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Guía de Práctica Clínica

Vicios de Refracción en Personas de 65 años y más

1- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

El Ministerio de Salud SUGIERE realizar examen visual una vez al año versus no realizar en personas de 65 años y más.
Comentarios del panel de expertos:
►No se debe confundir examen de visual (examen de agudeza visual) con el examen oftalmológico completo realizado por oftalmólogo, pues esto genera una falsa sensación de seguridad en los pacientes.
►En caso que el examen no se realice por oftalmólogo, se debe derivar a éste siempre que se detecten alteraciones del examen (agudeza visual menor de 0,8, que no se corrija con lentes o que presente banderas rojas). Las banderas rojas son fotopsias, entopsias, dolor, metamorfopsias, antecedentes familiares de patologías oftalmológicas, alteraciones del campo visual, diplopia. Considerar que existen factores de riesgo para patología oftalmológica que aumentan el indice de sospecha de patología subyacente como tabaco, diabetes mellitus, trasplantado, trauma ocular previo, tratamiento inmunosupresor, tratamiento previo con fármacos biológicos, cáncer y su tratamiento, usuarios de corticoides.
►Un examen de agudeza visual normal no garantiza ausencia de patología asociada.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Grandes: El panel de expertos consideró que los efectos deseables de realizar examen visual una vez al año son grandes, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

La evidencia encontrada fue desestimada por el panel de expertos. Ver detalle en Informe Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables y comentarios adicionales.

Consideraciones Adicionales

– Los beneficios incluyen detectar patologías precozmente. Además los pacientes tienden a confundir los síntomas de vicios de refracción con otras patologías.
– La prevalencia de glaucoma, degeneración macular, cataratas aumenta con la edad.
– Pese a que el tamizaje por sí solo no es suficiente para aumentar la detección de pacientes, permite mejorar las derivaciones a oftalmólogo, Además, el panel considera que existen diferencias entre la población analizada y la población chilena, ya que en Chile existe menor tasa de consulta espontánea.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Trivial: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables de realizar examen visual una vez al año son triviales (o que no eran relevantes), en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

La evidencia encontrada fue desestimada por el panel de expertos. Ver detalle en Informe Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables y comentarios adicionales.

Consideraciones Adicionales

– El principal efecto adverso es la no derivación oportuna cuando se detecta disminución de agudeza visual.
– Además, pudiese entregar falsa seguridad frente a un test que entregue agudeza visual normal, ya que no reemplaza el examen por oftalmólogo.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de realizar examen visual una vez al año.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

No hay variabilidad o incertidumbre importante: El panel de expertos consideró que no existe variabilidad o incertidumbre importante respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Un estudio chino basado en grupos focales de personas adultas, resume que a pesar de que la mitad de las personas consultadas creían que la pérdida visual relacionada con la edad podría prevenirse consultando a oftalmólogos o médicos de familia, sólo el 26,4% de los que tenían pérdida visual en cualquiera de los ojos habían visitado a un médico para la prevención de problemas oculares. Al respecto concluye que esta diferencia sugiere que muchos esperan tener y no obtienen atención ocular de manera oportuna (1).

Por otro lado y a modo de referencia, estudio inglés de entrevistas abiertas, preguntó a 28 pacientes con glaucoma si estarían dispuestos a visitar con mayor frecuencia la clínica para las pruebas de campo visual (regularmente realizan 1 o 2 visitas al año), quienes mostraron renuencia. La prueba es vista como un “mal necesario” y la mayoría estaba abierta a una mayor frecuentes si el médico consideraba que mejoraría su pronóstico, aunque había escepticismo en cuanto a lo útil de la prueba (2).

Referencia

1. Lau JTF, Lee V, Fan D, Lau M, Michon J. Attitudes towards and perceptions of visual loss and its causes among Hong Kong Chinese adults. Clin Exp Ophthalmol [Internet]. 2004 Jun [cited 2017 Nov 2];32(3):243–50. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15180834.
2. Glen FC, Baker H, Crabb DP. A qualitative investigation into patients’ views on visual field testing for glaucoma monitoring. BMJ Open [Internet]. 2014 Jan 10 [cited 2017 Nov 2];4(1):e003996. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24413347

Consideraciones Adicionales

La visión es un sentido altamente valorado por los pacientes y determina de forma importante la calidad de vida.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Favorece la intervención: Considerando que la intervención es “realizar examen visual una vez al año” y la comparación es “No realizar examen visual una vez al año”, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece realizar examen visual una vez al año.

Consideraciones Adicionales

Siempre y cuando sea derivado oportunamente en casos de banderas rojas. Ya que debe ser entendido como examen de pesquisa con deriva oportuna al oftalmólogo.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros despreciables: El panel de expertos consideró que para implementar la intervención realizar examen visual una vez al año no implica ni recursos ni ahorros significativos, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de la investigación

Valor Consulta FONASA:
Médico de familia y Médico Internista: Nivel 1 FONASA: $14.340
Médico Oftalmólogo: Nivel 1 $12.820 y Nivel 3:$20.540

Valor consulta promedio sector privado: $37.364 cada vez.

Considereciones Adicionales

La mayoría se atendería a nivel de atención primaria con equipos que ya están disponibles.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluído

Favorece la intervención: Considerando que la intervención es “realizar examen visual una vez al año” y la comparación es “no realizar examen visual una vez al año”, el panel de experto opinó que claramente la alternativa más costo-efectiva es realizar examen visual una vez al año.

Evidencia de investigación

Estudio estadounidense evaluó la relación costo-efectividad de la evaluación de la agudeza visual con tamizaje en la atención primaria versus la evaluaciones oculares dilatadas realizadas por un profesional de la vista (con dilatación) entre nuevos afiliados (personas de 65 años) de Medicare sin trastornos oculares diagnosticados (sin diabetes mellitus). Los posibles desencadenantes incluidos en el análisis fueron: la degeneración macular relacionada con la edad, glaucoma, cataratas y vicios de refracción(1).

Comparadas con ninguna política de examen visual, las evaluaciones realizadas por profesional de la vista aumentaron los años de vida ajustados por calidad (AVAC) en 0,008 (95% intervalo de credibilidad [ICr], 0,005 a 0,011) y aumentaron los costos en $US 94 (ICr95%, -$ US 35 a $US 222). El tamizaje de agudeza visual aumentó los AVAC en menos del 95% de las simulaciones (0,001; CrI95%, -0,002 a 0,004) y aumentó los costos totales en $US 32 (95% ICr, -$US97 a $US159) por persona(1).

Referencia

1. Rein DB, Wittenborn JS, Zhang X, Hoerger TJ, Zhang P, Klein BEK, et al. The cost-effectiveness of Welcome to Medicare visual acuity screening and a possible alternative welcome to medicare eye evaluation among persons without diagnosed diabetes mellitus. Arch Ophthalmol (Chicago, Ill 1960) [Internet]. 2012 May [cited 2017 Oct 25];130(5):607–14.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentada Varía No lo sé

Aumentada: El panel de expertos consideró que la equidad en salud aumentaría, dado que se identificó grupos o contextos desaventajados que podrían mejorar su situación si se recomendase la intervención realizar examen visual una vez al año.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que realizar examen visual una vez al año SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que realizar examen visual una vez al año SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.