Juicio del Panel y Evidencia

1.- ¿El problema es una prioridad?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

El problema de salud o condición de salud ha sido definido como prioritario de abordar a través de una Guía de Práctica Clínica por el Departamento de Rehabilitación y Discapacidad de la División de Prevención y Control de Enfermedades del Ministerio de Salud. La siguiente pregunta: En personas con traumatismo raquimedular en unidad de paciente crítico (UPC) ¿Se debe realizar asistencia de la tos en comparación a no realizar? fue priorizada por el panel de expertos convocado para su elaboración. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?

Triviales	Pequeños	Moderados	Grandes	Varía	No lo sé

Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de “realizar asistencia de la tos» en comparación a «no realizar» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.

Consideraciones Adicionales

El panel considera que la estimulación de la tos realizada con la técnica Air Stacking cuando el paciente presenta función glótica indemne es beneficiosa. En caso de estar alterada se requiere un asistente mecánico de la tos.
En general los beneficios de realizar asistencia de la tos se relacionan con la reducción de la mortalidad, la facilitación del destete, menor necesidad de reintubación y menor incidencia de neumonia

Evidencia de investigación

Asistencia para la tos en personas con traumatismo raquimedular en unidad de paciente crítico (UPC).
Pacientes	Personas con traumatismo raquimedular en unidad de paciente crítico (UPC).
Intervención	Asistencia para la tos.
Comparación	No realizar.
Desenlaces**	Efecto relativo (IC 95%) — Pacientes/ estudios	Efecto absoluto estimado*			Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
Desenlaces**		SIN asistencia para la tos	CON asistencia para la tos	Diferencia (IC 95%)	Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
Mortalidad	RR 0,93 (0,60 a 1,43) — 572 pacientes / 2 ensayos [5, 11]	130 por 1000	121 por 1000	Diferencia: 9 menos (52 menos a 56 más)	^1,2,3 Muy baja	Realizar asistencia para la tos en traumatismo raquimedular podría disminuir la mortalidad. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Traqueostomía	El desenlace traqueostomía no fue medido o reportado por los ensayos.				—	—
Éxito de destete (weaning)***	RR 1,58 (1,13 a 2,20) — 75 pacientes / 1 ensayo [10]	525 por 1000	830 por 1000	Diferencia: 305 más (68 a 630 más)	^1,3,4 Muy baja	Realizar asistencia para la tos en traumatismo raquimedular podría aumentar el éxito del destete. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Necesidad de ventilación mecánica****	RR 0,72 (0,11 a 4,74) — 50 pacientes / 1 ensayo [11]	95 por 1000	69 por 1000	Diferencia: 26 menos (85 menos a 356 más)	^1,2,3 Muy baja	Realizar asistencia para la tos en traumatismo raquimedular podría disminuir la necesidad de ventilación mecánica. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Necesidad de reintubación ****	RR 0,36 (0,16 a 0,80) — 75 pacientes / 1 ensayo [10]	475 por 1000	171 por 1000	Diferencia: 304 menos (95 a 399 menos)	^1,3,4 Muy baja	Realizar asistencia para la tos en traumatismo raquimedular podría disminuir la necesidad de reintubación. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Disnea	Ninguno de los ensayos reportó disnea del grupo control para estimar una diferencia entre los grupos.				—	—
Hospitalización medido en días	— 886 pacientes / 2 ensayos [5, 9]	10 días	9,7 días	DM: 0,28 menos (1,22 menos a 0,65 más)	^1,2,3 Muy baja	Realizar asistencia para la tos en traumatismo raquimedular podría tener poco impacto en duración de la hospitalización. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Neumonía	RR 0,38 (0,03 a 5,57) — 414 pacientes / 3 ensayos [6,7,9]	73 por 1000	28 por 1000	Diferencia: 45 menos (71 menos a 335 más)	^1,2,3,5 Muy baja	Realizar asistencia para la tos en traumatismo raquimedular podría disminuir la neumonía. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Calidad de vida*****	— 336 pacientes / 1 ensayo [5]	64 puntos	63,2 puntos	DM: 0,85 puntos menos (4,9 menos a 3,2 más)	^1,3 Baja	Realizar asistencia para la tos en traumatismo raquimedular podría tener poco impacto en calidad de vida, pero la certeza de la evidencia es baja.
Efectos adversos******	En un ensayo [10] un paciente presentó compromiso hemodinámico (presión sistólica menor a 90 mm de Hg por 30 minutos). En dos ensayos [6, 10] ningún paciente presentó arritmias ni un aumento sobre el 25% de frecuencia cardiaca.				^1,3 Baja	Realizar asistencia para la tos en traumatismo raquimedular podría tener poco impacto en efectos adversos, pero la certeza de la evidencia es baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%. // RR: Riesgo relativo. // DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo/promedio SIN asistencia para la tos está basado en el riesgo/promedio del grupo control en los estudios. El riesgo/promedio CON asistencia para la tos (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo/diferencia de medias (y su intervalo de confianza).
**Seguimiento varió de 1 a 6 meses.
***Éxito de destete (weaning) definido como sin necesidad de intubación en 48 horas.
****Si bien necesidad de reintubación y necesidad de ventilación mecánica son desenlaces similares, se decidieron no metanalizar entre sí, ya que necesidad de ventilación se refiere a pacientes que estaban sin ventilación mecánica, pero durante su evolución requirieron su uso. En cambio, necesidad de intubación se refiere a la cantidad de pacientes que una vez finalizada la intubación, requirieron nuevamente ventilación mecánica por su evolución.
*****Calidad de vida medido en la escala de St George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ). Su puntaje varía entre 0 a 100, donde a menor puntaje, mejor calidad de vida. Un estudio determinó que un cambio mínimo clínicamente relevante sería de 7 puntos [9].
******Efectos adversos que requieren intervención médica como compromiso hemodinámico, arritmias, entre otros.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que la mayoría de los ensayos no fue ciego ni estaba clara o fue inadecuado el ocultamiento de la secuencia de aleatorización. Además, es altamente probable el uso de cointervenciones, las cuales no fueron descritas.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente. En el caso de necesidad de ventilación y neumonía se disminuyó dos niveles ya que cada extremo del intervalo lleva decisiones muy diferentes y la mayoría de los estudios tienen muy pocos eventos por lo cual es poco diferenciable del azar.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por indirecto ya que los resultados provienen de pacientes en unidades de paciente crítico. Además, la definición de asistencia para la tos no fue explicitado para contrastarlo con criterios del panel de expertos: Presión inspiratoria negativa, con fuerza y resistencia muscular o respiratoria con superar 45 cms de agua.
4 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por imprecisión, ya que no se puede descartar que el efecto observado sea producto del azar (n=75).
5 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por inconsistencia, debido a que se observó heterogeneidad significativa entre los estudios (I2=81%).
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

Referencias

1. Andrews J, Sathe NA, Krishnaswami S, McPheeters ML. Nonpharmacologic Airway Clearance Techniques in Hospitalized Patients: A Systematic Review. Respiratory care. 2013;58(12):2160-86.
2. Rose L, Adhikari NK, Leasa D, Fergusson DA, McKim D. Cough augmentation techniques for extubation or weaning critically ill patients from mechanical ventilation. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017;1:CD011833.
3. Asher MI, Douglas C, Airy M, Andrews D, Trenholme A. Effects of chest physical therapy on lung function in children recovering from acute severe asthma. Pediatric pulmonology. 1990;9(3):146-51.
4. Berney S, Denehy L. A comparison of the effects of manual and ventilator hyperinflation on static lung compliance and sputum production in intubated and ventilated intensive care patients. Physiotherapy research international : the journal for researchers and clinicians in physical therapy. 2002;7(2):100-8.
5. Cross J, Elender F, Barton G, Clark A, Shepstone L, Blyth A, Bachmann M, Harvey I, MATREX Research Group. A randomised controlled equivalence trial to determine the effectiveness and cost-utility of manual chest physiotherapy techniques in the management of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (MATREX). Health technology assessment (Winchester, England). 2010;14(23):1-147, iii-iv.
6. Crowe J, Rajczak J, Elms B. Safety and effectiveness of breath stacking in management of persons with acute atelectasis. Physiotherapy Canada. 2006;58:306-14.
7. de Charmoy SB, Eales CJ.. The role of prophylactic chest physiotherapy after cardiac valvular surgery: is there one?. South African Journal of Physiotherapy. 2000;
8. Denehy L, Carroll S, Ntoumenopoulos G, Jenkins S. A randomized controlled trial comparing periodic mask CPAP with physiotherapy after abdominal surgery. Physiotherapy research international : the journal for researchers and clinicians in physical therapy. 2001;6(4):236-50.
9. Fagevik Olsén M, Hahn I, Nordgren S, Lönroth H, Lundholm K. Randomized controlled trial of prophylactic chest physiotherapy in major abdominal surgery. The British journal of surgery. 1997;84(11):1535-8.
10. Gonçalves M, Honrado T, Winck JC, Paiva JA. Effects of mechanical insufflation-exsufflation in preventing respiratory failure after extubation: A randomized controlled trial. Intensive Care Medicine. 2009;35:S202.
11. Mackay MR, Ellis E, Johnston C. Randomised clinical trial of physiotherapy after open abdominal surgery in high risk patients. The Australian journal of physiotherapy. 2005;51(3):151-9.
12. Paludo C, Zhang L, Lincho CS, Lemos DV, Real GG, Bergamin JA. Chest physical therapy for children hospitalised with acute pneumonia: a randomised controlled trial. Thorax. 2008;63(9):791-4.
13. Syed N, Maiya AG, Siva Kumar T.. Active Cycles of Breathing Technique (ACBT) versus conventional chest physical therapy on airway clearance in bronchiectasis: a crossover trial. Advances in Physiotherapy. 2009;11(4):193-198.
14. Tsang SM, Jones AY.. Postural drainage or Flutter device in conjunction with breathing and coughing compared to breathing and coughing alone in improving secretion removal and lung function in patients with acute exacerbation of bronchiectasis: a pilot study. Hong Kong Physiotherapy Journal. 2003;21(1):29-36.
15. Niranjan V, Bach JR. Noninvasive management of pediatric neuromuscular ventilatory failure. Critical care medicine. 1998;26(12):2061-5

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de los efectos deseables e indeseables

3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?

Grandes	Moderados	Pequeños	Triviales	Varía	No lo sé

Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «realizar asistencia de la tos» en comparación a «no realizar» es muy pequeña y probablemente no es relevantes para las personas.

Evidencia de investigación

Asistencia para la tos en personas con traumatismo raquimedular en unidad de paciente crítico (UPC).
Pacientes	Personas con traumatismo raquimedular en unidad de paciente crítico (UPC).
Intervención	Asistencia para la tos.
Comparación	No realizar.
Desenlaces**	Efecto relativo (IC 95%) — Pacientes/ estudios	Efecto absoluto estimado*			Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
Desenlaces**		SIN asistencia para la tos	CON asistencia para la tos	Diferencia (IC 95%)	Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
Mortalidad	RR 0,93 (0,60 a 1,43) — 572 pacientes / 2 ensayos [5, 11]	130 por 1000	121 por 1000	Diferencia: 9 menos (52 menos a 56 más)	^1,2,3 Muy baja	Realizar asistencia para la tos en traumatismo raquimedular podría disminuir la mortalidad. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Traqueostomía	El desenlace traqueostomía no fue medido o reportado por los ensayos.				—	—
Éxito de destete (weaning)***	RR 1,58 (1,13 a 2,20) — 75 pacientes / 1 ensayo [10]	525 por 1000	830 por 1000	Diferencia: 305 más (68 a 630 más)	^1,3,4 Muy baja	Realizar asistencia para la tos en traumatismo raquimedular podría aumentar el éxito del destete. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Necesidad de ventilación mecánica****	RR 0,72 (0,11 a 4,74) — 50 pacientes / 1 ensayo [11]	95 por 1000	69 por 1000	Diferencia: 26 menos (85 menos a 356 más)	^1,2,3 Muy baja	Realizar asistencia para la tos en traumatismo raquimedular podría disminuir la necesidad de ventilación mecánica. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Necesidad de reintubación ****	RR 0,36 (0,16 a 0,80) — 75 pacientes / 1 ensayo [10]	475 por 1000	171 por 1000	Diferencia: 304 menos (95 a 399 menos)	^1,3,4 Muy baja	Realizar asistencia para la tos en traumatismo raquimedular podría disminuir la necesidad de reintubación. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Disnea	Ninguno de los ensayos reportó disnea del grupo control para estimar una diferencia entre los grupos.				—	—
Hospitalización medido en días	— 886 pacientes / 2 ensayos [5, 9]	10 días	9,7 días	DM: 0,28 menos (1,22 menos a 0,65 más)	^1,2,3 Muy baja	Realizar asistencia para la tos en traumatismo raquimedular podría tener poco impacto en duración de la hospitalización. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Neumonía	RR 0,38 (0,03 a 5,57) — 414 pacientes / 3 ensayos [6,7,9]	73 por 1000	28 por 1000	Diferencia: 45 menos (71 menos a 335 más)	^1,2,3,5 Muy baja	Realizar asistencia para la tos en traumatismo raquimedular podría disminuir la neumonía. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Calidad de vida*****	— 336 pacientes / 1 ensayo [5]	64 puntos	63,2 puntos	DM: 0,85 puntos menos (4,9 menos a 3,2 más)	^1,3 Baja	Realizar asistencia para la tos en traumatismo raquimedular podría tener poco impacto en calidad de vida, pero la certeza de la evidencia es baja.
Efectos adversos******	En un ensayo [10] un paciente presentó compromiso hemodinámico (presión sistólica menor a 90 mm de Hg por 30 minutos). En dos ensayos [6, 10] ningún paciente presentó arritmias ni un aumento sobre el 25% de frecuencia cardiaca.				^1,3 Baja	Realizar asistencia para la tos en traumatismo raquimedular podría tener poco impacto en efectos adversos, pero la certeza de la evidencia es baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%. // RR: Riesgo relativo. // DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo/promedio SIN asistencia para la tos está basado en el riesgo/promedio del grupo control en los estudios. El riesgo/promedio CON asistencia para la tos (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo/diferencia de medias (y su intervalo de confianza).
**Seguimiento varió de 1 a 6 meses.
***Éxito de destete (weaning) definido como sin necesidad de intubación en 48 horas.
****Si bien necesidad de reintubación y necesidad de ventilación mecánica son desenlaces similares, se decidieron no metanalizar entre sí, ya que necesidad de ventilación se refiere a pacientes que estaban sin ventilación mecánica, pero durante su evolución requirieron su uso. En cambio, necesidad de intubación se refiere a la cantidad de pacientes que una vez finalizada la intubación, requirieron nuevamente ventilación mecánica por su evolución.
*****Calidad de vida medido en la escala de St George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ). Su puntaje varía entre 0 a 100, donde a menor puntaje, mejor calidad de vida. Un estudio determinó que un cambio mínimo clínicamente relevante sería de 7 puntos [9].
******Efectos adversos que requieren intervención médica como compromiso hemodinámico, arritmias, entre otros.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que la mayoría de los ensayos no fue ciego ni estaba clara o fue inadecuado el ocultamiento de la secuencia de aleatorización. Además, es altamente probable el uso de cointervenciones, las cuales no fueron descritas.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente. En el caso de necesidad de ventilación y neumonía se disminuyó dos niveles ya que cada extremo del intervalo lleva decisiones muy diferentes y la mayoría de los estudios tienen muy pocos eventos por lo cual es poco diferenciable del azar.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por indirecto ya que los resultados provienen de pacientes en unidades de paciente crítico. Además, la definición de asistencia para la tos no fue explicitado para contrastarlo con criterios del panel de expertos: Presión inspiratoria negativa, con fuerza y resistencia muscular o respiratoria con superar 45 cms de agua.
4 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por imprecisión, ya que no se puede descartar que el efecto observado sea producto del azar (n=75).
5 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por inconsistencia, debido a que se observó heterogeneidad significativa entre los estudios (I2=81%).
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

Referencias

1. Andrews J, Sathe NA, Krishnaswami S, McPheeters ML. Nonpharmacologic Airway Clearance Techniques in Hospitalized Patients: A Systematic Review. Respiratory care. 2013;58(12):2160-86.
2. Rose L, Adhikari NK, Leasa D, Fergusson DA, McKim D. Cough augmentation techniques for extubation or weaning critically ill patients from mechanical ventilation. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017;1:CD011833.
3. Asher MI, Douglas C, Airy M, Andrews D, Trenholme A. Effects of chest physical therapy on lung function in children recovering from acute severe asthma. Pediatric pulmonology. 1990;9(3):146-51.
4. Berney S, Denehy L. A comparison of the effects of manual and ventilator hyperinflation on static lung compliance and sputum production in intubated and ventilated intensive care patients. Physiotherapy research international : the journal for researchers and clinicians in physical therapy. 2002;7(2):100-8.
5. Cross J, Elender F, Barton G, Clark A, Shepstone L, Blyth A, Bachmann M, Harvey I, MATREX Research Group. A randomised controlled equivalence trial to determine the effectiveness and cost-utility of manual chest physiotherapy techniques in the management of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (MATREX). Health technology assessment (Winchester, England). 2010;14(23):1-147, iii-iv.
6. Crowe J, Rajczak J, Elms B. Safety and effectiveness of breath stacking in management of persons with acute atelectasis. Physiotherapy Canada. 2006;58:306-14.
7. de Charmoy SB, Eales CJ.. The role of prophylactic chest physiotherapy after cardiac valvular surgery: is there one?. South African Journal of Physiotherapy. 2000;
8. Denehy L, Carroll S, Ntoumenopoulos G, Jenkins S. A randomized controlled trial comparing periodic mask CPAP with physiotherapy after abdominal surgery. Physiotherapy research international : the journal for researchers and clinicians in physical therapy. 2001;6(4):236-50.
9. Fagevik Olsén M, Hahn I, Nordgren S, Lönroth H, Lundholm K. Randomized controlled trial of prophylactic chest physiotherapy in major abdominal surgery. The British journal of surgery. 1997;84(11):1535-8.
10. Gonçalves M, Honrado T, Winck JC, Paiva JA. Effects of mechanical insufflation-exsufflation in preventing respiratory failure after extubation: A randomized controlled trial. Intensive Care Medicine. 2009;35:S202.
11. Mackay MR, Ellis E, Johnston C. Randomised clinical trial of physiotherapy after open abdominal surgery in high risk patients. The Australian journal of physiotherapy. 2005;51(3):151-9.
12. Paludo C, Zhang L, Lincho CS, Lemos DV, Real GG, Bergamin JA. Chest physical therapy for children hospitalised with acute pneumonia: a randomised controlled trial. Thorax. 2008;63(9):791-4.
13. Syed N, Maiya AG, Siva Kumar T.. Active Cycles of Breathing Technique (ACBT) versus conventional chest physical therapy on airway clearance in bronchiectasis: a crossover trial. Advances in Physiotherapy. 2009;11(4):193-198.
14. Tsang SM, Jones AY.. Postural drainage or Flutter device in conjunction with breathing and coughing compared to breathing and coughing alone in improving secretion removal and lung function in patients with acute exacerbation of bronchiectasis: a pilot study. Hong Kong Physiotherapy Journal. 2003;21(1):29-36.
15. Niranjan V, Bach JR. Noninvasive management of pediatric neuromuscular ventilatory failure. Critical care medicine. 1998;26(12):2061-5

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de los efectos deseables e indeseables

4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?

Muy baja	Baja	Moderada	Alta	Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.

Evidencia de investigación

Desenlaces	Importancia	Certainty of the evidence (GRADE)
Mortalidad	CRÍTICO	⨁◯◯◯ MUY BAJA^a,b,c
Necesidad de ventilación mecánica	CRÍTICO	⨁◯◯◯ MUY BAJA^a,b,c
Necesidad de reintubación	CRÍTICO	⨁◯◯◯ MUY BAJA^a,c
Disnea	CRÍTICO	–
Hospitalización medido en dias	CRÍTICO	⨁◯◯◯ MUY BAJA^a,c,d
Neumonia	CRÍTICO	⨁◯◯◯ MUY BAJA^a,b,c,e
Calidad de vida	CRÍTICO	⨁◯◯◯ MUY BAJA^a,c
Efectos adversos	CRÍTICO	⨁◯◯◯ MUY BAJA^a,c

a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que la mayoría de los ensayos no fue ciego ni estaba clara o fue inadecuado el ocultamiento de la secuencia de aleatorización. Además, es altamente probable el uso de cointervenciones, las cuales no fueron descritas.
b. Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo lleva decisiones muy diferentes y la mayoría de los estudios tienen muy pocos eventos por lo cual es poco diferenciable del azar.
c. Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por indirecto ya que los resultados provienen de pacientes en unidades de paciente crítico. . Además, la definición de asistencia para la tos no fue explicitado para contrastarlo con criterios del panel de expertos: Presión inspiratoria negativa, con fuerza y resistencia muscular o respiratoria con superar 45 cms de agua.
d. Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente.
e. Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por inconsistencia, debido a que se observó heterogeneidad significativa entre los estudios (I2=81%). En el caso de disnea, se disminuyó un nivel de certeza ya que hay conclusiones diferentes no explicables

5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?

Incertidumbre o variabilidad importantes	Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes	Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes	No hay variabilidad o incertidumbre importante

No hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que no existe variabilidad importante en como las personas, correctamente informadas, valoran los efectos deseables e indeseables de «realizar asistencia de la tos».

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de las preferencias de los pacientes

6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?

Favorece la comparación	Probablemente favorece la comparación	No favorece la intervención ni la comparación	Probablemente favorece la intervención	Favorece la intervención	Varía	No lo sé

Favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, así como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «realizar asistencia de la tos» es la mejor alternativa».

7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?

Costos extensos	Costos moderados	Costos y ahorros pequeños	Ahorros moderados	Ahorros extensos	Varía	No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre » realizar asistencia de la tos» y » no realizar» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »realizar asistencia de la tos» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Evidencia de investigación

A continuación, se muestran los costos referenciales de las prestaciones sanitarias de “realizar asistencia de la tos y de no realizar”, de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar al respecto y no debe ser utilizado para otros fines.

Ítem	Precio unitario prestación	Cantidad	Precio de realizar bipedestación
Evaluación kinesiológica: muscular, articular, postural, neurológica y funcional (máximo 2 por tratamiento)¹	$2.660	2	$5.320
Atención kinesiológica integral¹	$7.890	7	$55.230
Consulta Médica de Especialidad en Traumatología y Ortopedia¹	$14.770	7	$103.390
Consulta Médica de Especialidad en Medicina Física y Rehabilitación¹	$14.770	3	$44.310
Consulta Médica de Especialidad en Neurocirugía¹	$21.170	3	$63.510
TILT TABLE²	$57.373	1	$57.373
TOTAL			$329.133

1. Precio Total para prestador Nivel 3 obtenido de Arancel FONASA Modalidad Libre Elección (MLE) 2019
2. Precio de Estudio de Costo (inflactado al 2019)

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Informe de búsqueda de costos referenciales de las intervenciones

8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?

Favorece la comparación	Probablemente favorece la comparación	No favorece la intervención ni la comparación	Probablemente favorece la intervención	Favorece la intervención	Varía	Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Informe de búsqueda y síntesis de costo-efectividad

9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?

Reducido	Probablemente reducido	Probablemente ningún impacto	Probablemente aumentado	Aumentado	Varía	No lo sé

Aumentada: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud aumentaría si se recomendase ‘’realizar asistencia de la tos’‘, dado que en la actualidad existe acceso a ella, pero es una intervención que habitualmente no se utiliza en poblaciones desaventajadas.

10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »realizar asistencia de la tos» Sí es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

11.- ¿Es factible implementar la intervención?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

Sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que SI es factible implementar »realizar asistencia de la tos».

Guía de Práctica Clínica

Rehabilitación en Personas con Lesión Medular en Unidad de Paciente Crítico