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Guía de Práctica Clínica

Trauma Ocular Grave

4- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

4. En personas con fractura de órbita con comunicación a los senos paranasales (por ejemplo: pared medial e inferior), el Ministerio de Salud SUGIERE USAR profilaxis antibiótica con cobertura para gérmenes habituales de la vía área por sobre no usar profilaxis.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Grandes: El panel de expertos consideró que los efectos deseables de usar profilaxis antibiótica son grandes, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Profilaxis antibiótica para fractura de órbita

Pacientes

Fractura de órbita

Intervención

Profilaxis antibiótica

Comparación

No uso de profilaxis

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN

Profilaxis antibiótica

CON

Profilaxis antibiótica

Diferencia

(IC 95%)

Infección

RR 2,28

(0,22 a 23,82)

(1 ensayo/
62 pacientes) [2]

30
por 1000

69
por 1000

Diferencia: 39 pacientes más por 1000

(24 menos a 692 más)

⊕⊕◯◯1

Baja

La profilaxis antibiótica podría no disminuir el riesgo de infección en fractura de órbita, pero la certeza de la evidencia es baja.

Diarrea

RR 3,4

(0,14 a 80,36)

(1 ensayo/
62 pacientes) [2]

3
por 1000

10
por 1000

Diferencia: 7 pacientes más por 1000

(3 menos a 240 más)

⊕⊕◯◯1

Baja

La profilaxis antibiótica podría aumenta el riesgo de diarrea, pero la certeza de la evidencia es baja.

Rash cutáneo

RR 0,38

(0,02 a 8,93)

(1 ensayo/62 pacientes) [2]

30
por 1000

12
por 1000

Diferencia: 18 pacientes menos por 1000

(30 menos a 240 más)

⊕⊕◯◯1

Baja

La profilaxis antibiótica podría no aumentar el riesgo de rash, pero la certeza de la evidencia es baja.

IC: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group
*Los riesgos SIN profilaxis antibiótica están basados en los riesgos del grupo control en el estudio. El riesgo CON profilaxis antibiótica (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza). En los desenlaces en que no hubo eventos (ver metanálisis) se introdujo un valor de 0,1 en el grupo correspondiente para poder estimar el efecto CON o SIN la intervención.
1 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión por muy amplio intervalo de confianza, principalmente debido a los pocos eventos en ambos grupos.

Referencia

1. Mundinger GS, Borsuk DE, Okhah Z, Christy MR, Bojovic B, Dorafshar AH, Rodriguez ED. Antibiotics and facial fractures: evidence-based recommendations compared with experience-based practice. Craniomaxillofacial Trauma and Reconstruction. 2015;8(01):064-078.
2. Zix J, Schaller B, Iizuka T, Lieger O. The role of postoperative prophylactic antibiotics in the treatment of facial fractures: a randomised, double-blind, placebo-controlled pilot clinical study. Part 1: orbital fractures in 62 patients. The British journal of oral & maxillofacial surgery. 2013;51(4):332-6.
3. Courtney DJ, Thomas S, Whitfield PH. Isolated orbital blowout fractures: survey and review. The British journal of oral & maxillofacial surgery. 2000;38(5):496-504.
4. Newlands C, Baggs PR, Kendrick R. Orbital trauma. Antibiotic prophylaxis needs to be given only in certain circumstances. BMJ (Clinical research ed.). 1999;319(7208):516-7.
5. Westfall CT, Shore JW. Isolated fractures of the orbital floor: risk of infection and the role of antibiotic prophylaxis. Ophthalmic surgery. 1991;22(7):409-11

Consideraciones Adicionales

La fracturas de la órbita con comunicación con los senos paranasales (por ejemplo: de la pared medial o inferior) pudieran infectarse por gérmenes de las vías respiratorias

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Triviales: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables de usar profilaxis antibiótica son triviales (o que no eran relevantes), en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Profilaxis antibiótica para fractura de órbita

Pacientes

Fractura de órbita

Intervención

Profilaxis antibiótica

Comparación

No uso de profilaxis

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN

Profilaxis antibiótica

CON

Profilaxis antibiótica

Diferencia

(IC 95%)

Infección

RR 2,28

(0,22 a 23,82)

(1 ensayo/
62 pacientes) [2]

30
por 1000

69
por 1000

Diferencia: 39 pacientes más por 1000

(24 menos a 692 más)

⊕⊕◯◯1

Baja

La profilaxis antibiótica podría no disminuir el riesgo de infección en fractura de órbita, pero la certeza de la evidencia es baja.

Diarrea

RR 3,4

(0,14 a 80,36)

(1 ensayo/
62 pacientes) [2]

3
por 1000

10
por 1000

Diferencia: 7 pacientes más por 1000

(3 menos a 240 más)

⊕⊕◯◯1

Baja

La profilaxis antibiótica podría aumenta el riesgo de diarrea, pero la certeza de la evidencia es baja.

Rash cutáneo

RR 0,38

(0,02 a 8,93)

(1 ensayo/62 pacientes) [2]

30
por 1000

12
por 1000

Diferencia: 18 pacientes menos por 1000

(30 menos a 240 más)

⊕⊕◯◯1

Baja

La profilaxis antibiótica podría no aumentar el riesgo de rash, pero la certeza de la evidencia es baja.

IC: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group
*Los riesgos SIN profilaxis antibiótica están basados en los riesgos del grupo control en el estudio. El riesgo CON profilaxis antibiótica (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza). En los desenlaces en que no hubo eventos (ver metanálisis) se introdujo un valor de 0,1 en el grupo correspondiente para poder estimar el efecto CON o SIN la intervención.
1 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión por muy amplio intervalo de confianza, principalmente debido a los pocos eventos en ambos grupos.

Referencia

1. Mundinger GS, Borsuk DE, Okhah Z, Christy MR, Bojovic B, Dorafshar AH, Rodriguez ED. Antibiotics and facial fractures: evidence-based recommendations compared with experience-based practice. Craniomaxillofacial Trauma and Reconstruction. 2015;8(01):064-078.
2. Zix J, Schaller B, Iizuka T, Lieger O. The role of postoperative prophylactic antibiotics in the treatment of facial fractures: a randomised, double-blind, placebo-controlled pilot clinical study. Part 1: orbital fractures in 62 patients. The British journal of oral & maxillofacial surgery. 2013;51(4):332-6.
3. Courtney DJ, Thomas S, Whitfield PH. Isolated orbital blowout fractures: survey and review. The British journal of oral & maxillofacial surgery. 2000;38(5):496-504.
4. Newlands C, Baggs PR, Kendrick R. Orbital trauma. Antibiotic prophylaxis needs to be given only in certain circumstances. BMJ (Clinical research ed.). 1999;319(7208):516-7.
5. Westfall CT, Shore JW. Isolated fractures of the orbital floor: risk of infection and the role of antibiotic prophylaxis. Ophthalmic surgery. 1991;22(7):409-11

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluído

Baja: Existe cierta incertidumbre respecto del efecto de usar profilaxis antibiótica.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certainty of the evidence
(GRADE)

Infección

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJAa

Diarrea

IMPORTANTE

⨁⨁◯◯
BAJAa

Rash cutáneo

IMPORTANTE

⨁⨁◯◯
BAJAa

a. Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión, principalmente debido a los pocos eventos en ambos grupos

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

No hay variabilidad o incertidumbre importante: El panel de expertos consideró que no existe variabilidad o incertidumbre importante respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

No se encontraron estudios que evaluaran valores y preferencias de los pacientes

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Favorece la intervención: Considerando que la intervención es «usar profilaxis antibiótica» y la comparación es «no usar», el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece usar profilaxis antibiótica.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros despreciables:El panel de expertos consideró que para implementar la realización se requieren recursos no significativos, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes

Evidencia de la investigación

No se identificó evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluído

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es «usar profilaxis antibiótica» y la comparación es «no usar», el panel de experto opinó que probablemente la alternativa más costo-efectiva es usar profilaxis antibiótica.

Evidencia de investigación

No se identificó evidencia de la costo efectividad.

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente ningún impacto: El panel de expertos consideró que probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud si se recomendase usar profilaxis antibiótica.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que usar profilaxis antibiótica SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que usar profilaxis antibiótica SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.