Juicio del Panel y Evidencia

1.- ¿El problema es una prioridad?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

El problema de salud o condición de salud ha sido definido como prioritario de abordar a través de una Guía de Práctica Clínica por el Departamento de Rehabilitación y Discapacidad de la División de Prevención y Control de Enfermedades del Ministerio de Salud. La siguiente pregunta En personas con traumatismo raquimedular en unidades de paciente crítico (UPC) con intestino neurogénico ¿Se debe usar laxantes osmóticos en comparación a no usar? fue priorizada por el panel de expertos convocado para su elaboración. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?

Triviales	Pequeños	Moderados	Grandes	Varía	No lo sé

Pequeños: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables «usar laxantes osmóticos» en comparación a «no usar » es pequeña, aunque podría ser importante para algunas personas

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que los pacientes con lesión raquimedular se verían beneficiados en la prevención de fecaloma y disminución de la constipación. Además, considera que la disminución de casi un día de hospitalización es importante.

Evidencia de investigación

Laxantes osmóticos en personas con traumatismo raquimedular, hemodinámicamente estable en unidad de paciente crítico (UPC) con intestino neurogénico .
Pacientes	Personas con traumatismo raquimedular, hemodinámicamente estable en unidad de paciente crítico (UPC) con intestino neurogénico .
Intervención	Laxantes osmóticos.
Comparación	No usar.
Desenlaces	Efecto relativo (IC 95%) — Pacientes/ estudios	Efecto absoluto estimado*			Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
Desenlaces		SIN laxantes osmóticos	CON laxantes osmóticos	Diferencia (IC 95%)	Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
Mortalidad en cuidados críticos	RR 0,83 (0,56 a 1,22) — 496 pacientes / 3 ensayos [2-4]	380 por 1000	315 por 1000	Diferencia: 65 menos (167 menos a 84 más)	^1,2,3 Muy baja	El uso de laxantes osmóticos en traumatismo raquimedular podría disminuir la mortalidad. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Intolerancia a la alimentación enteral**	Un ensayo [2] (88 pacientes) reportó la intolerancia como porcentaje de calorías toleradas por cada paciente del total administrado. El grupo intervención logró recibir 84% (52 a 96%) de las calorías objetivo comparado con el 77,5% (64,5 a 87,5%)** en el grupo control.				^1,2,3 Muy baja	El uso de laxantes osmóticos en traumatismo raquimedular podría disminuir la intolerancia a la alimentación enteral. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Fecaloma	No se encontraron estudios que evalúen fecaloma en traumatismo raquimedular. Sin embargo, se identificó evidencia indirecta: Tres ensayos [2-4] con 496 pacientes reportaron un RR 0,39 (0,14 a 1,05) para constipación***.				^1,2,3,4 Muy baja	El uso de laxantes osmóticos en traumatismo raquimedular podría disminuir el riesgo de fecaloma. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Diarrea	RR 1,56 (1,22 a 2,04) — 88 pacientes / 1 ensayo [2]	22 por 1000	34 por 1000	Diferencia: 12 más (5 a 23 más)	^1,2,3 Muy baja	El uso de laxantes osmóticos en traumatismo raquimedular podría aumentar la diarrea. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Duración de hospitalización en unidad de paciente crítico (días)	— 496 pacientes / 3 ensayos [2-4	21 días	20,2 días	DM: 0,76 días menos (2,27 menos a 0,75 más)	^1,2,3 Muy baja	El uso de laxantes osmóticos en traumatismo raquimedular podría disminuir la hospitalización. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Duración ventilación mecánica (días)	— 340 pacientes / 3 ensayos [2-4]	16 días	16,2 días	DM: 0,18 días más (3,25 menos a 3,61 más)	^1,2,3 Muy baja	El uso de laxantes osmóticos en traumatismo raquimedular podría tener poco impacto en la duración de la ventilación mecánica. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo. // DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo/promedio SIN laxantes osmóticos está basado en el riesgo del grupo control de un estudio [2]. El riesgo/promedio CON laxantes osmóticos (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo/diferencia de medias (y su intervalo de confianza).
**No se pudo hacer metanálisis ya que la variabilidad de los resultados se expresa en intercuartiles.
***La definición varió entre los estudios entre 3 a 4 días sin deposiciones.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que en el ensayo de mayor peso [2] no estaba claro el ocultamiento de secuencia y no era ciego. Además, en otro ensayo tampoco estaba claro el ocultamiento de secuencia de aleatorización.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente. En el caso de mortalidad se decidió disminuir dos niveles ya que el intervalo es muy amplio. En el caso de diarrea, se decidió disminuir un nivel de certeza por imprecisión, ya que el ensayo presenta pocos eventos y pacientes.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que los resultados provienen de pacientes en unidades de paciente crítico sin lesión medular. En el caso del desenlace fecaloma se disminuyó un nivel adicional ya que se informó con un desenlace sustituto.
4 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por inconsistencia sustantiva entre los estudios (I2=97%)
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

Referencias

1. Hay T, Bellomo R, Rechnitzer T, See E, Ali Abdelhamid Y, Deane AM. Constipation, diarrhea, and prophylactic laxative bowel regimens in the critically ill: A systematic review and meta-analysis. Journal of critical care. 2019;52:242-250.
2. de Azevedo RP, Freitas FG, Ferreira EM, Pontes de Azevedo LC, Machado FR. Daily laxative therapy reduces organ dysfunction in mechanically ventilated patients: a phase II randomized controlled trial. Critical care (London, England). 2015;19:329.
3. Masri Y, Abubaker J, Ahmed R. Prophylactic use of laxative for constipation in critically ill patients. Annals of thoracic medicine. 2010;5(4):228-31.
4. van der Spoel JI, Oudemans-van Straaten HM, Kuiper MA, van Roon EN, Zandstra DF, van der Voort PH. Laxation of critically ill patients with lactulose or polyethylene glycol: a two-center randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Critical care medicine. 2007;35(12):2726-31.
5. Ferrie S, East V. Managing diarrhoea in intensive care. Australian critical care : official journal of the Confederation of Australian Critical Care Nurses. 2007;20(1):7-13.
6. Guardiola B, Llompart-Pou JA, Ibáñez J, Raurich JM. Prophylaxis Versus Treatment Use of Laxative for Paralysis of Lower Gastrointestinal Tract in Critically Ill Patients. Journal of clinical gastroenterology. 2016;50(2):e13-8.
7. McPeake J, Gilmour H, MacIntosh G. The implementation of a bowel management protocol in an adult intensive care unit. Nursing in critical care. 2011;16(5):235-42.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de los efectos deseables e indeseables

3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?

Grandes	Moderados	Pequeños	Triviales	Varía	No lo sé

Varía: El panel considera que los pacientes experimentan distensión abdominal y diarrea, por lo que se requiere una adecuada titulación según respuesta.
La tolerancia podría variar según dosis y vía de administración.

Consideraciones Adicionales

El panel considera que los pacientes experimentan distensión abdominal y diarrea, por lo que se requiere una adecuada titulación según respuesta.
La tolerancia podría variar según dosis y vía de administración.

Evidencia de investigación

Laxantes osmóticos en personas con traumatismo raquimedular, hemodinámicamente estable en unidad de paciente crítico (UPC) con intestino neurogénico .
Pacientes	Personas con traumatismo raquimedular, hemodinámicamente estable en unidad de paciente crítico (UPC) con intestino neurogénico .
Intervención	Laxantes osmóticos.
Comparación	No usar.
Desenlaces	Efecto relativo (IC 95%) — Pacientes/ estudios	Efecto absoluto estimado*			Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
Desenlaces		SIN laxantes osmóticos	CON laxantes osmóticos	Diferencia (IC 95%)	Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
Mortalidad en cuidados críticos	RR 0,83 (0,56 a 1,22) — 496 pacientes / 3 ensayos [2-4]	380 por 1000	315 por 1000	Diferencia: 65 menos (167 menos a 84 más)	^1,2,3 Muy baja	El uso de laxantes osmóticos en traumatismo raquimedular podría disminuir la mortalidad. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Intolerancia a la alimentación enteral**	Un ensayo [2] (88 pacientes) reportó la intolerancia como porcentaje de calorías toleradas por cada paciente del total administrado. El grupo intervención logró recibir 84% (52 a 96%) de las calorías objetivo comparado con el 77,5% (64,5 a 87,5%)** en el grupo control.				^1,2,3 Muy baja	El uso de laxantes osmóticos en traumatismo raquimedular podría disminuir la intolerancia a la alimentación enteral. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Fecaloma	No se encontraron estudios que evalúen fecaloma en traumatismo raquimedular. Sin embargo, se identificó evidencia indirecta: Tres ensayos [2-4] con 496 pacientes reportaron un RR 0,39 (0,14 a 1,05) para constipación***.				^1,2,3,4 Muy baja	El uso de laxantes osmóticos en traumatismo raquimedular podría disminuir el riesgo de fecaloma. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Diarrea	RR 1,56 (1,22 a 2,04) — 88 pacientes / 1 ensayo [2]	22 por 1000	34 por 1000	Diferencia: 12 más (5 a 23 más)	^1,2,3 Muy baja	El uso de laxantes osmóticos en traumatismo raquimedular podría aumentar la diarrea. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Duración de hospitalización en unidad de paciente crítico (días)	— 496 pacientes / 3 ensayos [2-4	21 días	20,2 días	DM: 0,76 días menos (2,27 menos a 0,75 más)	^1,2,3 Muy baja	El uso de laxantes osmóticos en traumatismo raquimedular podría disminuir la hospitalización. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Duración ventilación mecánica (días)	— 340 pacientes / 3 ensayos [2-4]	16 días	16,2 días	DM: 0,18 días más (3,25 menos a 3,61 más)	^1,2,3 Muy baja	El uso de laxantes osmóticos en traumatismo raquimedular podría tener poco impacto en la duración de la ventilación mecánica. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo. // DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo/promedio SIN laxantes osmóticos está basado en el riesgo del grupo control de un estudio [2]. El riesgo/promedio CON laxantes osmóticos (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo/diferencia de medias (y su intervalo de confianza).
**No se pudo hacer metanálisis ya que la variabilidad de los resultados se expresa en intercuartiles.
***La definición varió entre los estudios entre 3 a 4 días sin deposiciones.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que en el ensayo de mayor peso [2] no estaba claro el ocultamiento de secuencia y no era ciego. Además, en otro ensayo tampoco estaba claro el ocultamiento de secuencia de aleatorización.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente. En el caso de mortalidad se decidió disminuir dos niveles ya que el intervalo es muy amplio. En el caso de diarrea, se decidió disminuir un nivel de certeza por imprecisión, ya que el ensayo presenta pocos eventos y pacientes.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que los resultados provienen de pacientes en unidades de paciente crítico sin lesión medular. En el caso del desenlace fecaloma se disminuyó un nivel adicional ya que se informó con un desenlace sustituto.
4 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por inconsistencia sustantiva entre los estudios (I2=97%)
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

Referencias

1. Hay T, Bellomo R, Rechnitzer T, See E, Ali Abdelhamid Y, Deane AM. Constipation, diarrhea, and prophylactic laxative bowel regimens in the critically ill: A systematic review and meta-analysis. Journal of critical care. 2019;52:242-250.
2. de Azevedo RP, Freitas FG, Ferreira EM, Pontes de Azevedo LC, Machado FR. Daily laxative therapy reduces organ dysfunction in mechanically ventilated patients: a phase II randomized controlled trial. Critical care (London, England). 2015;19:329.
3. Masri Y, Abubaker J, Ahmed R. Prophylactic use of laxative for constipation in critically ill patients. Annals of thoracic medicine. 2010;5(4):228-31.
4. van der Spoel JI, Oudemans-van Straaten HM, Kuiper MA, van Roon EN, Zandstra DF, van der Voort PH. Laxation of critically ill patients with lactulose or polyethylene glycol: a two-center randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Critical care medicine. 2007;35(12):2726-31.
5. Ferrie S, East V. Managing diarrhoea in intensive care. Australian critical care : official journal of the Confederation of Australian Critical Care Nurses. 2007;20(1):7-13.
6. Guardiola B, Llompart-Pou JA, Ibáñez J, Raurich JM. Prophylaxis Versus Treatment Use of Laxative for Paralysis of Lower Gastrointestinal Tract in Critically Ill Patients. Journal of clinical gastroenterology. 2016;50(2):e13-8.
7. McPeake J, Gilmour H, MacIntosh G. The implementation of a bowel management protocol in an adult intensive care unit. Nursing in critical care. 2011;16(5):235-42.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de los efectos deseables e indeseables

4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?

Muy baja	Baja	Moderada	Alta	Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.

Evidencia de investigación

Desenlaces	Importancia	Certainty of the evidence (GRADE)
Mortalidad en cuidados críticos	CRÍTICO	⨁◯◯◯ MUY BAJA^a,b,c
Intolerancia a la alimentación enteral	CRÍTICO	⨁◯◯◯ MUY BAJA^a,b,c
Constipación	CRÍTICO	⨁◯◯◯ MUY BAJA^a,b,c,d
Diarrea	CRÍTICO	⨁◯◯◯ MUY BAJA^a,b,c
Duración hospitalización en UPC	CRÍTICO	⨁◯◯◯ MUY BAJA^a,b,c
Duración ventilación mecánica	CRÍTICO	⨁◯◯◯ MUY BAJA^a,b,c

a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que en el ensayo de mayor peso [2] no estaba claro el ocultamiento de secuencia y no era ciego. Además, en otro ensayo tampoco estaba claro el ocultamiento de secuencia de aleatorización.
b. Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente. En el caso de mortalidad y constipación, se decidió disminuir 2 niveles ya que el intervalo es muy amplio.
c. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que los resultados provienen de pacientes en unidades de paciente crítico sin lesión medular. Además, la definición de asistencia para la tos no fue explicitada (por lo que no es posible contrastar con los criterios del panel de expertos: Presión inspiratoria negativa, con fuerza y resistencia muscular o respiratoria con superar 45 cms de agua).
d. Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por inconsistencia sustantiva entre los estudios (I2=97%)

5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?

Incertidumbre o variabilidad importantes	Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes	Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes	No hay variabilidad o incertidumbre importante

Posiblemente hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de «usar laxantes osmóticos».

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de las preferencias de los pacientes

6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?

Favorece la comparación	Probablemente favorece la comparación	No favorece la intervención ni la comparación	Probablemente favorece la intervención	Favorece la intervención	Varía	No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, así como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que “usar laxantes osmótico» probablemente es la mejor alternativa en la mayoría de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «no usar».

7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?

Costos extensos	Costos moderados	Costos y ahorros pequeño	Ahorros moderados	Ahorros extensos	Varía	No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre » usar laxantes osmóticos’‘y » no usar» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »usar laxantes osmóticos» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Evidencia de investigación

A continuación, se muestran los costos referenciales de las prestaciones sanitarias de “usar laxantes osmóticos”, de modo que el equipo elaborador de la guía se pudiese pronunciar al respecto y no debe ser utilizado para otros fines.

Ítem	Precio unitario prestación	Cantidad	Precio de usar laxantes osmóticos
Laxantes osmóticos (lactulosa 30cc diarios)¹	$364	7	$2.548
TOTAL			$2.548

1. Precio de compra por Establecimiento de Salud Público a través de plataforma Mercado Público 2019 (Incluye IVA)

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Informe de búsqueda de costos referenciales de las intervenciones

8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?

Favorece la comparación	Probablemente favorece la comparación	No favorece la intervención ni la comparación	Probablemente favorece la intervención	Favorece la intervención	Varía	Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Informe de búsqueda y síntesis de costo-efectividad

9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?

Reducido	Probablemente reducido	Probablemente ningún impacto	Probablemente aumentado	Aumentado	Varía	No lo sé

Probablemente aumentada: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud probablemente aumentaría si se recomendase «usar laxantes osmóticos», dado que en la actualidad existe acceso a ella, pero es una intervención que en ocasiones no se utiliza en poblaciones desventajadas.

10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

Probablemente sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »usar laxantes osmóticos» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

11.- ¿Es factible implementar la intervención?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

Sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que SI es factible implementar »usar laxantes osmótico»

Guía de Práctica Clínica

Rehabilitación en Personas con Lesión Medular en Unidad de Paciente Crítico