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Guía de Práctica Clínica

Retinopatía Diabética

Descripción y Epidemiología

La retinopatía diabética (RD) es la complicación oftalmológica más frecuente de las personas que con DM (1). Afecta a una de cada tres personas que padecen de esta enfermedad en el mundo. El daño microvascular asociado a este cuadro, lleva a la hipoperfusión y aumento de la permeabilidad de los vasos retinales, dando como resultado múltiples hallazgos clínicos que resultan de gran importancia al momento de clasificar, tratar y definir el pronóstico visual. Dentro de las características clínicas más tempranas de la RD, destacan los microaneurismas de las arteriolas retinales, y de las consideradas más tardías, se reconocen las derivadas de la isquemia retinal sostenida, como lo son la formación de neovasos a distintos niveles del bulbo ocular y la hemorragia vítrea. El edema macular diabético por su parte, puede estar presente en cualquier etapa de la historia natural de la enfermedad y corresponde a la principal causa de discapacidad visual entre los afectados por la DM tipo 2 (2).

Epidemiología y Factores de Riesgo

La Retinopatía diabética representa la tercera causa de ceguera irreversible a nivel mundial, la primera entre los adultos en edad laboral en los países en vías de desarrollo, y ocupa el tercer lugar a nivel latinoamericano después de la opacidad del cristalino (catarata) (3, 4). La prevalencia de Retinopatía Diabética en adultos mayores de 40 años en Estados Unidos ha sido estimada en un 28.5% (4.2 millones de personas) y a nivel mundial, este número bordea un 34.6% (alrededor de 93 millones de personas) (5, 6). Cifras Latinoamericanas estiman que la prevalencia de RD fluctúa entre un 20 a un 30% de los pacientes diabéticos y que de ellos, un 5% presenta un alto riesgo de ceguera .A nivel nacional, la prevalencia de RD reportada en los distintos trabajos representaría aproximadamente entre 24 a un 28% de la población diabética (7-11). Con respecto al desarrollo del cuadro, se ha demostrado que está en directa relación con el tiempo de evolución y grado de control metabólico de la DM de base, por lo que el manejo óptimo de la glicemia, en conjunto con el de otros factores de riesgo cardiovascular como son la hipertensión arterial y dislipidemia, reducen el riesgo de aparición y progresión de la enfermedad (11, 12).

La prevalencia e incidencia de RD está aumentando de manera sostenida a causa de la epidemia de DM a nivel mundial, de la cual Chile no es la excepción con una prevalencia de 12.3% al 2017 (13). Se espera que para el año 2030 se dupliquen los casos de pacientes con esta afección oftalmológica.

Tamizaje

La detección precoz de la RD resulta fundamental para evitar la ceguera.(1) La Asociación Americana de Diabetes y la Academia Americana de Oftalmología afirman que, si se siguen adecuadamente las pautas de tamizaje y se trata oportunamente a los pacientes, la reducción del riesgo de ceguera se sitúa entre 12% y 28% (14-16). El tamizaje disminuye los costos del tratamiento, ya que la RD tiene síntomas retinales tempranos que pueden ser detectados, pudiendo incluso ser prevenida o disminuida la velocidad de su progresión (8). Actualmente el tamizaje de retinopatía en la población diabética se realiza mediante examen de fondo de ojo anual. En el sistema público, la cobertura del fondo de ojo en personas con DM ha ido en aumento, llegando a 32.4% a diciembre del año 2016.

Clasificación

Existe una clasificación simplificada por la Academia Americana de Oftalmología en la cual se define el diagnóstico, según el estado del fondo de ojo y con ello la planificación del manejo, el tratamiento y la frecuencia de controles, Tabla 1.

Tabla 1 Clasificación de RD

Retinopatía diabética

Hallazgos observables en oftalmología de ojos dilatados

Referencias

Sin retinopatía aparente

Nos hay anomalías

Revisión en 1 o 2 años para repeticiones del tamizaje (no requiere oftalmólogo)

RD no proliferativa leve

Solo microaneurismas

Revisión en 1 o 2 años si hay buen control metabólico

Retinopatía diabética no proliferativa moderada

Más que solo microaneurismas, pero menos que RD severa no proliferativa

Revisión en 6 meses – 1 año; o referir al oftalmólogo

RD no proliferativa severa

Cualquiera de los siguientes:

– Hemorragías intraretinianas (≥ 20 en cada cuadrante);

– Anormalidades microvasculares intraretinianas (IRMA) en 1 cuadrante;

– Sin signos de retinopatía profilerativa

Referir al oftalmólogo SEMI URGENTE

RD proliferativa

RD no proliferativa severa y 1 o más de:

– Neovascularización.

– Hemorragia vítrea/prerretiniana.

Referir al oftalmólogo URGENTE (1 mes)

Edema Macular Diabético (EMD)

Hallazgo observables en oftalmoscopia de ojos dilatados

Referencia

EMD ausente

No se observa engrosamiento retino ni exudados duros en polo posterior.

Revisión en 1-2 años.

EMD presente

Engrosamiento de la retina o exudados duros en polo posterior.

Referir oftalmólogo especialista.

Bibliografia

1. Asociación Panamericana de Oftalmología PAAO, von-Bischho¬shausen FB, Castro FM, Terradella JV. Actualización de la Guía clínica de Retinopatía Diabética para Latinoamérica. 2016.

2. AAO PPP Retina/Vitreous Panel Hoskins Center for Quality Eye Care. Diabetic Retinopathy PPP – Updated 2016. 2016.

3. Klein BE. Overview of epidemiologic studies of diabetic retinopathy. Ophthalmic epidemiology. 2007;14(4):179-83.

4. Furtado JM, Lansingh VC, Carter MJ, Milanese MF, Pena BN, Ghersi HA, et al. Causes of blindness and visual impairment in Latin America. Survey of ophthalmology. 2012;57(2):149-77.

5. Kempen JH, O’Colmain BJ, Leske MC, Haffner SM, Klein R, Moss SE, et al. The prevalence of diabetic retinopathy among adults in the United States. Archives of ophthalmology (Chicago, Ill : 1960). 2004;122(4):552-63.

6. Zhang X, Saaddine JB, Chou CF, Cotch MF, Cheng YJ, Geiss LS, et al. Prevalence of diabetic retinopathy in the United States, 2005-2008. Jama. 2010;304(6):649-56.

7. Verdaguer J, Vicencio C, Zúñiga C, Molina E, Grupo Panamericano, Chileno del Día-D. Tamizaje para Retinopatía Diabética en Latinoamérica (Día D). Resultados. Arch Chil Oftalmol. 2001;58(1-2):39-44.

8. Covarrubias T, Delgado I, Rojas D, Coria M. Tamizaje en el diagnóstico y prevalencia de retinopatía diabética en atención primaria. Revista médica de Chile. 2017;145:564-71.

9. Ministerio de Salud. Guía Clínica de Retinopatía Diabética. 2010.

10. Abuauad S., Guzman P., Uruzúa C. Prevalence of diabetic retinopathy and macular edema in the diabetic population of the Cordillera Andina de Los Andes Family Health Center (CESFAM). Rev Chil Salud Pública. 2014;18(1):81-6.

11. Barría von-Bischhoffshausen F SJ, Limburg H, et al. Análisis de la prevalencia de ceguera y sus causas, determinados mediante encuesta rápida de ceguera evitable (RAAB) en la VI región. Arch Chil Oftal. 2007;64:69-77.

12. Klein R, Klein BE, Moss SE, Cruickshanks KJ. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy: XVII. The 14-year incidence and progression of diabetic retinopathy and associated risk factors in type 1 diabetes. Ophthalmology. 1998;105(10):1801-15.

13. Ministerio de salud Gobierno de Chile. Encuesta Nacional de Salud. 2017.

14. Echouffo-Tcheugui JB, Ali MK, Roglic G, Hayward RA, Narayan KM. Screening intervals for diabetic retinopathy and incidence of visual loss: a systematic review. Diabetic medicine : a journal of the British Diabetic Association. 2013;30(11):1272-92.

15. Harding SP, Broadbent DM, Neoh C, White MC, Vora J. Sensitivity and specificity of photography and direct ophthalmoscopy in screening for sight threatening eye disease: the Liverpool Diabetic Eye Study. BMJ : British Medical Journal. 1995;311(7013):1131-5.

16. Pieczynski J., Grzybowski A. Review of Diabetic Retinopathy Screening Methods and Programmes Adopted in Different Parts of the World. European Ophthalmic Review. 2015;9(1):49-55.