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Guía de Práctica Clínica

Tratamiento quirúrgico de cataratas congénitas y adquiridas

2- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

El Ministerio de Salud SUGIERE realizar cirugía de catarata de segundo ojo en pacientes ya operados de 1 ojo con anisometropía mayor a 3 dioptrías y cataratas con agudeza visual mayor a 0,3 por sobre seguimiento
Comentarios:
►Pacientes con mucha diferencia en las dioptrías de ambos ojos probablemente van a preferir someterse a la cirugía

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Moderados: El panel de expertos consideró que los efectos deseables de realizar cirugía de catarata de segundo ojo en pacientes ya operados de 1 ojo con anisometropía mayor a 3 dioptrías y cataratas con agudeza visual mayor a 0,3 son moderados, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Segunda cirugía en pacientes operados de catarata

Pacientes: Pacientes operados de catarata de un ojo

Intervención: Segunda cirugía precoz del otro ojo

Comparación: Segunda cirugía tardía del otro ojo

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON

cirugía

tardía

CON

cirugía

precoz

Diferencia

(IC 95%)

Agudeza visual a distancia

(1 ensayo /
208 pacientes)
[5]

0,063 log MAR

0,022 log MAR

DM: 0,04 unidades log MAR menos

(- 0,07 a – 0,01)

⊕⊕⊕◯

Moderada 1

La cirugía del otro ojo en probablemente hace poca o nula diferencias en la agudeza visual a distancia.

Agudeza visual de cerca

(1 ensayo /
208 pacientes)
[5]

0,29 log MAR

0,28 log MAR

DM: 0,01 unidades log MAR menos

(- 0,05 a 0,03)

⊕⊕⊕◯

Moderada 1

La cirugía del otro ojo en probablemente hace poca o nula diferencias en la agudeza visual de cerca.

IC: Intervalo de confianza del 95%.
DM: Diferencia de medias.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
El promedio CON cirugía tardía se estimó a partir del riesgo en el grupo control del ensayo. El riesgo CON cirugía precoz se calculó a partir de la diferencia de medias y su intervalo de confianza.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que es estudio único.

Referencia

1. Frampton G, Harris P, Cooper K, Lotery A, Shepherd J. The clinical effectiveness and cost-effectiveness of second-eye cataract surgery: a systematic review and economic evaluation. Health technology assessment (Winchester, England). 2014;18(68):1-206
2. Ishikawa T, Desapriya E, Puri M, Kerr JM, Hewapathirane DS, Pike I. Evaluating the benefits of second-eye cataract surgery among the elderly. Journal of cataract and refractive surgery. 2013;39(10):1593-603.
3. Castells X, Comas M, Alonso J, Espallargues M, Martínez V, García-Arumí J, Castilla M. In a randomized controlled trial, cataract surgery in both eyes increased benefits compared to surgery in one eye only. Journal of clinical epidemiology. 2006;59(2):201-7.
4. Foss AJ, Harwood RH, Osborn F, Gregson RM, Zaman A, Masud T. Falls and health status in elderly women following second eye cataract surgery: a randomised controlled trial. Age and ageing. 2006;35(1):66-71.
5. Laidlaw DA, Harrad RA, Hopper CD, Whitaker A, Donovan JL, Brookes ST, Marsh GW, Peters TJ, Sparrow JM, Frankel SJ. Randomised trial of effectiveness of second eye cataract surgery. Lancet (London, England). 1998;352(9132):925-9

Consideraciones Adicionales

Mejorar la binocularidad y solucionar vicios de refracción eventuales. Además, los pacientes tienden a quedar insatisfechos comparando el ojo no operado con el ojo operado.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Moderados: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables de realizar cirugía de catarata de segundo ojo en pacientes ya operados de 1 ojo con anisometropía mayor a 3 dioptrías y cataratas con agudeza visual mayor a 0,3 son moderados, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Segunda cirugía en pacientes operados de catarata

Pacientes: Pacientes operados de catarata de un ojo

Intervención: Segunda cirugía precoz del otro ojo

Comparación: Segunda cirugía tardía del otro ojo

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON

cirugía

tardía

CON

cirugía

precoz

Diferencia

(IC 95%)

Agudeza visual a distancia

(1 ensayo /
208 pacientes)
[5]

0,063 log MAR

0,022 log MAR

DM: 0,04 unidades log MAR menos

(- 0,07 a – 0,01)

⊕⊕⊕◯

Moderada 1

La cirugía del otro ojo en probablemente hace poca o nula diferencias en la agudeza visual a distancia.

Agudeza visual de cerca

(1 ensayo /
208 pacientes)
[5]

0,29 log MAR

0,28 log MAR

DM: 0,01 unidades log MAR menos

(- 0,05 a 0,03)

⊕⊕⊕◯

Moderada 1

La cirugía del otro ojo en probablemente hace poca o nula diferencias en la agudeza visual de cerca.

IC: Intervalo de confianza del 95%.
DM: Diferencia de medias.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
El promedio CON cirugía tardía se estimó a partir del riesgo en el grupo control del ensayo. El riesgo CON cirugía precoz se calculó a partir de la diferencia de medias y su intervalo de confianza.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que es estudio único.

Referencia

1. Frampton G, Harris P, Cooper K, Lotery A, Shepherd J. The clinical effectiveness and cost-effectiveness of second-eye cataract surgery: a systematic review and economic evaluation. Health technology assessment (Winchester, England). 2014;18(68):1-206
2. Ishikawa T, Desapriya E, Puri M, Kerr JM, Hewapathirane DS, Pike I. Evaluating the benefits of second-eye cataract surgery among the elderly. Journal of cataract and refractive surgery. 2013;39(10):1593-603.
3. Castells X, Comas M, Alonso J, Espallargues M, Martínez V, García-Arumí J, Castilla M. In a randomized controlled trial, cataract surgery in both eyes increased benefits compared to surgery in one eye only. Journal of clinical epidemiology. 2006;59(2):201-7.
4. Foss AJ, Harwood RH, Osborn F, Gregson RM, Zaman A, Masud T. Falls and health status in elderly women following second eye cataract surgery: a randomised controlled trial. Age and ageing. 2006;35(1):66-71.
5. Laidlaw DA, Harrad RA, Hopper CD, Whitaker A, Donovan JL, Brookes ST, Marsh GW, Peters TJ, Sparrow JM, Frankel SJ. Randomised trial of effectiveness of second eye cataract surgery. Lancet (London, England). 1998;352(9132):925-9

Consideraciones Adicionales

Son riesgos leves: infecciones, etc.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de realizar cirugía de catarata de segundo ojo en pacientes ya operados de 1 ojo con anisometropía mayor a 3 dioptrías y cataratas con agudeza visual mayor a 0,3.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certainty of the evidence
(GRADE)

Agudeza visual a distancia

⨁⨁⨁◯
MODERADOa

Agudeza visual de cerca

⨁⨁⨁◯
MODERADOa

a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que es estudio único.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes: El panel de expertos consideró que probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

No se encontró evidencia sobre valores y preferencias para esta pregunta.

Consideraciones Adicionales

Algunos pacientes prefieren operarse los dos ojos ya que existe la disconformidad en el ojo no operado al compararlo con la visión del ojo operado. Muchas veces realizan solicitudes en Isapre o modalidad libre elección para realizarlo.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Favorece la intervención: Considerando que la intervención es “realizar cirugía de catarata de segundo ojo en pacientes ya operados de 1 ojo con anisometropía mayor a 3 dioptrías y cataratas con agudeza visual mayor a 0,3” y la comparación es “realizar seguimiento”, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece realizar cirugía de catarata de segundo ojo en pacientes ya operados de 1 ojo con anisometropía mayor a 3 dioptrías y cataratas con agudeza visual mayor a 0,3.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos moderados: El panel de expertos consideró que para implementar la intervención realizar cirugía de catarata de segundo ojo en pacientes ya operados de 1 ojo con anisometropía mayor a 3 dioptrías y cataratas con agudeza visual mayor a 0,3 se requieren recursos moderados, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Tratamiento quirúrgico Integral de la catarata. La canasta incluye:
• Consultas médicas
• dias cama
• Examenes de laboratorio
• Facoemulsificación (incluye protesis)
• Facoéresis extracapcular con impante lente intraocular
• ECG de reposo
Valor tratamiento completo mercado público 2017: $820.020
Valor tratamiento completo privado 2017: $780.230

Consideraciones Adicionales

Si el paciente no se opera deberá utilizar lentes de contacto, lo cual también implica costos y riesgos.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es “realizar cirugía de catarata de segundo ojo en pacientes ya operados de 1 ojo con anisometropía mayor a 3 dioptrías y cataratas con agudeza visual mayor a 0,3” y la comparación es “realizar seguimiento”, el panel de experto opinó que probablemente la alternativa más costo-efectiva es realizar cirugía de catarata de segundo ojo en pacientes ya operados de 1 ojo con anisometropía mayor a 3 dioptrías y cataratas con agudeza visual mayor a 0,3.

Evidencia de investigación

No existe evidencia que oriente sobre la rentabilidad de pacientes operados de catarata de un ojo, con anisometropía mayor a 3 dioptrías y cataratas con agudeza visual > a 0,3 sobre no realizar la cirugía.

Consideraciones Adicionales

Si el paciente no se opera deberá utilizar lentes de contacto, lo cual también implica costos y riesgos.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente reducida: El panel de expertos consideró que la equidad en salud probablemente se reduciría, dado que se identificó grupos o contextos que podrían verse perjudicados si se recomendase la intervención realizar cirugía de catarata de segundo ojo en pacientes ya operados de 1 ojo con anisometropía mayor a 3 dioptrías y cataratas con agudeza visual mayor a 0,3.

Consideraciones Adicionales

En la medida que exista financiamiento la situación de esto pudiese cambiar.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que realizar cirugía de catarata de segundo ojo en pacientes ya operados de 1 ojo con anisometropía mayor a 3 dioptrías y cataratas con agudeza visual mayor a 0,3 SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que realizar cirugía de catarata de segundo ojo en pacientes ya operados de 1 ojo con anisometropía mayor a 3 dioptrías y cataratas con agudeza visual mayor a 0,3 SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.