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Guía de Práctica Clínica

Síndrome de la inmunodeficiencia adquirida VIH/SIDA

6.- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

En hombres que tienen sexo con hombres y personas trans femeninas por tener mayor riesgo de adquirir la infección por VIH, el Ministerio de Salud SUGIERE usar terapia pre-exposición en adición a preservativo, por sobre no usar terapia PROFILAXIS pre-exposición.
Comentarios del panel de expertos
►El riesgo sustancial de infección por VIH incluye el sexo anal o vaginal sin condón con más de una pareja, historia reciente (los últimos 6 meses) de infección de transmisión sexual o antecedentes de uso previo de PROFILAXIS post-exposición.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Grandes: El panel de expertos consideró que los efectos deseables son grandes, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Antirretrovirales preexposición para prevenir transmisión de VIH en hombres que tienen sexo con hombres

Pacientes

Hombres seronegativos que tienen sexo con hombres

Intervención

Profilaxis con antirretrovirales (agregado a otras medidas, incluyendo condón)

Comparación

Placebo o no tratamiento (agregado a otras medidas, incluyendo condón)

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN

profilaxis

CON

profilaxis

Diferencia

(IC 95%)

Adquisición de VIH

RR 0,34
(0,15 a 0,80)

(4 ensayos/3166 pacientes)
[7-9, 11]

50
por 1000

17
por 1000

Diferencia: 33 paciente menos

(10 a 42 menos)

⊕⊕⊕⊕

Alta

El uso de antirretrovirales disminuye el riesgo de adquisición de infección por VIH en hombres que tienen sexo con hombres fuera del contexto de pareja

Efectos adversos
(discontinuación por efectos adversos)

RR 1,02

(0,92 a 1,13)

(11 ensayos)

[1]**

10***
por 1000

178
por 1000

Diferencia: 101 pacientes más por 1000

(46 a 179 más)

⊕⊕⊕⊕

Alta

El uso de antirretrovirales preexposición no se asocia o lo hace mínimamente a efectos adversos severos.

Margen de error = Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos SIN profilaxis están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON profilaxis (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
** Se utilizó un estimador puntual que incluye algunos estudios en mujeres y parejas serodiscordantes.
*** Aproximado (13/1248), tomado del estudio más representativo (iPrEx [7]).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, debido al amplio intervalo de confianza. No se disminuyeron dos niveles ya que la concordancia con el resto de los desenlaces hace que el no efecto sea la hipótesis más probable.

Referencia

1. Fonner VA, Dalglish SL, Kennedy CE, Baggaley R, O’Reilly KR, Koechlin FM, Rodolph M, Hodges-Mameletzis I, Grant RM. Effectiveness and safety of oral HIV preexposure prophylaxis for all populations. AIDS. 2016;30(12):1973-1983.
2. Jiang J, Yang X, Ye L, Zhou B, Ning C, Huang J, Liang B, Zhong X, Huang A, Tao R, Cao C, Chen H, Liang H. Pre-exposure prophylaxis for the prevention of HIV infection in high risk populations: a meta-analysis of randomized controlled trials. PloS one. 2014;9(2):e87674.
3. Okwundu CI, Uthman, Okoromah CAN. Antiretroviral pre‐exposure prophylaxis (PrEP) for preventing HIV in high‐risk individuals. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012;7(7):CD007189.
4. Kennedy C, Fonner V. Pre-exposure prophylaxis for men who have sex with men: a systematic review. World Health Organization (WHO). 2014;
5. Freeborn K, Portillo CJ. Does Pre-exposure prophylaxis (PrEP) for HIV prevention in men who have sex with men (MSM) change risk behavior? A systematic review. Journal of clinical nursing. 2017
6. Yu W, Wang L, Han N, Zhang X, Mahapatra T, Mahapatra S, Babu GR, Tang W, Detels R, Zhao J. Pre-exposure prophylaxis of HIV: A right way to go or a long way to go?. Artificial cells, nanomedicine, and biotechnology. 2014;44(1):1-8.
7. iPrEx – Grant RM, Lama JR, Anderson PL, McMahan V, Liu AY, Vargas L, Goicochea P, Casapía M, Guanira-Carranza JV, Ramirez-Cardich ME, Montoya-Herrera O, Fernández T, Veloso VG, Buchbinder SP, Chariyalertsak S, Schechter M, Bekker LG, Mayer KH, Kallás EG, Amico KR, Mulligan K, Bushman LR, Hance RJ, Ganoza C, Defechereux P, Postle B, Wang F, McConnell JJ, Zheng JH, Lee J, Rooney JF, Jaffe HS, Martinez AI, Burns DN, Glidden DV, iPrEx Study Team. Preexposure chemoprophylaxis for HIV prevention in men who have sex with men. The New England journal of medicine. 2010;363(27):2587-99.
8. IAVI Kenya – Mutua G, Sanders E, Mugo P, Anzala O, Haberer JE, Bangsberg D, Barin B, Rooney JF, Mark D, Chetty P, Fast P, Priddy FH. Safety and adherence to intermittent pre-exposure prophylaxis (PrEP) for HIV-1 in African men who have sex with men and female sex workers. PloS one. 2012;7(4):e33103.
9. Grohskopf LA, Chillag KL, Gvetadze R, Liu AY, Thompson M, Mayer KH, Collins BM, Pathak SR, Oʼhara B, Ackers ML, Rose CE, Grant RM, Paxton LA, Buchbinder SP. Randomized trial of clinical safety of daily oral tenofovir disoproxil fumarate among HIV-uninfected men who have sex with men in the United States. Journal of acquired immune deficiency syndromes (1999). 2013;64(1):79-86.
10. Hosek SG, Siberry G, Bell M, Lally M, Kapogiannis B, Green K, Fernandez MI, Rutledge B, Martinez J, Garofalo R, Wilson CM, Adolescent Trials Network for HIVAIDS Interventions (ATN). The acceptability and feasibility of an HIV preexposure prophylaxis (PrEP) trial with young men who have sex with men. Journal of acquired immune deficiency syndromes (1999). 2013;62(4):447-56.
11. ANRS IPERGAY – Molina JM, Capitant C, Spire B, Pialoux G, Cotte L, Charreau I, Tremblay C, Le Gall JM, Cua E, Pasquet A, Raffi F, Pintado C, Chidiac C, Chas J, Charbonneau P, Delaugerre C, Suzan-Monti M, Loze B, Fonsart J, Peytavin G, Cheret A, Timsit J, Girard G, Lorente N, Préau M, Rooney JF, Wainberg MA, Thompson D, Rozenbaum W, Doré V, Marchand L, Simon MC, Etien N, Aboulker JP, Meyer L, Delfraissy JF, ANRS IPERGAY Study Group. On-Demand Preexposure Prophylaxis in Men at High Risk for HIV-1 Infection. The New England journal of medicine. 2015;373(23):2237-46.
12. PROUD – McCormack S, Dunn DT, Desai M, Dolling DI, Gafos M, Gilson R, Sullivan AK, Clarke A, Reeves I, Schembri G, Mackie N, Bowman C, Lacey CJ, Apea V, Brady M, Fox J, Taylor S, Antonucci S, Khoo SH, Rooney J, Nardone A, Fisher M, McOwan A, Phillips AN, Johnson AM, Gazzard B, Gill ON. Pre-exposure prophylaxis to prevent the acquisition of HIV-1 infection (PROUD): effectiveness results from the pilot phase of a pragmatic open-label randomised trial. Lancet (London, England). 2016;387(10013):53-60.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Pequeño: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables son pequeños, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Antirretrovirales preexposición para prevenir transmisión de VIH en hombres que tienen sexo con hombres

Pacientes

Hombres seronegativos que tienen sexo con hombres

Intervención

Profilaxis con antirretrovirales (agregado a otras medidas, incluyendo condón)

Comparación

Placebo o no tratamiento (agregado a otras medidas, incluyendo condón)

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN

profilaxis

CON

profilaxis

Diferencia

(IC 95%)

Adquisición de VIH

RR 0,34
(0,15 a 0,80)

(4 ensayos/3166 pacientes)
[7-9, 11]

50
por 1000

17
por 1000

Diferencia: 33 paciente menos

(10 a 42 menos)

⊕⊕⊕⊕

Alta

El uso de antirretrovirales disminuye el riesgo de adquisición de infección por VIH en hombres que tienen sexo con hombres fuera del contexto de pareja

Efectos adversos
(discontinuación por efectos adversos)

RR 1,02

(0,92 a 1,13)

(11 ensayos)

[1]**

10***
por 1000

178
por 1000

Diferencia: 101 pacientes más por 1000

(46 a 179 más)

⊕⊕⊕⊕

Alta

El uso de antirretrovirales preexposición no se asocia o lo hace mínimamente a efectos adversos severos.

Margen de error = Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos SIN profilaxis están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON profilaxis (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
** Se utilizó un estimador puntual que incluye algunos estudios en mujeres y parejas serodiscordantes.
*** Aproximado (13/1248), tomado del estudio más representativo (iPrEx [7]).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, debido al amplio intervalo de confianza. No se disminuyeron dos niveles ya que la concordancia con el resto de los desenlaces hace que el no efecto sea la hipótesis más probable.

Referencia

1. Fonner VA, Dalglish SL, Kennedy CE, Baggaley R, O’Reilly KR, Koechlin FM, Rodolph M, Hodges-Mameletzis I, Grant RM. Effectiveness and safety of oral HIV preexposure prophylaxis for all populations. AIDS. 2016;30(12):1973-1983.
2. Jiang J, Yang X, Ye L, Zhou B, Ning C, Huang J, Liang B, Zhong X, Huang A, Tao R, Cao C, Chen H, Liang H. Pre-exposure prophylaxis for the prevention of HIV infection in high risk populations: a meta-analysis of randomized controlled trials. PloS one. 2014;9(2):e87674.
3. Okwundu CI, Uthman, Okoromah CAN. Antiretroviral pre‐exposure prophylaxis (PrEP) for preventing HIV in high‐risk individuals. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012;7(7):CD007189.
4. Kennedy C, Fonner V. Pre-exposure prophylaxis for men who have sex with men: a systematic review. World Health Organization (WHO). 2014;
5. Freeborn K, Portillo CJ. Does Pre-exposure prophylaxis (PrEP) for HIV prevention in men who have sex with men (MSM) change risk behavior? A systematic review. Journal of clinical nursing. 2017
6. Yu W, Wang L, Han N, Zhang X, Mahapatra T, Mahapatra S, Babu GR, Tang W, Detels R, Zhao J. Pre-exposure prophylaxis of HIV: A right way to go or a long way to go?. Artificial cells, nanomedicine, and biotechnology. 2014;44(1):1-8.
7. iPrEx – Grant RM, Lama JR, Anderson PL, McMahan V, Liu AY, Vargas L, Goicochea P, Casapía M, Guanira-Carranza JV, Ramirez-Cardich ME, Montoya-Herrera O, Fernández T, Veloso VG, Buchbinder SP, Chariyalertsak S, Schechter M, Bekker LG, Mayer KH, Kallás EG, Amico KR, Mulligan K, Bushman LR, Hance RJ, Ganoza C, Defechereux P, Postle B, Wang F, McConnell JJ, Zheng JH, Lee J, Rooney JF, Jaffe HS, Martinez AI, Burns DN, Glidden DV, iPrEx Study Team. Preexposure chemoprophylaxis for HIV prevention in men who have sex with men. The New England journal of medicine. 2010;363(27):2587-99.
8. IAVI Kenya – Mutua G, Sanders E, Mugo P, Anzala O, Haberer JE, Bangsberg D, Barin B, Rooney JF, Mark D, Chetty P, Fast P, Priddy FH. Safety and adherence to intermittent pre-exposure prophylaxis (PrEP) for HIV-1 in African men who have sex with men and female sex workers. PloS one. 2012;7(4):e33103.
9. Grohskopf LA, Chillag KL, Gvetadze R, Liu AY, Thompson M, Mayer KH, Collins BM, Pathak SR, Oʼhara B, Ackers ML, Rose CE, Grant RM, Paxton LA, Buchbinder SP. Randomized trial of clinical safety of daily oral tenofovir disoproxil fumarate among HIV-uninfected men who have sex with men in the United States. Journal of acquired immune deficiency syndromes (1999). 2013;64(1):79-86.
10. Hosek SG, Siberry G, Bell M, Lally M, Kapogiannis B, Green K, Fernandez MI, Rutledge B, Martinez J, Garofalo R, Wilson CM, Adolescent Trials Network for HIVAIDS Interventions (ATN). The acceptability and feasibility of an HIV preexposure prophylaxis (PrEP) trial with young men who have sex with men. Journal of acquired immune deficiency syndromes (1999). 2013;62(4):447-56.
11. ANRS IPERGAY – Molina JM, Capitant C, Spire B, Pialoux G, Cotte L, Charreau I, Tremblay C, Le Gall JM, Cua E, Pasquet A, Raffi F, Pintado C, Chidiac C, Chas J, Charbonneau P, Delaugerre C, Suzan-Monti M, Loze B, Fonsart J, Peytavin G, Cheret A, Timsit J, Girard G, Lorente N, Préau M, Rooney JF, Wainberg MA, Thompson D, Rozenbaum W, Doré V, Marchand L, Simon MC, Etien N, Aboulker JP, Meyer L, Delfraissy JF, ANRS IPERGAY Study Group. On-Demand Preexposure Prophylaxis in Men at High Risk for HIV-1 Infection. The New England journal of medicine. 2015;373(23):2237-46.
12. PROUD – McCormack S, Dunn DT, Desai M, Dolling DI, Gafos M, Gilson R, Sullivan AK, Clarke A, Reeves I, Schembri G, Mackie N, Bowman C, Lacey CJ, Apea V, Brady M, Fox J, Taylor S, Antonucci S, Khoo SH, Rooney J, Nardone A, Fisher M, McOwan A, Phillips AN, Johnson AM, Gazzard B, Gill ON. Pre-exposure prophylaxis to prevent the acquisition of HIV-1 infection (PROUD): effectiveness results from the pilot phase of a pragmatic open-label randomised trial. Lancet (London, England). 2016;387(10013):53-60.

Consideraciones Adicionales

Los efectos adversos no son conocidos en términos de generar resistencia a largo plazo

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluído

Alta: Existe bastante confianza respecto del efecto de la intervención.

Evidencia de investigación

Desenlaces Importancia Calidad de la evidencia
(GRADE)
Adquisición VIH CRÍTICO
ALTA
Efectos adversos severos (grado 3 y 4) IMPORTANTE
ALTA

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes: El panel de expertos consideró que posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes

Evidencia de investigación

Motivos para uso diario profilaxis antiretroviral pre exposición:
– Protección adicional para prevenir infección por VIH.
– Ofrece protección para parejas discordantes
– Elimina las barreras de establecer una relación estable con una persona VIH positivo pudiendo reducir la necesidad del condón
– El uso diario de esta profilaxis les puede mejorar la calidad de la vida sexual
– El uso combinado de la profilaxis pre exposición es necesaria para prevenir otras enfermedades de transmisión sexual y que en general aumenta la protección en contra la infección por VIH
Motivos para no usar profilaxis antiretroviral pre exposición:
– Auto percepción de bajo riesgo de contraer la infección porque usan otros métodos de protección o porque realizan cambios en sus estilos de vida sexual
– Algunos entrevistados con parejas serodiscordante perciben que una carga viral indetectable de sus parejas es suficientemente efectivo.
– Preferencia por otras estrategias de prevención, por ejemplo condón o profilaxis post exposición
– Es más barato el uso de otros métodos y porque se reducen los efectos adversos, son higiénicos y entregan protección adicional respecto de otras enfermedades de transmisión sexual.
– Algunos serían reacios a usar diariamente profilaxis antiretroviral pre exposición debido a que creen que tiene efectos adversos (en corto o en el largo plazo), manifiestan que el uso de esta profilaxis podría aumentar el riesgo de resistencia a la terapia antiretroviral.
– Perciben una mayor dificultad si necesitan tomar más de una pastilla al día o si necesitan tener un régimen de comida especial o van a tener restricciones en el consumo de alcohol.

Referencia

Bil JP, van der Veldt WM, Prins M, Stolte IG, Davidovich U. Motives of Dutch men who have sex with men for daily and intermittent HIV pre-exposure prophylaxis usage and preferences for implementation: A qualitative study. Medicine (Baltimore) [Internet]. 2016 Sep [cited 2017 Sep 7];95(39):e4910.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Favorece la intervención: Considerando que la intervención es “terapia pre exposición en adición a preservativo” y la comparación es “ no usar terapia profilaxis pre exposición”, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece la terapia pre exposición en adición a preservativo”

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos moderados: El panel de expertos consideró que para implementar la intervención se requieren recursos moderados, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de la investigación

Latruvada (tenofovir/emtricitabina)
Valor mercado público: $10.128
Valor mercado privado: $435.203

Preservativo (unidad)
Mercado público: $78
Mercado valor privado: $352

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluído

Probablemente favorece la comparación: Considerando que la intervención es “terapia pre exposición en adición a preservativo” y la comparación es “no usar terapia profilaxis pre exposición”, no usar terapia profilaxis pre exposición es probablemente la alternativa más costo-efectiva

Evidencia de investigación

Un revisión sistemática de la pre exposición de profilaxis para hombres que tienen sexo con hombres, mostro que la utilización de la profilaxis como parte de la prevención, mostro no ser costo efectivo en la mayoría de los escenarios, solamente en cierta población de muy alto riesgo, pero incluso de esta forma, adquiere un costo demasiado elevado para el sistema de salud. (Kennedy, A.C et al, 2014)
Un estudio en Australia al comparar la coto efectividad del medicamentos pre exposición de VIH, en hombres teniendo sexo, en una población pre definida, aumentaría aproximadamente en $316-952 millones el gasto en salud en un plazo de 10 años y costaría aproximadamente $400.000 dólares por QALY. (Schneider k et al 2014)

Referencia

Kennedy, A. C., & Fonner, V. (2014). Pre-exposure prophylaxis for men who have sex with men : A systematic review, 1–83
Schneider K, Gray RT, Wilson DP. A cost-effectiveness analysis of HIV preexposure prophylaxis for men who have sex with men in Australia. Clin Infect Dis. 2014 Apr;58(7):1027-3

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente aumentado: El panel de expertos consideró que la equidad en salud probablemente se aumentaría, dado que se identificó grupos o contextos desaventajados que podrían mejorar su situación si se recomendase la intervención “terapia pre exposición en adición a preservativo”.

Evidencia de investigación

La prevalencia estimada en Chile de hombres que tienen sexo con hombres corresponde a 15,4%

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que la intervención “terapia pre exposición en adición a preservativo”. SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente Sí: El panel de expertos consideró que la intervención “terapia pre exposición en adición a preservativo” PROBABLEMENTE SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.