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Guía de Práctica Clínica

Rehabilitación en Personas con Lesión Medular en Unidad de Paciente Crítico

Recomendaciones GRADE

Cómo interpretar las recomendaciones

Las recomendaciones de esta Guía fueron elaboradas de acuerdo al sistema “Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation” (GRADE).
El sistema GRADE distingue la dirección de la recomendación, su fuerza y la certeza de la evidencia sobre la cual se realiza la recomendación

Grado de la recomendación

Las recomendaciones fuertes y condicionales deben interpretarse de la siguiente manera por los clínicos:

∴ FUERTE: Indican que existe una alternativa claramente superior, por lo que seguir la recomendación es la conducta más apropiada en TODAS o CASI TODAS LAS CIRCUNSTANCIAS O CASOS. Salvo casos muy justificados, la gran mayoría de las personas deberían recibir el curso de acción recomendado.
Este tipo de recomendación puede ser Fuerte a Favor o Fuerte en Contra de la intervención.

∴ CONDICIONAL: Seguir la recomendación es la conducta más adecuada en la MAYORÍA DE LOS CASOS, pero se requiere considerar y entender la evidencia de efectos, valores y preferencias, costos y disponibilidad de recursos en que se sustenta la recomendación. Estas recomendaciones se generan cuando existe incertidumbre respecto de cuál alternativa resulta mejor, por lo tanto distintas opciones pueden ser adecuadas para distintas personas o circunstancias. Para aplicar una recomendación condicional puede ser importante conversar con la persona los potenciales beneficios y riesgos de la intervención propuesta, y tomar una decisión en conjunto que sea coherente con las preferencias de cada persona.
Este tipo de recomendación puede ser Condicional a Favor o Condicional en Contra de la intervención.

∴ BUENAS PRÁCTICAS CLÍNICAS: Son recomendaciones excepcionales relacionadas con intervenciones que corresponden a estándares mínimos y necesarios para la atención en salud para las cuales no es necesario realizar una búsqueda de evidencia.
Estas recomendaciones estarán categorizadas como Buenas Prácticas Clínicas.

Certeza de la evidencia

El concepto de certeza de la evidencia se refiere a la confianza que se tiene en que los estimadores del efecto son apropiados para apoyar una recomendación determinada. El sistema GRADE propone cuatro niveles de certeza en la evidencia:

CertezaDefinición
Alta
⊕⊕⊕⊕
Existe una alta confianza de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación
Moderada
⊕⊕⊕О
Existe una confianza moderada de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación
Baja
⊕⊕ΟΟ
Existe incertidumbre respecto de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación, ya sea porque existe poca evidencia o porque esta tiene limitaciones.
Muy Baja
⊕ΟΟΟ
Existe considerable incertidumbre respecto de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación, ya sea porque existe muy poca evidencia o porque esta tiene limitaciones importantes.

Vigente
En personas con traumatismo raquimedular en unidad de paciente crítico con disfagia, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar evaluación clínica funcional de la deglución por sobre el test del vaso de agua.
Comentarios del panel:
►La evaluación clínica funcional de la deglución incluye la historia clínica, el examen oromotor y sensorial oral, junto con la evaluación de la deglución de saliva, líquidos y alimentos en volúmenes crecientes según la tolerancia.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con traumatismo raquimedular y dolor neuropático, en unidad de paciente crítico, el Ministerio de Salud SUGIERE usar neuromoduladores (como por ejemplo pregabalina) en adición al tratamiento habitual del dolor.
Comentarios del panel:
►El panel considera que un inicio precoz de los neuromoduladores (una vez superado el periodo agudo) podría ofrecer beneficios a las personas con traumatismo raquimedular y dolor neuropático. Un esquema frecuente es iniciar dosis nocturna y titular según la sintomatología. Personas mayores pueden experimentar somnolencia con los neuromoduladores, por lo que es importante considerar este efecto adverso al momento de ajustar la dosis.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Baja

Vigente
En personas con traumatismo raquimedular en unidad de paciente crítico con vejiga neurogénica, el Ministerio de Salud SUGIERE mantener un catéter urinario permanente por sobre cateterismo intermitente mientras se mantengan en la unidad de paciente crítico.
Comentarios del panel:
►Esta recomendación considera que no existirían diferencias importantes en desenlaces de salud con un uso limitado del catéter urinario permanente en comparación al sondeo intermitente.
►Una vez que las personas superen su estadía en la UPC, la decisión de mantener el catéter urinario permanente o iniciar un sondeo intermitente va a depender de las circunstancias clínicas, el grado de autonomía de la persona y la red de apoyo con que cuente. La decisión final debiera ser asistida por equipos interdisciplinarios con experiencia en el manejo de personas con vejiga neurogénica

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy Baja

Vigente
En personas con traumatismo raquimedular en unidad de paciente crítico, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar asistencia de la tos por sobre no realizarla.
Comentarios del panel:
►La asistencia de la tos podría disminuir la mortalidad, favorecer el éxito del destete, disminuir la re intubación y el riesgo de neumonía. Estos beneficios podrían ser aún mayores en personas que no logren ventilar adecuadamente.
►Una forma de objetivar la eficacia de la tos es medir el flujo tusígeno máximo. Un flujo mayor a 160 litros por minuto se considera una tos eficaz.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con traumatismo raquimedular en unidad de paciente crítico, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar una movilización precoz que incluya la bipedestación por sobre no realizarla.
Comentarios del panel:
►La movilización precoz con bipedestación podría disminuir la estadía en unidad de paciente crítico, la incidencia de trombosis venosa profunda, de neumonía asociada a ventilación mecánica o lesiones por presión.
►Para poder realizar la bipedestación de forma segura, se requiere que la persona no tenga inestabilidad de la columna y no presente hipotensión ortostática. Por lo tanto la decisión debiera tomarse en conjunto con el equipo tratante.
►En personas tetrapléjicas y parapléjicas sin control de tronco, se requieren medidas de contención para poder realizar bipedestación terapéutica.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy Baja

Vigente
En personas con traumatismo raquimedular en unidad de paciente crítico con constipación, el Ministerio de Salud SUGIERE usar laxantes osmóticos (como por ejemplo, lactulosa) por sobre no usarlos.
Comentarios del panel:
►Las personas que sufren un traumatismo raquimedular pueden experimentar constipación producto de un intestino neurogénico. Una vez que se logre estabilidad hemodinámica, pueden iniciarse laxantes osmóticos, titulando su dosis según respuesta.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con traumatismo raquimedular en unidad de paciente crítico, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar entrenamiento muscular respiratorio por sobre no realizarlo.
Comentarios del panel:
►El entrenamiento muscular respiratorio puede realizarse en personas con una lesión bajo C3 que se encuentren hemodinámicamente estable, con bajos niveles o sin sedación y que tengan la capacidad de comprender y cooperar con instrucciones simples. Una práctica frecuente es no superar el 60% de la presión inspiratoria máxima (PIM) para evitar la fatiga muscular respiratoria y sus complicaciones. En caso de comorbilidad con distrofia muscular, puede utilizarse un 30% de la PIM como máximo de seguridad.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con traumatismo raquimedular en unidad de paciente crítico traqueostomizado, el Ministerio de Salud SUGIERE utilizar una válvula de fonación en forma precoz en por sobre no utilizarla.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con traumatismo raquimedular en unidad de paciente crítico, el Ministerio de Salud SUGIERE usar colchón antiescaras más cambios posturales frecuentes por sobre usar solo colchón antiescara.
Comentarios del panel:
►El colchón antiescara por sí solo podría no prevenir la aparición de lesiones por presión. El panel considera que asociar el uso del colchón con cambios de posición cada 2 horas podría ser más efectivo que cada medida por separado.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja