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Guía de Práctica Clínica

Tumores Primarios del Sistema Nervioso Central en personas de 15 años o más.

5- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

En pacientes con tumores cerebrales con trastorno de la deglución, el Ministerio de Salud sugiere realizar rehabilitación de la deglución por sobre no realizarla.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Pequeños: El panel de expertos consideró que los efectos deseables de realizar rehabilitación de la deglución son pequeños, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

No se encontraron revisiones sistemáticas evaluando la pregunta de interés. Se identificó una revisión sistemática que aborda una pregunta más amplia [1], sin embargo al evaluar los estudios incluidos, la proporción de participantes que corresponden a la población relevante es mínima y sus datos no se analizan por separado, por lo que se estimó que no procedía su utilización como evidencia indirecta. Se extendió la búsqueda a través de síntesis amplias y guías clínicas [2-4], sin encontrar ningún estudio que permitiera estimar el efecto de la rehabilitación en esta población.

Referencia

1. Speyer R, Baijens L, Heijnen M, Zwijnenberg I. Effects of therapy in oropharyngeal dysphagia by speech and language therapists: a systematic review. Dysphagia. 2010;25(1):40-65.
2. Lovely MP. Care of the Adult Patient with a Brain Tumor. American Association of Neuroscience Nurses. 2014;
3. Ziu M, Dunn IF, Hess C, Fleseriu M, Bodach ME, Tumialan LM, Oyesiku NM, Patel KS, Wang R, Carter BS, Chen JY, Chen CC, Patil CG, Litvack Z, Zada G, Aghi MK. Congress of Neurological Surgeons systematic review and evidence-based guideline on posttreatment follow-up evaluation of patients with nonfunctioning pituitary adenomas. Neurosurgery. 2016 Oct;79(4):E541-3
4. Katznelson L, Laws ER Jr, Melmed S, Molitch ME, Murad MH, Utz A, Wass JAH, Endocrine Society. Acromegaly: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2014 Nov;99(11):3933-51

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

No lo sé: El panel de expertos consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto efectos indeseables de realizar rehabilitación de la deglución.

Evidencia de investigación

No se encontraron revisiones sistemáticas evaluando la pregunta de interés. Se identificó una revisión sistemática que aborda una pregunta más amplia [1], sin embargo al evaluar los estudios incluidos, la proporción de participantes que corresponden a la población relevante es mínima y sus datos no se analizan por separado, por lo que se estimó que no procedía su utilización como evidencia indirecta. Se extendió la búsqueda a través de síntesis amplias y guías clínicas [2-4], sin encontrar ningún estudio que permitiera estimar el efecto de la rehabilitación en esta población.

Referencia

1. Speyer R, Baijens L, Heijnen M, Zwijnenberg I. Effects of therapy in oropharyngeal dysphagia by speech and language therapists: a systematic review. Dysphagia. 2010;25(1):40-65.
2. Lovely MP. Care of the Adult Patient with a Brain Tumor. American Association of Neuroscience Nurses. 2014;
3. Ziu M, Dunn IF, Hess C, Fleseriu M, Bodach ME, Tumialan LM, Oyesiku NM, Patel KS, Wang R, Carter BS, Chen JY, Chen CC, Patil CG, Litvack Z, Zada G, Aghi MK. Congress of Neurological Surgeons systematic review and evidence-based guideline on posttreatment follow-up evaluation of patients with nonfunctioning pituitary adenomas. Neurosurgery. 2016 Oct;79(4):E541-3
4. Katznelson L, Laws ER Jr, Melmed S, Molitch ME, Murad MH, Utz A, Wass JAH, Endocrine Society. Acromegaly: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2014 Nov;99(11):3933-51

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de realizar rehabilitación de la deglución.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes: El panel de expertos consideró que probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios respecto a los valores y preferencias de los pacientes respuesta a esta pregunta.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

No favorece la intervención ni la comparación: Considerando que la intervención es “realizar rehabilitación de la deglución” y la comparación es “no realizar rehabilitación de la deglución”, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables no favorece ni realizar rehabilitación de la deglución ni no realizar rehabilitación de la deglución.

Evidencia de investigación

No se identificó evidencia en población con tumores primarios del sistema nervioso central, por lo que se consideró un estudio con pacientes que habían tenido ataque cerebro vascular.

Los pacientes recibieron rehabilitación tradicional y estimulación neuromuscular eléctrica. La rehabilitación para la deglución tradicional fue realizada por un terapeuta.

Para los pacientes el objetivo del tratamiento de disfagia es volver a alimentarse en forma individual y segura y prevenir cualquier complicación médica. A los 2 años de seguimiento el 71.4% pacientes que estaban inicialmente con sonda nasogástrica mejoraron lo suficiente para no necesitarla más y la mayoría (79.3%) de los pacientes mantuvo una dieta oral sin complicaciones pulmonares (1).

Referencia

1. Sun SF, Hsu CW, Lin HS, Sun HP, Chang PH, Hsieh WL, Wang JL. Combined neuromuscular electrical stimulation (NMES) with fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing (FEES) and traditional swallowing rehabilitation in the treatment of stroke-related dysphagia. Dysphagia. 2013 Dec;28(4):557-66

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Ahorros moderados: El panel de expertos consideró que con la intervención realizar rehabilitación de la deglución se generan ahorros moderados, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de la investigación

Canasta GES:
Código: 1801023
Instalación endoscópica de sonda nasogástrica
Valor mercado público $ 3.650
MLE (FONASA) $ 3.650

Rehabilitación de la deglución:
Valor mercado público: $ 10.650
Valor mercado privado: $22.530

Instalar sonda nasogástrica:
Valor mercado público $ 3.650
Valor mercado privado: $3.650

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluído

Ningún estudio incluido: No se encontraron estudios que respondieran la preguntan de interés.

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios de evaluaciones económicas de den respuesta a esta pregunta.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

No lo sé: El panel de expertos consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto al impacto en equidad en salud de realizar rehabilitación de la deglución.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que realizar rehabilitación de la deglución SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El panel de expertos consideró que realizar rehabilitación de la deglución probablemente SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc