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l’Association medicale canadienne. 2008;179(12):1269-77.
6. Carbon, Claude, Ariza, Horacio, Rabie, Willem J., Salvarezza, Carlos R., Elkharrat, David, Rangaraj, Manikam, Decosta, Paola. Comparative study of levofloxacin and amoxycillin/clavulanic acid in adults with mild-to-moderate community-acquired pneumonia. Clinical Microbiology and Infection. 1999;12(5):724-732.
7. Donowitz GR, Brandon ML, Salisbury JP, Harman CP, Tipping DM, Urick AE, Talbot GH. Sparfloxacin versus cefaclor in the treatment of patients with community-acquired pneumonia: a randomized, double-masked, comparative, multicenter study. Clinical therapeutics. 1997;19(5):936-53
8. File TM, Segreti J, Dunbar L, Player R, Kohler R, Williams RR, Kojak C, Rubin A. A multicenter, randomized study comparing the efficacy and safety of intravenous and/or oral levofloxacin versus ceftriaxone and/or cefuroxime axetil in treatment of adults with community-acquired pneumonia. Antimicrobial agents and chemotherapy. 1997;41(9):1965-72
9. Geijo Martínez MP, Díaz de Tuesta Chow-Quan AM, Herranz CR, Gómez Criado C, Dimas Nuñez JF, Saiz García F. [Levofloxacin versus beta-lactamic therapy in community acquired pneumonia that requires hospitalization]. Anales de medicina interna (Madrid, Spain : 1984). 2002;19(12):621-5
10. MacFarlane JT, Prewitt J, Gard P, Guion A. Comparison of amoxycillin and clarithromycin as initial treatment of community-acquired lower respiratory tract infections. The British journal of general practice : the journal of the Royal College of General Practitioners. 1996;46(407):357-60
11. O’Doherty B, Dutchman DA, Pettit R, Maroli A. Randomized, double-blind, comparative study of grepafloxacin and amoxycillin in the treatment of patients with community-acquired pneumonia. The Journal of antimicrobial chemotherapy. 1997;40 Suppl A:73-81
12. Petitpretz P, Arvis P, Marel M, Moita J, Urueta J, CAP5 Moxifloxacin Study Group. Oral moxifloxacin vs high-dosage amoxicillin in the treatment of mild-to-moderate, community-acquired, suspected pneumococcal pneumonia in adults. Chest. 2001;119(1):185-95
13. Salvarezza CR, Mingrone H, Fachinelli H, Kijanczuk S. Comparison of roxithromycin with cefixime in the treatment of adults with community-acquired pneumonia. The Journal of antimicrobial chemotherapy. 1998;41 Suppl B:75-80
14. Torres A, Muir JF, Corris P, Kubin R, Duprat-Lomon I, Sagnier PP, Höffken G. Effectiveness of oral moxifloxacin in standard first-line therapy in community-acquired pneumonia. The European respiratory journal. 2003;21(1):135-43
15. Udupa A, Gupta P.. Antibiotic therapy in pneumonia: a comparative study of oral antibiotics in a rural healthcare centre. Journal of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences. 2011;3:156- 158
16. Vacarezza M, Pedrouzo RV, Bartesaghi L, Sicca M, Lerena V, Perdomo J, et al. Community-acquired acute pneumonias in the adult. Controlled therapeutic study. Uruguay. Archivos de Medicina Interna. 2010;XXXII(2-3):31- 35
17. Welte T, Torres A, Nathwani D. Clinical and economic burden of community-acquired pneumonia among adults in Europe. Thorax. 2012;67(1):71-9

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables

3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?

Grande	Moderado	Pequeño	Trivial	Varía	No lo sé

Triviales: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables de usar macrolidos o quinolonas son triviales (o que no eran relevantes), en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Betalactámico comparado con macrólido o quinolona en NAC
Pacientes	Adultos con neumonía adquirida en la comunidad, en ámbito ambulatorio
Intervención	Betalactámico
Comparación	Macrólido o quinolona
Desenlaces	Efecto relativo (IC 95%)	Efecto absoluto estimado*			Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
		CON Betalactámico	CON Macrolido o quinolona	Diferencia (IC 95%)

Mortalidad	No reportado
Resolución clínica	RR 0,98 (0,93 a 1,03) — (5 ensayos/ 1451 pacientes) [6, 7, 11, 12, 16]	689 por 1000	675 por 1000	14 menos (48 menos a 21 más)	⊕⊕◯◯^1,2 Baja	Podría no existir diferencia en términos de resolución clínica entre los betalactámicos y los macrólido o quinolonas, pero la certeza de la evidencia es baja.
Efectos adversos	RR 1,00 (0,89 a 1,12) — (6 ensayos/ 1630 pacientes) [6, 7, 10, 11, 13, 15]	353 por 1000	353 por 1000	0 (39 menos a 42 más)	⊕⊕◯◯^1,2 Baja	Podría no existir diferencia en términos de efectos adversos entre los betalactámicos y los macrólidos o quinolonas, pero la certeza de la evidencia es baja.

Margen de error = Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).

*Los riesgos CON betalactámico están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON macrólido o quinolona (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).

1 Se decidió disminuir un nivel de certeza de evidencia por indirecto, ya que los estudios evalúan en cualquier rango etario.
2 Se decidió disminuir un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que a cada extremo del intervalo de confianza conlleva decisiones diferentes.

Referencia

1. An MM, Zou Z, Shen H, Gao PH, Cao YB, Jiang YY. Moxifloxacin monotherapy versus beta-lactam-based standard therapy for community-acquired pneumonia: a meta-analysis of randomised controlled trials. International journal of antimicrobial agents. 2010;36(1):58-65
2. Yuan X, Liang BB, Wang R, Liu YN, Sun CG, Cai Y, Yu XH, Bai N, Zhao TM, Cui JC, Chen LA. Treatment of community-acquired pneumonia with moxifloxacin: a meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of chemotherapy (Florence, Italy). 2012;24(5):257-67
3. Smita Pakhale, Sunita Mulpuru, Theo JM Verheij, Michael M Kochen, Gernot GU Rohde, Lise M Bjerre. Antibiotics for community‐acquired pneumonia in adult outpatients. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014;10(10):CD002109
4. Maimon N, Nopmaneejumruslers C, Marras TK. Antibacterial class is not obviously important in outpatient pneumonia: a meta-analysis. The European respiratory journal : official journal of the European Society for Clinical Respiratory Physiology. 2008;31(5):1068-76
5. Vardakas KZ, Siempos II, Grammatikos A, Athanassa Z, Korbila IP, Falagas ME. Respiratory fluoroquinolones for the treatment of community-acquired pneumonia: a meta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l’Association medicale canadienne. 2008;179(12):1269-77.
6. Carbon, Claude, Ariza, Horacio, Rabie, Willem J., Salvarezza, Carlos R., Elkharrat, David, Rangaraj, Manikam, Decosta, Paola. Comparative study of levofloxacin and amoxycillin/clavulanic acid in adults with mild-to-moderate community-acquired pneumonia. Clinical Microbiology and Infection. 1999;12(5):724-732.
7. Donowitz GR, Brandon ML, Salisbury JP, Harman CP, Tipping DM, Urick AE, Talbot GH. Sparfloxacin versus cefaclor in the treatment of patients with community-acquired pneumonia: a randomized, double-masked, comparative, multicenter study. Clinical therapeutics. 1997;19(5):936-53
8. File TM, Segreti J, Dunbar L, Player R, Kohler R, Williams RR, Kojak C, Rubin A. A multicenter, randomized study comparing the efficacy and safety of intravenous and/or oral levofloxacin versus ceftriaxone and/or cefuroxime axetil in treatment of adults with community-acquired pneumonia. Antimicrobial agents and chemotherapy. 1997;41(9):1965-72
9. Geijo Martínez MP, Díaz de Tuesta Chow-Quan AM, Herranz CR, Gómez Criado C, Dimas Nuñez JF, Saiz García F. [Levofloxacin versus beta-lactamic therapy in community acquired pneumonia that requires hospitalization]. Anales de medicina interna (Madrid, Spain : 1984). 2002;19(12):621-5
10. MacFarlane JT, Prewitt J, Gard P, Guion A. Comparison of amoxycillin and clarithromycin as initial treatment of community-acquired lower respiratory tract infections. The British journal of general practice : the journal of the Royal College of General Practitioners. 1996;46(407):357-60
11. O’Doherty B, Dutchman DA, Pettit R, Maroli A. Randomized, double-blind, comparative study of grepafloxacin and amoxycillin in the treatment of patients with community-acquired pneumonia. The Journal of antimicrobial chemotherapy. 1997;40 Suppl A:73-81
12. Petitpretz P, Arvis P, Marel M, Moita J, Urueta J, CAP5 Moxifloxacin Study Group. Oral moxifloxacin vs high-dosage amoxicillin in the treatment of mild-to-moderate, community-acquired, suspected pneumococcal pneumonia in adults. Chest. 2001;119(1):185-95
13. Salvarezza CR, Mingrone H, Fachinelli H, Kijanczuk S. Comparison of roxithromycin with cefixime in the treatment of adults with community-acquired pneumonia. The Journal of antimicrobial chemotherapy. 1998;41 Suppl B:75-80
14. Torres A, Muir JF, Corris P, Kubin R, Duprat-Lomon I, Sagnier PP, Höffken G. Effectiveness of oral moxifloxacin in standard first-line therapy in community-acquired pneumonia. The European respiratory journal. 2003;21(1):135-43
15. Udupa A, Gupta P.. Antibiotic therapy in pneumonia: a comparative study of oral antibiotics in a rural healthcare centre. Journal of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences. 2011;3:156- 158
16. Vacarezza M, Pedrouzo RV, Bartesaghi L, Sicca M, Lerena V, Perdomo J, et al. Community-acquired acute pneumonias in the adult. Controlled therapeutic study. Uruguay. Archivos de Medicina Interna. 2010;XXXII(2-3):31- 35
17. Welte T, Torres A, Nathwani D. Clinical and economic burden of community-acquired pneumonia among adults in Europe. Thorax. 2012;67(1):71-9

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables

4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?

Muy baja	Baja	Moderada	Alta	Ningún estudio incluído

Baja: Existe cierta incertidumbre respecto del efecto de usar macrolidos o quinolonas.

Evidencia de investigación

Desenlaces	Importancia	Certainty of the evidence (GRADE)
Mortalidad – no reportado	CRÍTICO	–
Resolucion clinica	CRÍTICO	⨁⨁◯◯ BAJA^a,b
Efecto adverso	CRÍTICO	⨁⨁◯◯ BAJA^a,b

a. Se decidió disminuir un nivel de certeza de evidencia por indirecto, ya que los estudios evalúan en cualquier rango etario.
b. Se decidió disminuir un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que a cada extremo del intervalo de confianza conlleva decisiones diferentes

5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?

Incertidumbre o variabilidad importantes	Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes	Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes	No hay variabilidad o incertidumbre importante

Posiblemente hay incertidumbre y variabilidad importante: El panel de expertos consideró que probablemente hay incertidumbre y variabilidad importantes respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

No se realizó búsqueda de valores y preferencias de los pacientes

6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?

Favorece la comparación	Probablemente favorece la comparación	No favorece la intervención ni la comparación	Probablemente favorece la intervención	Favorece la intervención	Varía	No lo sé

No lo sé: El panel de expertos consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto al balance entre efectos deseables e indeseables.

Consideraciones Adicionales

Los estudios son insuficientes. Falta información.

7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?

Costos extensos	Costos moderados	Costos y ahorros despreciables	Ahorros moderados	Ahorros extensos	Varía	No lo sé

Ahorros extensos: El panel de expertos consideró que con la intervención se generan ahorros grandes, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de la investigación

Amoxicilina 500 mg $24 – $33
Amoxicilina/Clavulanico 875/125 mg $140 – $271
Azitromicina 500mg $81 – $125
Ceftriaxona disodica 1 g $160 – $680
Claritromicina 500 mg $33 – $145
Levofloxacino 500 mg $150 – $170
Levofloxacino 750 mg $270 – $611
Moxifloxacino 400 mg $680 – $3.194

8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?

Favorece la comparación	Probablemente favorece la comparación	No favorece la intervención ni la comparación	Probablemente favorece la intervención	Favorece la intervención	Varía	Ningún estudio incluído

Ningún estudio incluído: No se encontraron estudios que respondieran la preguntan de interés.

Evidencia de investigación

No se realizó búsqueda de estudios de costo efectividad de las intervenciones

9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?

Reducido	Probablemente reducido	Probablemente ningún impacto	Probablemente aumentado	Aumentado	Varía	No lo sé

Probablemente aumentada: El panel de expertos consideró que la equidad en salud probablemente se aumentaría, dado que se identificó grupos o contextos desaventajados que podrían mejorar su situación si se recomendase Usar macrolido o quinolona.

Consideraciones Adicionales

Mejora acceso a tratamiento al ser los betalactámicos de menor costo

10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que Usar macrolido o quinolona SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

11.- ¿Es factible implementar la intervención?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que Usar macrolido o quinolona SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.

Guía de Practica Clínica

Neumonía Adquirida en la Comunidad de manejo ambulatorio en Mayores de 65 años y más