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Guía de Práctica Clínica

Tratamiento quirúrgico de cataratas congénitas y adquiridas

5- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

El Ministerio de Salud RECOMIENDA realizar tamizaje visual por sobre no realizarlo en menores de 5 años
Comentarios:
►El tamizaje visual puede ser realizado por profesionales entrenados, lo que permitiría aumentar su cobertura

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Grandes: El panel de expertos consideró que los efectos deseables de realizar tamizaje visual en menores de 5 años son grandes, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Screening visual en menores de 5 años

Pacientes: Niños menores de 5 años

Intervención: Tamizaje visual

Comparación: No realización de tamizaje visual

Desenlaces

Nº de ensayos y pacientes

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Desenlaces clínicos

(1 ensayo /
3519 pacientes)
[4]

El único ensayo no midió desempeño escolar, funcionalidad ni calidad de vida

En el grupo intervención hubo menor incidencia de ambliopía (0,6% vs 1,8%; RR 0,35, IC 0,15 a 0,86), menos ambliopía residual en los niños tratados con oclusión (OR 4,11; IC 1,04 a 16,29) y una mejor agudeza visual promedio en el peor ojo luego del tratamiento con parche ocular (0,15 vs 0,26 ; P < 0,0001)

⊕⊕⊕◯

Moderada1,2

La realización de screening visual antes en niños menores de 5 años probablemente lleva a beneficios clínicos.

IC: Intervalo de confianza del 95%.
OR: Odds ratio
RR: Riesgo relativo
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Diferencia interocular en agudeza de 0,3 logMAR o mayor
1 Se decidió no disminuir certeza de evidencia pese a ser estudio único ya que es un efecto grande.
1 Se disminuyó la certeza de la evidencia por ser indirecta. El estudio compara monitoreo intensivo (a los 8, 12, 18, 25, 31 y 37 meses) versus control a los 37 meses.

Referencia

1. Jonas DE, Amick HR, Wallace IF, Feltner C, Vander Schaaf EB, Brown CL, Baker C. Vision Screening in Children Aged 6 Months to 5 Years: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2017;318(9):845-858.
2. Chou R, Dana T, Bougatsos C. Screening for Visual Impairment in Children Ages 1-5 Years: Systematic Review to Update the 2004 U.S. Preventive Services Task Force Recommendation. U.S. Preventive Services Task Force Evidence Syntheses, formerly Systematic Evidence Reviews. 2011;
3. Chou R, Dana T, Bougatsos C. Screening for visual impairment in children ages 1-5 years: update for the USPSTF. Pediatrics. 2011;127(2):e442-79.
4. Williams C, Northstone K, Harrad RA, Sparrow JM, Harvey I, ALSPAC Study Team. Amblyopia treatment outcomes after screening before or at age 3 years: follow up from randomised trial. BMJ (Clinical research ed.). 2002;324(7353):1549.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Triviales: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables de realizar tamizaje visual en menores de 5 años son triviales (o que no eran relevantes), en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Screening visual en menores de 5 años

Pacientes: Niños menores de 5 años

Intervención: Tamizaje visual

Comparación: No realización de tamizaje visual

Desenlaces

Nº de ensayos y pacientes

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Desenlaces clínicos

(1 ensayo /
3519 pacientes)
[4]

El único ensayo no midió desempeño escolar, funcionalidad ni calidad de vida

En el grupo intervención hubo menor incidencia de ambliopía (0,6% vs 1,8%; RR 0,35, IC 0,15 a 0,86), menos ambliopía residual en los niños tratados con oclusión (OR 4,11; IC 1,04 a 16,29) y una mejor agudeza visual promedio en el peor ojo luego del tratamiento con parche ocular (0,15 vs 0,26 ; P < 0,0001)

⊕⊕⊕◯

Moderada1,2

La realización de screening visual antes en niños menores de 5 años probablemente lleva a beneficios clínicos.

IC: Intervalo de confianza del 95%.
OR: Odds ratio
RR: Riesgo relativo
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Diferencia interocular en agudeza de 0,3 logMAR o mayor
1 Se decidió no disminuir certeza de evidencia pese a ser estudio único ya que es un efecto grande.
1 Se disminuyó la certeza de la evidencia por ser indirecta. El estudio compara monitoreo intensivo (a los 8, 12, 18, 25, 31 y 37 meses) versus control a los 37 meses.

Referencia

1. Jonas DE, Amick HR, Wallace IF, Feltner C, Vander Schaaf EB, Brown CL, Baker C. Vision Screening in Children Aged 6 Months to 5 Years: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2017;318(9):845-858.
2. Chou R, Dana T, Bougatsos C. Screening for Visual Impairment in Children Ages 1-5 Years: Systematic Review to Update the 2004 U.S. Preventive Services Task Force Recommendation. U.S. Preventive Services Task Force Evidence Syntheses, formerly Systematic Evidence Reviews. 2011;
3. Chou R, Dana T, Bougatsos C. Screening for visual impairment in children ages 1-5 years: update for the USPSTF. Pediatrics. 2011;127(2):e442-79.
4. Williams C, Northstone K, Harrad RA, Sparrow JM, Harvey I, ALSPAC Study Team. Amblyopia treatment outcomes after screening before or at age 3 years: follow up from randomised trial. BMJ (Clinical research ed.). 2002;324(7353):1549.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Moderada:Existe confianza respecto del efecto de realizar tamizaje visual en menores de 5 años.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certainty of the evidence
(GRADE)

Desenlaces clínicos

CRÍTICO

⨁⨁⨁◯
MODERADOa

a. Se disminuyó la certeza de la evidencia por ser indirecta. El estudio compara monitoreo intensivo (a los 8, 12, 18, 25, 31 y 37 meses) versus control a los 37 meses.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

No hay variabilidad o incertidumbre importante: El panel de expertos consideró que no existe variabilidad o incertidumbre importante respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios de valores y preferencias de los pacientes para esta pregunta.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Favorece la intervención: Considerando que la intervención es “realizar tamizaje visual en menores de 5 años” y la comparación es “no realizar tamizaje visual en menores de 5 años”, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece realizar tamizaje visual en menores de 5 años.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos moderados: El panel de expertos consideró que para implementar la intervención realizar tamizaje visual en menores de 5 años se requieren recursos moderados, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de la investigación

Tratamiento quirúrgico cáncer vesical profundo incluye:
• Consultas médicas, días cama, exámenes de laboratorio, de imágenes, cirugías, fármacos, estudios histológicos.
• Valor según decreto GES 2016: $2.235.480
• Valor Mercado Público 2016: $3.694.211
• Valor Privado: $4.575.921

Consideraciones Adicionales

Los centros de alto volumen pueden disminuir los costos.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluído

Favorece la intervención: Considerando que la intervención es “realizar tamizaje visual en menores de 5 años” y la comparación es “no realizar tamizaje visual en menores de 5 años”, el panel de experto opinó que claramente la alternativa más costo-efectiva es realizar tamizaje visual en menores de 5 años.

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios de costo efectividad para esta pregunta

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Aumentada: El panel de expertos consideró que la equidad en salud aumentaría, dado que se identificó grupos o contextos desaventajados que podrían mejorar su situación si se recomendase la intervención realizar tamizaje visual en menores de 5 años.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que realizar tamizaje visual en menores de 5 años SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que realizar tamizaje visual en menores de 5 años SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.