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Guía de Practica Clínica

Neumonía Adquirida en la Comunidad de manejo ambulatorio en Mayores de 65 años y más

5- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

El Ministerio de Salud en adultos mayores de 65 años y más con neumonía adquirida en la comunidad SUGIERE no realizar rehabilitación kinesiológica funcional de rutina (Recomendación condicional basada en evidencia muy baja en los efectos)
Comentarios del panel:
►Esta recomendación considera el costo de oportunidad que significa realizar kinesioterapia para una indicación en la cual se desconoce su efecto.
►Los pacientes hipersecretores pudiesen beneficiarse de la rehabilitación kinesiológica funcional.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

No lo sé: El panel de expertos consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto a los efectos deseables de realizar kinesiterapia respiratoria.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Kinesiterapia respiratoria en adultos con NAC

Pacientes

Adultos con NAC

Intervención

Kinesiterapia respiratoria convencional + tratamiento estándar

Comparación

Tratamiento estándar

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN

Kinesiterapia

CON

Kinesiterapia

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

RR 1,03

(0,15 a 7,13)

(2 estudios/115 pacientes) [3-4]

17
por 1000

18
por 1000

1 más

(15 menos a 107 más)

⊕⊕⊕◯1,2

Moderada

La kinesiterapia respiratoria probablemente no disminuye la mortalidad en adultos mayores con neumonía

Dias de hospitalizacion

(1 estudio/
54 pacientes)
[3]

7,6 días

8,3 días

DM: 0,7
(1,39 menos a 2,79 más)

⊕⊕◯◯1,2,3

Baja

La kinesiterapia respiratoria podría no hacer diferencia en el tiempo de hospitalización en adultos mayores con neumonía, pero la certeza de la evidencia es baja.

Tasa de curación

RR 0,97

(0,91 a 1,04)

(2 estudios/225 pacientes) [3-4]

903
por 1000

930
por 1000

(84 menos a 37 más)

⊕⊕⊕◯1,2

Moderada

La kinesiterapia respiratoria probablemente no acelera la curación en adultos mayores con neumonía

Margen de error = Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos SIN Kinesiterapia están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON Kinesiterapia (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
1 Si bien los estudios tienen riesgo de sesgo, no se disminuyó la certeza de la evidencia por este factor, ya que el sesgo debiera reforzar la conclusión de no efecto.
2 La evidencia proviene de pacientes adultos mayores y no mayores
3 Se disminuyó la certeza de la evidencia en un nivel debido a la amplitud del intervalo, que incluye tanto un posible beneficio como riesgo.
Fecha: 17/11/2017
Actualización: En caso de aparición de nueva evidencia, ésta estará disponible en la plataforma Living OVerview of Evidence (LOVE)

Referencia

1. Yang M, Yan Y, Yin X, Wang BY, Wu T, Liu GJ, et al. Chest physiotherapy for pneumonia in adults. In: Dong BR, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2013 [cited 2017 Nov 18]. p. CD006338.
2. Siempos II, Vardakas KZ, Kopterides P, Falagas ME. Adjunctive therapies for community-acquired pneumonia: a systematic review. J Antimicrob Chemother [Internet]. 2008 Jun 27 [cited 2017 Nov 18];62(4):661–8.
3. Graham WGB, Bradley DA, Kleczek R, Bartlett D. Efficacy of Chest Physiotherapy and Intermittent Positive-Pressure Breathing in the Resolution of Pneumonia. N Engl J Med [Internet]. 1978 Sep 21 [cited 2017 Nov 18];299(12):624–7.
4. Britton S, Bejstedt M, Vedin L. Chest physiotherapy in primary pneumonia. Br Med J (Clin Res Ed) [Internet]. 1985 Jun 8 [cited 2017 Nov 18];290(6483):1703–4.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

No lo sé: El panel de expertos consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto a los efectos indeseables de realizar kinesiterapia respiratoria.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Kinesiterapia respiratoria en adultos con NAC

Pacientes

Adultos con NAC

Intervención

Kinesiterapia respiratoria convencional + tratamiento estándar

Comparación

Tratamiento estándar

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN

Kinesiterapia

CON

Kinesiterapia

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

RR 1,03

(0,15 a 7,13)

(2 estudios/115 pacientes) [3-4]

17
por 1000

18
por 1000

1 más

(15 menos a 107 más)

⊕⊕⊕◯1,2

Moderada

La kinesiterapia respiratoria probablemente no disminuye la mortalidad en adultos mayores con neumonía

Dias de hospitalizacion

(1 estudio/
54 pacientes)
[3]

7,6 días

8,3 días

DM: 0,7
(1,39 menos a 2,79 más)

⊕⊕◯◯1,2,3

Baja

La kinesiterapia respiratoria podría no hacer diferencia en el tiempo de hospitalización en adultos mayores con neumonía, pero la certeza de la evidencia es baja.

Tasa de curación

RR 0,97

(0,91 a 1,04)

(2 estudios/225 pacientes) [3-4]

903
por 1000

930
por 1000

(84 menos a 37 más)

⊕⊕⊕◯1,2

Moderada

La kinesiterapia respiratoria probablemente no acelera la curación en adultos mayores con neumonía

Margen de error = Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos SIN Kinesiterapia están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON Kinesiterapia (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
1 Si bien los estudios tienen riesgo de sesgo, no se disminuyó la certeza de la evidencia por este factor, ya que el sesgo debiera reforzar la conclusión de no efecto.
2 La evidencia proviene de pacientes adultos mayores y no mayores
3 Se disminuyó la certeza de la evidencia en un nivel debido a la amplitud del intervalo, que incluye tanto un posible beneficio como riesgo.

Referencia

1. Yang M, Yan Y, Yin X, Wang BY, Wu T, Liu GJ, et al. Chest physiotherapy for pneumonia in adults. In: Dong BR, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2013 [cited 2017 Nov 18]. p. CD006338.
2. Siempos II, Vardakas KZ, Kopterides P, Falagas ME. Adjunctive therapies for community-acquired pneumonia: a systematic review. J Antimicrob Chemother [Internet]. 2008 Jun 27 [cited 2017 Nov 18];62(4):661–8.
3. Graham WGB, Bradley DA, Kleczek R, Bartlett D. Efficacy of Chest Physiotherapy and Intermittent Positive-Pressure Breathing in the Resolution of Pneumonia. N Engl J Med [Internet]. 1978 Sep 21 [cited 2017 Nov 18];299(12):624–7.
4. Britton S, Bejstedt M, Vedin L. Chest physiotherapy in primary pneumonia. Br Med J (Clin Res Ed) [Internet]. 1985 Jun 8 [cited 2017 Nov 18];290(6483):1703–4.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de realizar kinesiterapia respiratoria.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certainty of the evidence
(GRADE)

Tasa de curación

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJAa,b

Días de hospitalización

IMPORTANTE

⨁⨁◯◯
BAJAa,b

Mortalidad

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJAa,b

a. La evidencia proviene de pacientes adultos mayores y no mayores
b. Se disminuyó la certeza de la evidencia en un nivel debido a la amplitud del intervalo de confianza al rededor del estimador absoluto, que no descarta tanto un posible beneficio como daño significativo para los pacientes.

Consideraciones Adicionales

El panel considera que la evidencia del efecto de la kinesioterapia durante la neumonía no es relevante para la pregunta

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Incertidumbre o variabilidad importantes: El panel de expertos consideró que existe incertidumbre o variabilidad respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

No se realizó búsqueda de valores y preferencias de los pacientes

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

No lo sé: El panel de expertos consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto al balance entre efectos deseables e indeseables.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos moderados: El panel de expertos consideró que para implementar la intervención realizar kinesiterapia respiratoria se requieren recursos moderados, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de la investigación

Atención kinesiológica integral ambulatoria $1.340 (Arancel FONASA MAI 2017)
Arancel privado: $20.000 – $30.000

Consideraciones Adicionales

No a todos los pacientes sería necesario indicarles kinesioterapia

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluído

Ningún estudio incluido: No se encontraron estudios que respondieran la preguntan de interés.

Evidencia de investigación

No se realizó búsqueda de estudios de costo efectividad de las intervenciones.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente aumentada: El panel de expertos consideró que la equidad en salud probablemente se aumentaría, dado que se identificó grupos o contextos desaventajados que podrían mejorar su situación si se recomendase realizar kinesiterapia respiratoria.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que realizar kinesiterapia respiratoria SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que realizar kinesiterapia respiratoria SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.