Guía de Práctica Clínica
Síndrome de la inmunodeficiencia adquirida VIH/SIDA
1.- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia
1. En adultos con VIH, el Ministerio de Salud RECOMIENDA el inicio inmediato de la terapia antiretroviral por sobre un inicio diferido basado en el deterioro clínico o inmunológico
Comentarios del Panel:
►En pacientes con potencial buena adherencia.
►Una vez descartada infección oportunista activa que requieran tratamiento inmediato y diferir inicio de terapia antiretroviral.
El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
---|
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
---|
Grandes: El panel de expertos consideró que los efectos deseables son grandes, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
Triterapia de inicio inmediato o triterapia de inicio tardío en pacientes adultos con VIH |
||||||
Pacientes |
Adultos con VIH |
|||||
Intervención |
Triterapia de inicio inmediato |
|||||
Comparación |
Triterapia de inicio tardío (según carga viral o deterioro clínico) |
|||||
Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
||
CON Inicio inmediato |
CON Inicio tardío |
Diferencia (IC 95%) |
||||
Mortalidad |
RR 0,64 (0,33 a 1,25) .. (5 estudios / 7627 pacientes) [ |
13 por 1000 |
20 por 1000 |
Diferencia: 7 pacientes menos por 1000 (5 más a 13 menos) |
⊕◯◯◯1,2,3 Muy baja |
No está claro si hay menor mortalidad con el inicio temprano o tardío de triterapia porque la certeza de la evidencia es muy baja |
Tuberculosis |
RR 0,64 (0,51 a 0,82) — (6 estudios / 3209 pacientes) [ |
63 por 1000 |
99 por 1000 |
Diferencia: 36 pacientes menos por 1000 (18 menos a 48 menos) |
⊕⊕⊕◯1 Moderada |
Probablemente el inicio inmediato de triterapia disminuya los casos de tuberculosis |
Eventos adversos grado 3 o 4 |
RR 1,26 (0,79 a 1,99) (2 estudios / 2579 pacientes) [ |
134 por 1000 |
107 por 1000 |
Diferencia: 28 pacientes más por 1000 (22 menos a 106 más) |
⊕⊕◯◯2,3 Baja |
Podría haber mayor cantidad de eventos adversos con el inicio temprano, pero la certeza de la evidencia es baja |
Margen de error = Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos CON INICIO DIFERIDO están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON INICIO INMEDIATO (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por alta probabilidad de sesgo en el ocultamiento de la secuencia de aleatorización y ausencia de ciego en todos los estudios
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia de los estudios
3 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia porque el IC cruza el valor de nulidad
Referencia
2. Siegfried N, Uthman OA, Rutherford GW. Optimal time for initiation of antiretroviral therapy in asymptomatic, HIV-infected, treatment-naive adults. The Cochrane database of systematic reviews. 2010(3):CD008272. Epub 2010/03/20.
3. Sterne JA, May M, Costagliola D, de Wolf F, Phillips AN, Harris R, et al. Timing of initiation of antiretroviral therapy in AIDS-free HIV-1-infected patients: a collaborative analysis of 18 HIV cohort studies. Lancet (London, England). 2009;373(9672):1352-63. Epub 2009/04/14.
4. Olubajo B, Mitchell-Fearon K, Ogunmoroti O. A Comparative Systematic Review of the Optimal CD4 Cell Count Threshold for HIV Treatment Initiation. Interdisciplinary perspectives on infectious diseases. 2014 2014:625670. Epub 2014/04/30.
5. Group ISS, Lundgren JD, Babiker AG, Gordin F, Emery S, Grund B, et al. Initiation of Antiretroviral Therapy in Early Asymptomatic HIV Infection. The New England journal of medicine. 2015;373(9):795-807.
6. Grinsztejn B, Hosseinipour MC, Ribaudo HJ, Swindells S, Eron J, Chen YQ, et al. Effects of early versus delayed initiation of antiretroviral treatment on clinical outcomes of HIV-1 infection: results from the phase 3 HPTN 052 randomised controlled trial. The Lancet Infectious diseases. 2014;14(4):281-90.
7. Danel C, Moh R, Gabillard D, Badje A, Le Carrou J, Ouassa T, et al. A Trial of Early Antiretrovirals and Isoniazid Preventive Therapy in Africa. The New England journal of medicine. 2015;373(9):808-22.
8. Emery S, Neuhaus JA, Phillips AN, Babiker A, Cohen CJ, Gatell JM, et al. Major clinical outcomes in antiretroviral therapy (ART)-naive participants and in those not receiving ART at baseline in the SMART study. The Journal of infectious diseases. 2008;197(8):1133-44.
9. Fitzgerald D. A randomized clinical trial of early versus strandard antiretroviral therapy for HIV-infected patients with a CD4 T cell count of 200 – 350 cells/ml (CIPRA HT 001). International AIDS Society Conference, Cape Town; 20092009.
10. Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, Gamble T, Hosseinipour MC, Kumarasamy N, et al. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. The New England journal of medicine. 2011;365(6):493-505.
Consideraciones Adicionales
– El tratamiento además reduce la transmisión
– Además se necesita información respecto de otras complicaciones
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
---|
Pequeño: El panel de expertos consideró que los efectos deseables son pequeños, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
Triterapia de inicio inmediato o triterapia de inicio tardío en pacientes adultos con VIH |
||||||
Pacientes |
Adultos con VIH |
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Intervención |
Triterapia de inicio inmediato |
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Comparación |
Triterapia de inicio tardío (según carga viral o deterioro clínico) |
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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CON Inicio inmediato |
CON Inicio tardío |
Diferencia (IC 95%) |
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Mortalidad |
RR 0,64 (0,33 a 1,25) .. (5 estudios / 7627 pacientes) [ |
13 por 1000 |
20 por 1000 |
Diferencia: 7 pacientes menos por 1000 (5 más a 13 menos) |
⊕◯◯◯1,2,3 Muy baja |
No está claro si hay menor mortalidad con el inicio temprano o tardío de triterapia porque la certeza de la evidencia es muy baja |
Tuberculosis |
RR 0,64 (0,51 a 0,82) — (6 estudios / 3209 pacientes) [ |
63 por 1000 |
99 por 1000 |
Diferencia: 36 pacientes menos por 1000 (18 menos a 48 menos) |
⊕⊕⊕◯1 Moderada |
Probablemente el inicio inmediato de triterapia disminuya los casos de tuberculosis |
Eventos adversos grado 3 o 4 |
RR 1,26 (0,79 a 1,99) (2 estudios / 2579 pacientes) [ |
134 por 1000 |
107 por 1000 |
Diferencia: 28 pacientes más por 1000 (22 menos a 106 más) |
⊕⊕◯◯2,3 Baja |
Podría haber mayor cantidad de eventos adversos con el inicio temprano, pero la certeza de la evidencia es baja |
Margen de error = Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos CON INICIO DIFERIDO están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON INICIO INMEDIATO (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por alta probabilidad de sesgo en el ocultamiento de la secuencia de aleatorización y ausencia de ciego en todos los estudios
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia de los estudios
3 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia porque el IC cruza el valor de nulidad
Referencia
2. Siegfried N, Uthman OA, Rutherford GW. Optimal time for initiation of antiretroviral therapy in asymptomatic, HIV-infected, treatment-naive adults. The Cochrane database of systematic reviews. 2010(3):CD008272. Epub 2010/03/20.
3. Sterne JA, May M, Costagliola D, de Wolf F, Phillips AN, Harris R, et al. Timing of initiation of antiretroviral therapy in AIDS-free HIV-1-infected patients: a collaborative analysis of 18 HIV cohort studies. Lancet (London, England). 2009;373(9672):1352-63. Epub 2009/04/14.
4. Olubajo B, Mitchell-Fearon K, Ogunmoroti O. A Comparative Systematic Review of the Optimal CD4 Cell Count Threshold for HIV Treatment Initiation. Interdisciplinary perspectives on infectious diseases. 2014 2014:625670. Epub 2014/04/30.
5. Group ISS, Lundgren JD, Babiker AG, Gordin F, Emery S, Grund B, et al. Initiation of Antiretroviral Therapy in Early Asymptomatic HIV Infection. The New England journal of medicine. 2015;373(9):795-807.
6. Grinsztejn B, Hosseinipour MC, Ribaudo HJ, Swindells S, Eron J, Chen YQ, et al. Effects of early versus delayed initiation of antiretroviral treatment on clinical outcomes of HIV-1 infection: results from the phase 3 HPTN 052 randomised controlled trial. The Lancet Infectious diseases. 2014;14(4):281-90.
7. Danel C, Moh R, Gabillard D, Badje A, Le Carrou J, Ouassa T, et al. A Trial of Early Antiretrovirals and Isoniazid Preventive Therapy in Africa. The New England journal of medicine. 2015;373(9):808-22.
8. Emery S, Neuhaus JA, Phillips AN, Babiker A, Cohen CJ, Gatell JM, et al. Major clinical outcomes in antiretroviral therapy (ART)-naive participants and in those not receiving ART at baseline in the SMART study. The Journal of infectious diseases. 2008;197(8):1133-44.
9. Fitzgerald D. A randomized clinical trial of early versus strandard antiretroviral therapy for HIV-infected patients with a CD4 T cell count of 200 – 350 cells/ml (CIPRA HT 001). International AIDS Society Conference, Cape Town; 20092009.
10. Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, Gamble T, Hosseinipour MC, Kumarasamy N, et al. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. The New England journal of medicine. 2011;365(6):493-505.
Consideraciones Adicionales
Los efectos adversos dependen del esquema empleado.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluído |
---|
Moderada: Existe confianza respecto del efecto de la intervención.
Evidencia de investigación
Desenlaces |
Importancia |
Calidad de la evidencia |
Muerte |
CRÍTICO |
⊕ MUY BAJAa,b,c |
Tuberculosis |
CRÍTICO |
⨁⨁⨁◯ |
Eventos adversos grado 3 o 4 |
CRÍTICO |
⨁⨁◯◯ |
-a. En 4 estudios no es claro si hubo ocultamiento de la secuencia de randomización. Los evaluadores de los desenlaces no fueron ciegos en ninguno de los estudios. Se consideró que este factor no influyo mayormente en la medición del desenlace mortalidad por cualquier causa
-b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia del resultado de los estudios (I2=64%)
-c. Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia porque el IC al rededor del efecto absoluto probablemente cruza el umbral para considerar que la intervención podría producir un daño importante para los pacientes (hasta 5 muertes más por cada 1000 tratados).
-d. En 4 estudios no es claro si hubo ocultamiento de la secuencia de randomización. Los evaluadores de los desenlaces no fueron ciegos en ninguno de los estudios.
-e. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia del resultado de los estudios (I2=60%)
-f. Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia porque, basados en el IC al rededor del efecto absoluto, no es claro si el inicio precoz de la terapia podría producir un daño importante para los pacientes (hasta 106 efectos adversos grado 2 o 3 más por cada 1000 tratados) o bien no tener un efecto significativo
Consideraciones Adicionales
Se consideró que el efecto sobre infecciones graves como tuberculosis es suficiente para justificar la recomendación
Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
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No hay variabilidad o incertidumbre importante: El panel de expertos consideró que no existe variabilidad o incertidumbre importante respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
En un estudio se examinaron las explicaciones entregadas por los pacientes recién diagnosticados con VIH para iniciar tempranamente la Terapia antiretroviral o para retardarla. El seguimiento fue durante un período de cuatro años, los pacientes tuvieron acceso a la atención y a la terapia antiretroviral en forma gratuita.
Cuando los pacientes manifestaron sentirse bien y no tener síntomas, la explicación más frecuente entregada para no iniciar la terapia fue:
– Que no había urgencia o consideraban que no había necesidad de tratamiento.
– Preocupación por tener que comenzar a ingerir medicamentos diariamente y por un largo tiempo.
– La necesidad de mejorar el estado de ánimo antes de iniciar el tratamiento.
Referencia
Consideraciones Adicionales
A juicio del panel el estar en terapia aumenta la adherencia
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes
Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
---|
Favorece la intervención: Considerando que la intervención es “inicio temprano de la terapia antiretroviral” y la comparación es “inicio tardío de la terapia antiretroviral”, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece el inicio temprano de la terapia antiretroviral
Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros despreciables | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
---|
Costos extensos: El panel de expertos consideró que para implementar la intervención se requiere una gran cantidad de recursos, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de la investigación
Canasta GES: Antiretrovirales esquema 1°linea en personas > de 18 años y más
Abacavir/ Lamivudina |
600/300mg c/24 hrs/12 meses |
600/300 mg * 30 CM |
Lamivudina/Zidovudina |
150/300mg c/12 hrs/12 meses |
150/300 mg *60 CM |
Lamivudina/Zidovudina/Abacavir |
150/300/300mg c/12 hrs/12 meses |
150/300/300 mg *60 CM |
Tenofovir |
300mg c/24 hrs/12 meses |
300 mg * 30 CM |
Tenofovir/Emtricitabina |
300/200mg c/24 hrs/12 meses |
300/200mg * 30cm |
Efavirenz |
600mg c/24 hrs/12 meses |
600mg, *30 CM rec |
Nevirapina |
200mg c/12 hrs/12 meses |
200mg,* 60 CM |
Atazanavir |
200mg c/12 hrs/12 meses |
200mg, * 60 CP |
Atazanavir |
300mg c/12 hrs/12 meses |
300mg, * 60 CP |
Fosamprenavir |
700mg c/12 hrs/12 meses |
700mg, *60 CP |
Lopinavir/ Ritonavir |
400/100mg c/12 hrs/12 meses |
200 /50 mg *120 CM |
Ritonavir |
100mg c/12 hrs/12 meses |
100 mg.*30 CP |
Saquinavir |
1000mg c/12 hrs/12 meses |
500mg, * 120 CM |
Raltegravir |
400 mg c/12 hrs/ 12 meses |
400mg * 60 CM |
Decreto 2015: $2.863.130
Valor inflactado Actualizado a 2017: $2.949.020
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Informe de búsqueda de costos
Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluído |
---|
Favorece la intervención: Considerando que la intervención es inicio temprano de la terapia antiretroviral y la comparación es “inicio tardío de la terapia antiretroviral”, el panel de experto opinó que inicio temprano de la terapia antiretroviral es claramente la alternativa más costo-efectivo.
Evidencia de la investigación
En un estudio en USA, el inició precoz (CD4 > 350-500) se asoció a una ganancia de 6,1 años en comparación a los que inician con CD4 < 350. Por otro lado, los pacientes que iniciaron terapia con CD4 > 500 células/mm3, obtuvieron 9,0 años más de vida adicional. Las ganancias de esperanza de vida en los pacientes iniciadores tempranos de tratamiento fue de USD$ 80 mil millones, con cada año de vida valorado en USD$150,000 (Romley et al., 2014).
El estudio multicentrico Strategic Timing of Antiretroviral Treatment (START) comparó eventos relacionados con SIDA en una cohorte con inicio de tratamiento temprano (CD4 > 500 células/mm3). El inicio temprano se asoció a menos eventos serios relacionados con SIDA (HR 0.28, IC 95% 0.15-0.50) y a menos eventos serios no relacionados con SIDA (HR 0.61, IC 95% 0.38-0.97). Entre ambos grupos no hubo diferencia en las hospitalizaciones no programadas. (Group, 2015).
Referencia
Group, S. S. (2015). Initiation of Antiretroviral Therapy in Early Asymptomatic HIV Infection. New England Journal of Medicine, 373(9), 795–807
Consideraciones Adicionales
La disminución de la transmisión reduce costos no medidos directamente
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de costo-efectividad y de costos
Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
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Aumentado: El panel de expertos consideró que la equidad en salud aumentaría, dado que se identificó grupos o contextos desaventajados que podrían mejorar su situación si se recomendase la intervención “inicio temprano de la terapia antiretroviral.”
Prevalencia de VIH en distintas poblaciones:
– Hombres que tienen sexo con hombres: 15.4%
– Trabajadoras sexuales: 1.1% (transexuales)
Por otro lado, el 42% de los casos confirmados en 2016 se concentra entre las edades de 20 a 29 años. Estos grupos de personas pudieran beneficiarse más con la intervención
No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
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Sí: El panel de expertos consideró que la intervención “inicio temprano de la terapia antiretroviral” SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
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Sí: El panel de expertos consideró que la intervención “inicio temprano de la terapia antiretroviral” SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.