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Guía de Práctica Clínica

Trauma Ocular Grave

1- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

1. En personas con heridas penetrantes con compromiso del segmento posterior, el Ministerio de Salud SUGIERE USAR antibióticos sistémicos en adición a antibióticos intra-vítreos por sobre antibióticos intra-vítreos.
Comentarios del Panel de Expertos:
► El antibiótico de elección es moxifloxacino 400 mg al día oral por 5 días
► Moxifloxacino cubre la mayoría de los gérmenes que se identifican en heridas oculares, además su farmacocinética asegura una adecuada concentración intra-vitrea

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Grandes: El panel de expertos consideró que los efectos deseables de entregar profilaxis antibiótico sistémico asociado a intravítreo son grandes, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Adición de antibióticos sistémicos a los antibióticos intravítreos en heridas penetrantes con compromiso del segmento posterior

Pacientes

Trauma ocular penetrante con compromiso de segmento posterior de alto riesgo

Profilaxis con antibiótico sistémico asociado a antibiótico intravítreo

antibiótico intravítreo

Intervención

Comparación

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto absoluto*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON
ATB intravítreo

CON

Intravítreo + sistémico

Diferencia

Endoftalmitis

No aplica

17
por 1000**

No se encontraron estudios que permitan estimar este efecto

No aplica

No se encontraron estudios

No es posible estimar si la adición de antibióticos sistémicos a la profilaxis con antibióticos intravítreos disminuye el riesgo de endoftalmitis. Sin embargo, el riesgo en pacientes tratados con solo antibióticos intravítreos es bajo, por lo que no se puede esperar un efecto absoluto de alta magnitud

GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group.
*El riesgo de infección CON profilaxis antibiótica está basado en el promedio de 2 ensayos aleatorizados [1, 2] de los grupos que recibieron algún tipo de antibiótico (promedio 1,77%)
** La certeza de la evidencia de esta estimación es moderada, ya que no constituyen la misma población, en especial por la baja proporción de compromiso posterior.

Referencia

1. Soheilian M, Rafati N, Mohebbi MR, Yazdani S, Habibabadi HF, Feghhi M, Shahriary HA, Eslamipour J, Piri N, Peyman GA, Traumatic Endophthalmitis Trial Research Group. Prophylaxis of acute posttraumatic bacterial endophthalmitis: a multicenter, randomized clinical trial of intraocular antibiotic injection, report 2. Archives of ophthalmology (Chicago, Ill. : 1960). 2007;125(4):460-5.
2. Du Toit N, Mustak S, Cook C. Randomised controlled trial of prophylactic antibiotic treatment for the prevention of endophthalmitis after open globe injury at Groote Schuur Hospital. The British journal of ophthalmology. 2016;101(7):862-867.

Consideraciones Adicionales

El agente de elección es moxifloxacino. Dosis de adultos: 400 mg al día intravenoso u oral por 5 dias

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Triviales: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables de entregar profilaxis antibiótico sistémico asociado a intravítreo son triviales (o que no eran relevantes), en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Adición de antibióticos sistémicos a los antibióticos intravítreos en heridas penetrantes con compromiso del segmento posterior

Pacientes

Trauma ocular penetrante con compromiso de segmento posterior de alto riesgo

Profilaxis con antibiótico sistémico asociado a antibiótico intravítreo

antibiótico intravítreo

Intervención

Comparación

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto absoluto*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON
ATB intravítreo

CON

Intravítreo + sistémico

Diferencia

Endoftalmitis

No aplica

17
por 1000**

No se encontraron estudios que permitan estimar este efecto

No aplica

No se encontraron estudios

No es posible estimar si la adición de antibióticos sistémicos a la profilaxis con antibióticos intravítreos disminuye el riesgo de endoftalmitis. Sin embargo, el riesgo en pacientes tratados con solo antibióticos intravítreos es bajo, por lo que no se puede esperar un efecto absoluto de alta magnitud

GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group.
*El riesgo de infección CON profilaxis antibiótica está basado en el promedio de 2 ensayos aleatorizados [1, 2] de los grupos que recibieron algún tipo de antibiótico (promedio 1,77%)
** La certeza de la evidencia de esta estimación es moderada, ya que no constituyen la misma población, en especial por la baja proporción de compromiso posterior.

Referencia

1. Soheilian M, Rafati N, Mohebbi MR, Yazdani S, Habibabadi HF, Feghhi M, Shahriary HA, Eslamipour J, Piri N, Peyman GA, Traumatic Endophthalmitis Trial Research Group. Prophylaxis of acute posttraumatic bacterial endophthalmitis: a multicenter, randomized clinical trial of intraocular antibiotic injection, report 2. Archives of ophthalmology (Chicago, Ill. : 1960). 2007;125(4):460-5.
2. Du Toit N, Mustak S, Cook C. Randomised controlled trial of prophylactic antibiotic treatment for the prevention of endophthalmitis after open globe injury at Groote Schuur Hospital. The British journal of ophthalmology. 2016;101(7):862-867.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de entregar profilaxis antibiótico sistémico asociado a intravítreo.

Evidencia de investigación

No es posible estimar si la adición de antibióticos sistémicos a la profilaxis con antibióticos intravítreos disminuye el riesgo de endoftalmitis. Sin embargo, el riesgo en pacientes tratados con solo antibióticos intravítreos es bajo, por lo que no se puede esperar un efecto absoluto de alta magnitud.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

No hay variabilidad o incertidumbre importante: El panel de expertos consideró que no existe variabilidad o incertidumbre importante respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

No se encontraron estudios que abordaran valores y preferencias de los pacientes.

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es “entregar profilaxis antibiótico sistémico asociado a intravítreo” y la comparación es “entregar profilaxis antibiótica intravítrea”, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece entregar profilaxis antibiótico sistémico asociado a intravítreo.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros despreciables: El panel de expertos consideró que para implementar la intervención entregar profilaxis antibiótico sistémico asociado a intravítreo se requieren recursos no significativos, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de la investigación

Moxifloxacino 400 mg (comp) $880 – $3.214 CLP

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluído

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es “entregar profilaxis antibiótico sistémico asociado a intravítreo” y la comparación es “entregar profilaxis antibiótica intravítrea”, el panel de experto opinó que probablemente la alternativa más costo-efectiva es entregar profilaxis antibiótico sistémico asociado a intravítreo.

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente ningún impacto: El panel de expertos consideró que probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud si se recomendase entregar profilaxis antibiótico sistémico asociado a intravítreo.

Consideraciones Adicionales

Moxifloxacino está dentro de las intervenciones garantizadas

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que entregar profilaxis antibiótico sistémico asociado a intravítreo SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que entregar profilaxis antibiótico sistémico asociado a intravítreo SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.