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Guía de Práctica Clínica

Retinopatía Diabética

3- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

3. En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con retinopatía diabética no proliferativa severa con dificultad de seguimiento (ruralidad), algún grado de enfermedad renal crónica, embarazo o retinopatía diabética proliferativa en el ojo contralateral, el Ministerio de Salud SUGIERE USAR panfotocoagulación por sobre seguimiento clínico.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Grandes: El panel de expertos consideró que los efectos deseables de realizar panfotocoagulación precoz son grandes, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Panfotocoagulación precoz versus tardío (cuando progrese) para retinopatía diabética no proliferativa

Pacientes

Retinopatía diabética no proliferativa

Intervención

Panfotocoagulación precoz

Comparación

Panfotocoagulación tardía (cuando progrese a retinopatía proliferativa)

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON

tardía

CON

precoz

Diferencia

(IC 95%)

Pérdida agudeza visual >0.2 a los 36 meses

RR 1,14

(0,71 a 1,83)

(2 estudios / 7458 ojos)

[4-5]

91 por 1000

103 por 1000

Diferencia: 13 pacientes más por 1000

(26 menos a 75 más)

⊕◯◯◯1,2

Muy Baja

No está claro si panfotocoagulación precoz comparado con tardía impacta en la pérdida de agudeza visual en pacientes con retinopatía diabética no proliferativa.

Progresión de retinopatía diabética a 36 meses

RR 0,58

(0,54 a 0,62)

(2 estudios / 7458 ojos)

[4-5]

408 por 1000

237 por 1000

Diferencia: 171 pacientes menos por 1000

(155 a 183 menos)

⊕⊕⊕◯1

Moderada

Panfotocoagulación precoz comparado con tardía probablemente disminuye la progresión de la retinopatía en pacientes con retinopatía diabética no proliferativa.

Hemorragia vítrea a 36 meses

RR 0,16

(0,01 a 2,61)

(1 estudio / 36 ojos) [5]

217 por 1000

34 por 1000

Diferencia: 183 menos por 1000

(215 menos a 350 más)

⊕◯◯1,3

Muy Baja

No está claro si panfotocoagulación precoz comparado con tardía disminuye hemorragia vítrea porque la certeza de la evidencia es muy baja.

IC: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos CON panfotocoagulación tardía están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON panfotocoagulación precoz (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya ninguno de los dos ensayos fue ciego y ETDRS presenta secuencia de aleatorización no clara.
2 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión ya que a cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión muy opuesta.
3 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión ya que a cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente y el evento fue muy poco frecuente en ambos grupos.

Referencia

1. Royle P, Mistry H, Auguste P, Shyangdan D, Freeman K, Lois N, Waugh N. Pan-retinal photocoagulation and other forms of laser treatment and drug therapies for non-proliferative diabetic retinopathy: systematic review and economic evaluation. Health technology assessment (Winchester, England). 2015;19(51):v-xxviii, 1-247.
2. Evans JR, Michelessi M, Virgili G. Laser photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014;11(11):CD011234.
3. Mohamed Q, Gillies MC, Wong TY. Management of diabetic retinopathy: a systematic review. JAMA. 2007;298(8):902-16.
4. Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology. 1991;98(5 Suppl):766-85.
5. Japanese Society of Ophthalmic Diabetology, Subcommittee on the Study of Diabetic Retinopathy Treatment, Sato Y, Kojimahara N, Kitano S, Kato S, Ando N, Yamaguchi N, Hori S. Multicenter randomized clinical trial of retinal photocoagulation for preproliferative diabetic retinopathy. Japanese journal of ophthalmology. 2012;56(1):52-9.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Pequeños: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables de realizar panfotocoagulación precoz son pequeños, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Panfotocoagulación precoz versus tardío (cuando progrese) para retinopatía diabética no proliferativa

Pacientes

Retinopatía diabética no proliferativa

Intervención

Panfotocoagulación precoz

Comparación

Panfotocoagulación tardía (cuando progrese a retinopatía proliferativa)

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON

tardía

CON

precoz

Diferencia

(IC 95%)

Pérdida agudeza visual >0.2 a los 36 meses

RR 1,14

(0,71 a 1,83)

(2 estudios / 7458 ojos)

[4-5]

91 por 1000

103 por 1000

Diferencia: 13 pacientes más por 1000

(26 menos a 75 más)

⊕◯◯◯1,2

Muy Baja

No está claro si panfotocoagulación precoz comparado con tardía impacta en la pérdida de agudeza visual en pacientes con retinopatía diabética no proliferativa.

Progresión de retinopatía diabética a 36 meses

RR 0,58

(0,54 a 0,62)

(2 estudios / 7458 ojos)

[4-5]

408 por 1000

237 por 1000

Diferencia: 171 pacientes menos por 1000

(155 a 183 menos)

⊕⊕⊕◯1

Moderada

Panfotocoagulación precoz comparado con tardía probablemente disminuye la progresión de la retinopatía en pacientes con retinopatía diabética no proliferativa.

Hemorragia vítrea a 36 meses

RR 0,16

(0,01 a 2,61)

(1 estudio / 36 ojos) [5]

217 por 1000

34 por 1000

Diferencia: 183 menos por 1000

(215 menos a 350 más)

⊕◯◯1,3

Muy Baja

No está claro si panfotocoagulación precoz comparado con tardía disminuye hemorragia vítrea porque la certeza de la evidencia es muy baja.

IC: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos CON panfotocoagulación tardía están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON panfotocoagulación precoz (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya ninguno de los dos ensayos fue ciego y ETDRS presenta secuencia de aleatorización no clara.
2 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión ya que a cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión muy opuesta.
3 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión ya que a cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente y el evento fue muy poco frecuente en ambos grupos.

Referencia

1. Royle P, Mistry H, Auguste P, Shyangdan D, Freeman K, Lois N, Waugh N. Pan-retinal photocoagulation and other forms of laser treatment and drug therapies for non-proliferative diabetic retinopathy: systematic review and economic evaluation. Health technology assessment (Winchester, England). 2015;19(51):v-xxviii, 1-247.
2. Evans JR, Michelessi M, Virgili G. Laser photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014;11(11):CD011234.
3. Mohamed Q, Gillies MC, Wong TY. Management of diabetic retinopathy: a systematic review. JAMA. 2007;298(8):902-16.
4. Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology. 1991;98(5 Suppl):766-85.
5. Japanese Society of Ophthalmic Diabetology, Subcommittee on the Study of Diabetic Retinopathy Treatment, Sato Y, Kojimahara N, Kitano S, Kato S, Ando N, Yamaguchi N, Hori S. Multicenter randomized clinical trial of retinal photocoagulation for preproliferative diabetic retinopathy. Japanese journal of ophthalmology. 2012;56(1):52-9.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluído

Moderada: Existe confianza respecto del efecto de realizar panfotocoagulación precoz.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certainty of the evidence
(GRADE)

Pérdida agudeza visual > 0,2 a los 36 meses

IMPORTANTE

⨁◯◯◯
MUY BAJAa,b

Progresión de retinopatía diabética a los 36 meses

CRÍTICO

⨁⨁⨁◯
MODERADOa

Hemorragia vítrea a los 36 meses

IMPORTANTE

⨁◯◯◯
MUY BAJAa,c

a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya ninguno de los dos ensayos fue ciego y ETDRS presenta secuencia de aleatorización no clara.
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que a cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
c. Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión ya que a cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente y el evento fue muy poco frecuente en ambos grupos.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes: El panel de expertos consideró que probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios de valore sy preferencias de los pacientes que respondieran esta preguntas.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Favorece la intervención: Considerando que la intervención es «realizar panfotocoagulación precoz» y la comparación es «realizar panfotocoagulación tardía cuando progrese a retinopatía proliferativa», el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece realizar panfotocoagulación precoz.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos moderados: El panel de expertos consideró que para implementar la intervención realizar panfotocoagulación precoz se requieren recursos moderados, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

FONASA (PÚBLICO)
• Panfotocoagulación: Consulta integral de especialidades en medicina interna y subespecialidades, oftalmología, neurología, oncología (hospital alta complejidad/CDT): $9.310 (valor 2017).
• Retinopatía proliferativa (diabética, hipertensiva y otras) pantofotocoagulación tratamiento completo (incluye endofotocoagulación intraquirúrgica): $269.550 (valor 2017).
• Angiografía de retina o iris (con fluorescencia o sim) cada ojo: $18.050 (valor 2017).

VALORES PRIVADO
• Consulta oftalmológica: $37.364 (valor 2017).
• Pantofotocoagulación retinopatía proliferativa: cada ojo $600.000 (valor 2017).
• Angiografía retinal spectralis con fluorescencia: por ojo$29.000 (valor 2017).

Consideraciones Adicionales

El Fondo Nacional de Salud (FONASA) no tiene codificada la prestación de inyección de anti VEGF, inyección de corticoides y tomografía de coherencia óptica (OCT). Elementos que el panel considera vital para la aplicabilidad de esta recomendación.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluído

Favorece la intervención: Considerando que la intervención es «realizar panfotocoagulación precoz» y la comparación es «realizar panfotocoagulación tardía cuando progrese a retinopatía proliferativa», el panel de experto opinó que claramente la alternativa más costo-efectiva es realizar panfotocoagulación precoz.

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios de evaluaciones económicas que dieran respuesta a esta pregunta.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Aumentada: El panel de expertos consideró que la equidad en salud aumentaría, dado que se identificó grupos o contextos desaventajados que podrían mejorar su situación si se recomendase la intervención realizar panfotocoagulación precoz.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que realizar panfotocoagulación precoz SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El panel de expertos consideró que realizar panfotocoagulación precoz probablemente SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc

Consideraciones Adicionales

Podría haber problemas con el acceso (ruralidad) y adherencia al tratamiento si se considera el seguimiento.