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Guía de Práctica Clínica

Trauma Ocular Grave

3- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

3. En personas con cuerpo extraño intraocular de alto riesgo, el Ministerio de Salud SUGIERE USAR vancomicina más ceftazidima intravitreo como procedimiento intraoperatorio por sobre gentamicina más clindamicina intravitreo.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Grandes: El panel de expertos consideró que los efectos deseables de usar profilaxis antibiótica sistémica (moxifloxacino + vancomicina) asociado a intravítrea (ceftazidima) son grandes, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Profilaxis antibiótica sistémica con moxifloxacino + vancomicina y ceftazidima intravítrea versus gentamicina y clindamicina intravítrea

Pacientes

Trauma ocular con cuerpo extraño intraocular de alto riesgo

Intervención

Profilaxis antibiótica sistémica (moxifloxacino + vancomicina) asociado a intravítrea (ceftazidima)

Comparación

Profilaxis antibiótica con gentamicina + clindamicina intravítrea

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto absoluto*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON
Genta + clinda

CON

Moxi+vanco + cefta

Diferencia

Endoftalmitis

No aplica

6
por 1000**

No se encontraron estudios que permitan estimar este efecto

No aplica

No se encontraron estudios

No es posible estimar si un esquema diferente de antibióticos en comparación con la profilaxis con antibióticos intravítreos disminuye el riesgo de endoftalmitis. Sin embargo, el riesgo en pacientes tratados con solo antibióticos intravítreos es bajo, por lo que no se puede esperar un efecto absoluto de alta magnitud

GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group.
*El riesgo de infección CON profilaxis antibiótica está basado en el grupo intervención de un ensayo aleatorizado [1] (1 de 179 ojos tratados)
** La certeza de la evidencia de esta estimación es moderada, ya que no constituye la misma población, en especial por la baja proporción de pacientes con cuerpo extraño intraocular. Si se utiliza solo el grupo con cuerpo extraño, la tasa de infección fue menor (0 de 27), pero la estimación pierde certeza por imprecisión dado el bajo número de ojos.

Referencia

1. Soheilian M, Rafati N, Mohebbi MR, Yazdani S, Habibabadi HF, Feghhi M, Shahriary HA, Eslamipour J, Piri N, Peyman GA, Traumatic Endophthalmitis Trial Research Group. Prophylaxis of acute posttraumatic bacterial endophthalmitis: a multicenter, randomized clinical trial of intraocular antibiotic injection, report 2. Archives of ophthalmology (Chicago, Ill. : 1960). 2007;125(4):460-5.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que basado en estudios post-cirugía, vancomicina + ceftazidima podría ser más efectivo que gentamicina + clindamicina. Además los aminoglicosidos podrían tener un efecto toxico sobre la retina.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Pequeños: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables de usar profilaxis antibiótica sistémica (moxifloxacino + vancomicina) asociado a intravítrea (ceftazidima) son pequeños, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Profilaxis antibiótica sistémica con moxifloxacino + vancomicina y ceftazidima intravítrea versus gentamicina y clindamicina intravítrea

Pacientes

Trauma ocular con cuerpo extraño intraocular de alto riesgo

Intervención

Profilaxis antibiótica sistémica (moxifloxacino + vancomicina) asociado a intravítrea (ceftazidima)

Comparación

Profilaxis antibiótica con gentamicina + clindamicina intravítrea

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto absoluto*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON
Genta + clinda

CON

Moxi+vanco + cefta

Diferencia

Endoftalmitis

No aplica

6
por 1000**

No se encontraron estudios que permitan estimar este efecto

No aplica

No se encontraron estudios

No es posible estimar si un esquema diferente de antibióticos en comparación con la profilaxis con antibióticos intravítreos disminuye el riesgo de endoftalmitis. Sin embargo, el riesgo en pacientes tratados con solo antibióticos intravítreos es bajo, por lo que no se puede esperar un efecto absoluto de alta magnitud

GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group.
*El riesgo de infección CON profilaxis antibiótica está basado en el grupo intervención de un ensayo aleatorizado [1] (1 de 179 ojos tratados)
** La certeza de la evidencia de esta estimación es moderada, ya que no constituye la misma población, en especial por la baja proporción de pacientes con cuerpo extraño intraocular. Si se utiliza solo el grupo con cuerpo extraño, la tasa de infección fue menor (0 de 27), pero la estimación pierde certeza por imprecisión dado el bajo número de ojos.

Referencia

1. Soheilian M, Rafati N, Mohebbi MR, Yazdani S, Habibabadi HF, Feghhi M, Shahriary HA, Eslamipour J, Piri N, Peyman GA, Traumatic Endophthalmitis Trial Research Group. Prophylaxis of acute posttraumatic bacterial endophthalmitis: a multicenter, randomized clinical trial of intraocular antibiotic injection, report 2. Archives of ophthalmology (Chicago, Ill. : 1960). 2007;125(4):460-5.

Consideraciones Adicionales

Vancomicina podría producir una vasculitis tóxicas

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de usar profilaxis antibiótica sistémica (moxifloxacino + vancomicina) asociado a intravítrea (ceftazidima).

Evidencia de investigación

Desenlaces

Con gentamicina + clindamicina intravítrea

Con vancomicina + ceftazidima intravítrea

Diferencia

Efecto relativo
(95% CI)

Endoftalmitis

6 por 1.000

0 por 1.000
(0 a 0)

6 menos por 1.000
(6 menos a 6 menos )

no estimable

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

No hay variabilidad o incertidumbre importante: El panel de expertos consideró que no existe variabilidad o incertidumbre importante respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

No se encontraron estudios que abordaran valores y preferencias de los pacientes

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Favorece la intervención: Considerando que la intervención es “usar profilaxis antibiótica sistémica (moxifloxacino + vancomicina) asociado a intravítrea (ceftazidima)” y la comparación es “usar profilaxis antibiótica con gentamicina + clindamicina intravítrea”, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece usar profilaxis antibiótica sistémica (moxifloxacino + vancomicina) asociado a intravítrea (ceftazidima).

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros despreciables: el panel de expertos consideró que para implementar la intervención “usar profilaxis antibiótica previo a derivar con oftalmólogo” no implica ni recursos ni ahorros significativos, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de la investigación

Para estimar los costos de las prestaciones, se utilizaron valores de mercado Público, y para el privado IMS Health (Intercontinental Marketing Service Healt: consultora internacional sobre precios de fármacos).
-Vancomicina 1g (polvo) $1352 – $11.053 CLP
-Ceftazidima 1g (amp) $750 – $17.766 CLP
-Clindamicina 600mg/4ml fsco.amp $650 – $8.738 CLP

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluído

Favorece la intervención: Considerando que la intervención es “usar profilaxis antibiótica sistémica (moxifloxacino + vancomicina) asociado a intravítrea (ceftazidima)” y la comparación es “usar profilaxis antibiótica con gentamicina + clindamicina intravítrea”, el panel de experto opinó que claramente la alternativa más costo-efectiva es usar profilaxis antibiótica sistémica (moxifloxacino + vancomicina) asociado a intravítrea (ceftazidima).

Evidencia de investigación

No se identificó evidencia de la costo efectividad.

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente ningún impacto: El panel de expertos consideró que probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud si se recomendase usar profilaxis antibiótica sistémica (moxifloxacino + vancomicina) asociado a intravítrea (ceftazidima).

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que usar profilaxis antibiótica sistémica (moxifloxacino + vancomicina) asociado a intravítrea (ceftazidima) SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que usar profilaxis antibiótica sistémica (moxifloxacino + vancomicina) asociado a intravítrea (ceftazidima) SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.