Menú Principal

Guía de Práctica Clínica

Rehabilitación en Personas con Lesión Medular en Unidad de Paciente Crítico

Juicio del Panel y Evidencia

En personas con traumatismo raquimedular y dolor neuropático, en unidad de paciente crítico, el Ministerio de Salud SUGIERE usar neuromoduladores (como por ejemplo pregabalina) en adición al tratamiento habitual del dolor.
Comentarios del Panel de Expertos:
El panel considera que un inicio precoz de los neuromoduladores (una vez superado el periodo agudo) podría ofrecer beneficios a las personas con traumatismo raquimedular y dolor neuropático. Un esquema frecuente es iniciar dosis nocturna y titular según la sintomatología. Pacientes mayores pueden experimentar somnolencia con los neuromoduladores, por lo que es importante considerar este efecto adverso al momento de ajustar la dosis.

El panel de expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente, cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación, se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema de salud o condición de salud ha sido definido como prioritario de abordar a través de una Guía de Práctica Clínica por el Departamento de Rehabilitación y Discapacidad de la División de Prevención y Control de Enfermedades del Ministerio de Salud. La siguiente pregunta: En personas con traumatismo raquimedular y dolor neuropático en unidad de paciente crítico (UPC) ¿se debe adicionar neuromoduladores al tratamiento analgésico habitual (incluyendo opioides) en comparación a no adicionar? fue priorizada por el panel de expertos convocado para su elaboración. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Triviales Pequeños Moderados Grandes Varía No lo sé

Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «Adicionar neuromoduladores al tratamiento analgésico habitual.» en comparación a «no adicionar» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que la evidencia proviene de población muy heterogénea e indirecta lo que hace difícil juzgar el efecto en lesionados medulares, sin embargo, dado la fisiopatología del dolor en esta población, el impacto de la intervención se consideraría mayor.
Los neuromoduladores tendrían indicación desde el periodo subagudo de ingreso a UPC

Evidencia de investigación

Adicionar neuromoduladores al tratamiento analgésico habitual en personas con traumatismo raquimedular y dolor neuropático en unidad de paciente crítico (UPC).

Población 

Personas con traumatismo raquimedular y dolor neuropático en unidad de paciente crítico (UPC) . 

Intervención

Adicionar neuromoduladores  al tratamiento analgésico habitual.

Comparación

No adicionar.

Desenlaces**

Efecto relativo

(IC 95%)

Personas/ estudios

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN

neuromoduladores

CON

neuromoduladores

Diferencia

(IC 95%)

Dolor a las 6 horas***

1067 personas/ 16 ensayos [9, 10, 11, 13, 15, 16, 17, 19, 20, 21, 22, 23, 25, 26, 27, 28]

68

puntos

59

puntos

DM: 8,79 menos

(4,93 a 12,64 menos)

image1,2

Baja

Adicionar neuromoduladores en personas con traumatismo raquimedular y dolor neuropático en unidad de paciente crítico (UPC) podría tener poco impacto en dolor a las 6 horas, pero la certeza de la evidencia es baja.

Dolor a las 12 horas***

853 personas/ 10 ensayos [9, 10, 11, 13, 15, 20, 21, 23, 27, 28]

44

puntos

34

puntos

DM: 10,12 menos

(7,24 a 10,12 menos)

image1,2

Baja

Adicionar neuromoduladores en personas con traumatismo raquimedular y dolor neuropático en unidad de paciente crítico (UPC) podría tener poco impacto en dolor a las 12 horas, pero la certeza de la evidencia es baja.

Dolor a las 24 horas***

1095 personas/ 13 ensayos [8, 9, 10, 11, 13, 15, 17, 18, 21, 22, 23, 27, 28]

35

puntos 

29

puntos

DM: 6,07 menos

(3,24 a 8,90 menos)

image1,2

Baja

Adicionar neuromoduladores en personas con traumatismo raquimedular y dolor neuropático en unidad de paciente crítico (UPC) podría tener poco impacto en dolor a las 24 horas, pero la certeza de la evidencia es baja.

Uso de opioides****

738 personas/ 10 ensayos [10, 14, 15, 20, 22, 23, 25, 26, 27, 28]

DME*****: 1,84 menos

(1,07 a 2,62 menos)

image1,2

Baja

Adicionar neuromoduladores en personas con traumatismo raquimedular y dolor neuropático en unidad de paciente crítico (UPC) podría disminuir el uso de opiodes, pero la certeza de la evidencia es baja.

Retención urinaria

RR 0,57

(0,35 a 0,94)

296 personas/ 5 ensayos [20, 25, 26, 27, 28]

233

por 1000

133

por 1000

Diferencia: 100 menos

(14 a 152 menos)

image2

Moderada

Adicionar neuromoduladores en personas con traumatismo raquimedular y dolor neuropático en unidad de paciente crítico (UPC) probablemente disminuye la retención urinaria.

Sedación

RR 1,27

(0,57 a 2,84)

317 personas/ 4 ensayos [9, 11, 13, 16]

83

por 1000

106

por 1000

Diferencia: 23 más

(36 menos a 153 más)

image2,3

Baja

Adicionar neuromoduladores en personas con traumatismo raquimedular y dolor neuropático en unidad de paciente crítico (UPC) podría aumentar la sedación, pero la certeza de la evidencia es baja.

Vómitos

RR 0,53

(0,36 a 0,79)

837 personas/ 11 ensayos [8, 9, 13, 15, 16, 19, 20, 21, 25, 27, 28]

80

por 1000

42

por 1000

Diferencia: 38 menos

(17 a 51 menos)

image2

Moderada

Adicionar neuromoduladores en personas con traumatismo raquimedular y dolor neuropático en unidad de paciente crítico (UPC) probablemente disminuye los vómitos.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo // DM: Diferencia de medias. // DME: Diferencia de medias estandarizada.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo/promedio SIN neuromoduladores está basado en el riesgo/promedio del estudio con mayor peso. El riesgo/promedio CON neuromoduladores (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo/diferencia de medias (y su intervalo de confianza).
**El seguimiento varió entre 24 a 48 horas, excepto para los desenlaces dolor que fueron medidos a las horas indicadas en la tabla.
**Medido en escala de EVA (escala visual análoga) que evalúa dolor, su puntaje varía de 0 a 100 puntos, donde mayor puntaje es mayor dolor. Se identificó un artículo que reporta que un cambio relevante en dolor sería un 30% del dolor basal [29].
***La medición de uso de opioides varió entre los estudios: Diferente opioide (tramadol, morfina), diferente unidad de medición (mg, ug), modo de uso (PCA, bolo, de rescate). En la mayoría de los casos se utilizó consumo total acumulado, pero la definición también varió entre los estudios. A menor puntaje, menor consumo.
**** La diferencia de medias estandarizada se utiliza cuando el desenlace ha sido medido en diferentes escalas y es difícil de interpretar clínicamente. Una regla general es que valores menores a 0,2 son de poca relevancia clínica, valores de 0,5 de relevancia moderada y 0,8 relevancia clínica importante.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia ya que se observó heterogeneidad significativa (I2 sobre 70%, inclusive 90% en algunos desenlaces). Sin embargo, se disminuyó solo un nivel ya que la inconsistencia es entre la magnitud del efecto y no la dirección.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser indirecta ya que ya que la población proviene de pacientes postoperados de columna en cualquier nivel (lumbar, cervical u otros).3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

Referencias

1. Chao Han, Ming-jie Kuang, Jian-xiong Ma, Xin-long Ma. The Efficacy of Preoperative Gabapentin in Spinal Surgery: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Pain Physician. 2017;20(7):649-661.
2. Han C, Kuang MJ, Ma JX, Ma XL. The Efficacy of Preoperative Gabapentin in Spinal Surgery: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Pain physician. 2017;20(7):649-661.
3. Jiang HL, Huang S, Song J, Wang X, Cao ZS. Preoperative use of pregabalin for acute pain in spine surgery: A meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine. 2017;96(11):e6129.
4. Liu B, Liu R, Wang L. A meta-analysis of the preoperative use of gabapentinoids for the treatment of acute postoperative pain following spinal surgery. Medicine. 2017;96(37):e8031.
5. Peng C., Li C., Qu J., Wu D.. Gabapentin can decrease acute pain and morphine consumption in spinal surgery patients. Medicine (United States). 2017;96(15):e6463.
6. Terracina S, Robba C, Prete A, Sergi PG, Bilotta F. Prevention and treatment of postoperative pain after lumbar spine procedures: a systematic review. Pain practice : the official journal of World Institute of Pain. 2018;18(7):925-945.
7. Yu L, Ran B, Li M, Shi Z. Gabapentin and Pregabalin in the Management of Postoperative Pain After Lumbar Spinal Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Spine. 2013;38(22):1947-52.
8. Burke SM, Shorten GD. Perioperative pregabalin improves pain and functional outcomes 3 months after lumbar discectomy. Anesthesia and analgesia. 2010;110(4):1180-5.
9. Choi YS, Shim JK, Song JW, Kim JC, Yoo YC, Kwak YL. Combination of pregabalin and dexamethasone for postoperative pain and functional outcome in patients undergoing lumbar spinal surgery: a randomized placebo-controlled trial. The Clinical journal of pain. 2013;29(1):9-14.
10. Erten E, Bilgin F, Çekmen N, Özhan MÖ, Orhan ME, Kurt E.. The analgesic effect of different doses of preemptive gabapentin preoperatively on patients undergoing elective laminectomy during postoperative period. Anestzi Dergisi. 2010;18:99-105.
11. Fujita N, Tobe M, Tsukamoto N, Saito S, Obata H. A randomized placebo-controlled study of preoperative pregabalin for postoperative analgesia in patients with spinal surgery. Journal of clinical anesthesia. 2016;31:149-53.
12. Garcia RM, Cassinelli EH, Messerschmitt PJ, Furey CG, Bohlman HH. A multimodal approach for postoperative pain management after lumbar decompression surgery: a prospective, randomized study. Journal of spinal disorders & techniques. 2013;26(6):291-7.
13. Gianesello L, Pavoni V, Barboni E, Galeotti I, Nella A. Perioperative pregabalin for postoperative pain control and quality of life after major spinal surgery. Journal of neurosurgical anesthesiology. 2012;24(2):121-6.
14. Hegarty DA, Shorten GD. A Randomised, Placebo-controlled Trial of the Effects of Preoperative Pregabalin on Pain Intensity and Opioid Consumption following Lumbar Discectomy. The Korean journal of pain. 2011;24(1):22-30.
15. Khan ZH, Rahimi M, Makarem J, Khan RH. Optimal dose of pre-incision/post-incision gabapentin for pain relief following lumbar laminectomy: a randomized study. Acta anaesthesiologica Scandinavica. 2011;55(3):306-12.
16. Khurana G, Jindal P, Sharma JP, Bansal KK. Postoperative pain and long-term functional outcome after administration of gabapentin and pregabalin in patients undergoing spinal surgery. Spine. 2014;39(6):E363-8.
17. Kim JC, Choi YS, Kim KN, Shim JK, Lee JY, Kwak YL. Effective dose of peri-operative oral pregabalin as an adjunct to multimodal analgesic regimen in lumbar spinal fusion surgery. Spine. 2011;36(6):428-33.
18. Kim SI, Ha KY, Oh IS. Preemptive multimodal analgesia for postoperative pain management after lumbar fusion surgery: a randomized controlled trial. European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society. 2016;25(5):1614-1619.
19. Kumar KP, Kulkarni DK, Gurajala I, Gopinath R. Pregabalin versus tramadol for postoperative pain management in patients undergoing lumbar laminectomy: a randomized, double-blinded, placebo-controlled study. Journal of pain research. 2013;6:471-8.
20. Ozgencil E, Yalcin S, Tuna H, Yorukoglu D, Kecik Y. Perioperative administration of gabapentin 1,200 mg day-1 and pregabalin 300 mg day-1 for pain following lumbar laminectomy and discectomy: a randomised, double-blinded, placebo-controlled study. Singapore medical journal. 2011;52(12):883-9.
21. Pandey CK, Navkar DV, Giri PJ, Raza M, Behari S, Singh RB, Singh U, Singh PK. Evaluation of the optimal preemptive dose of gabapentin for postoperative pain relief after lumbar diskectomy: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Journal of neurosurgical anesthesiology. 2005;17(2):65-8.
22. Pandey CK, Sahay S, Gupta D, Ambesh SP, Singh RB, Raza M, Singh U, Singh PK. Preemptive gabapentin decreases postoperative pain after lumbar discoidectomy. Canadian journal of anaesthesia = Journal canadien d’anesthésie. 2004;51(10):986-9.
23. Payman Vahedi, Mohammad Shimia, Dawood Aghamohammadi, Zahra Mohajernezhadfard, Ali Shoeibi, Iraj Lotfinia, Afsaneh Vahedi, Yazdan Vahedi, Payman Jamali, Firooz Salehpour, Mohammad Farajirad, Mohammadreza Bustani, Amirhossein Haghir. Does preemptive gabapentin reduce morphine consumption and remaining leg pain after lumbar discectomy?. Neurosurgery Quarterly. 2011;21:114-120.
24. Qadeer M, Waqas M, Rashid MJ, Enam SA, Sharif S, Murtaza G. Preventive Gabapentin versus Pregabalin to Decrease Postoperative Pain after Lumbar Microdiscectomy: A Randomized Controlled Trial. Asian spine journal. 2017;11(1):93-98.
25. Radhakrishnan M, Bithal PK, Chaturvedi A. Effect of preemptive gabapentin on postoperative pain relief and morphine consumption following lumbar laminectomy and discectomy: a randomized, double-blinded, placebo-controlled study. Journal of neurosurgical anesthesiology. 2005;17(3):125-8.
26. Spreng UJ, Dahl V, Raeder J. Effect of a single dose of pregabalin on post-operative pain and pre-operative anxiety in patients undergoing discectomy. Acta anaesthesiologica Scandinavica. 2011;55(5):571-6.
27. Turan A, Karamanlioğlu B, Memiş D, Hamamcioglu MK, Tükenmez B, Pamukçu Z, Kurt I. Analgesic effects of gabapentin after spinal surgery. Anesthesiology. 2004;100(4):935-8.
28. Vasigh A, Jaafarpour M, Khajavikhan J, Khani A. The Effect of Gabapentin Plus Celecoxib on Pain and Associated Complications After Laminectomy. Journal of clinical and diagnostic research : JCDR. 2016;10(3):UC04-8.
29. Wu X, Liu J, Tanadini LG, Lammertse DP, Blight AR, Kramer JL, Scivoletto G, Jones L, Kirshblum S, Abel R, Fawcett J, Field-Fote E, Guest J, Levinson B, Maier D, Tansey K, Weidner N, Tetzlaff WG, Hothorn T, Curt A, Steeves JD. Challenges for defining minimal clinically important difference (MCID) after spinal cord injury. Spinal Cord. 2015 Feb;53(2):84-91

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grandes Moderados Pequeños Triviales Varía No lo sé

Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «Adicionar neuromoduladores al tratamiento analgésico habitual.» en comparación a «no adicionar» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.

Consideraciones Adicionales:

El panel de expertos considera que el neuromodulador debe iniciarse de preferencia en la noche y titulación creciente teniendo precaución especial en las personas adultas mayores.

Evidencia de investigación

Adicionar neuromoduladores al tratamiento analgésico habitual en personas con traumatismo raquimedular y dolor neuropático en unidad de paciente crítico (UPC).

Población 

Personas con traumatismo raquimedular y dolor neuropático en unidad de paciente crítico (UPC) . 

Intervención

Adicionar neuromoduladores  al tratamiento analgésico habitual.

Comparación

No adicionar.

Desenlaces**

Efecto relativo

(IC 95%)

Personas/ estudios

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN

neuromoduladores

CON

neuromoduladores

Diferencia

(IC 95%)

Dolor a las 6 horas***

1067 personas/ 16 ensayos [9, 10, 11, 13, 15, 16, 17, 19, 20, 21, 22, 23, 25, 26, 27, 28]

68

puntos

59

puntos

DM: 8,79 menos

(4,93 a 12,64 menos)

image1,2

Baja

Adicionar neuromoduladores en personas con traumatismo raquimedular y dolor neuropático en unidad de paciente crítico (UPC) podría tener poco impacto en dolor a las 6 horas, pero la certeza de la evidencia es baja.

Dolor a las 12 horas***

853 personas/ 10 ensayos [9, 10, 11, 13, 15, 20, 21, 23, 27, 28]

44

puntos

34

puntos

DM: 10,12 menos

(7,24 a 10,12 menos)

image1,2

Baja

Adicionar neuromoduladores en personas con traumatismo raquimedular y dolor neuropático en unidad de paciente crítico (UPC) podría tener poco impacto en dolor a las 12 horas, pero la certeza de la evidencia es baja.

Dolor a las 24 horas***

1095 personas/ 13 ensayos [8, 9, 10, 11, 13, 15, 17, 18, 21, 22, 23, 27, 28]

35

puntos 

29

puntos

DM: 6,07 menos

(3,24 a 8,90 menos)

image1,2

Baja

Adicionar neuromoduladores en personas con traumatismo raquimedular y dolor neuropático en unidad de paciente crítico (UPC) podría tener poco impacto en dolor a las 24 horas, pero la certeza de la evidencia es baja.

Uso de opioides****

738 personas/ 10 ensayos [10, 14, 15, 20, 22, 23, 25, 26, 27, 28]

DME*****: 1,84 menos

(1,07 a 2,62 menos)

image1,2

Baja

Adicionar neuromoduladores en personas con traumatismo raquimedular y dolor neuropático en unidad de paciente crítico (UPC) podría disminuir el uso de opiodes, pero la certeza de la evidencia es baja.

Retención urinaria

RR 0,57

(0,35 a 0,94)

296 personas/ 5 ensayos [20, 25, 26, 27, 28]

233

por 1000

133

por 1000

Diferencia: 100 menos

(14 a 152 menos)

image2

Moderada

Adicionar neuromoduladores en personas con traumatismo raquimedular y dolor neuropático en unidad de paciente crítico (UPC) probablemente disminuye la retención urinaria.

Sedación

RR 1,27

(0,57 a 2,84)

317 personas/ 4 ensayos [9, 11, 13, 16]

83

por 1000

106

por 1000

Diferencia: 23 más

(36 menos a 153 más)

image2,3

Baja

Adicionar neuromoduladores en personas con traumatismo raquimedular y dolor neuropático en unidad de paciente crítico (UPC) podría aumentar la sedación, pero la certeza de la evidencia es baja.

Vómitos

RR 0,53

(0,36 a 0,79)

837 personas/ 11 ensayos [8, 9, 13, 15, 16, 19, 20, 21, 25, 27, 28]

80

por 1000

42

por 1000

Diferencia: 38 menos

(17 a 51 menos)

image2

Moderada

Adicionar neuromoduladores en personas con traumatismo raquimedular y dolor neuropático en unidad de paciente crítico (UPC) probablemente disminuye los vómitos.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo // DM: Diferencia de medias. // DME: Diferencia de medias estandarizada.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo/promedio SIN neuromoduladores está basado en el riesgo/promedio del estudio con mayor peso. El riesgo/promedio CON neuromoduladores (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo/diferencia de medias (y su intervalo de confianza).
**El seguimiento varió entre 24 a 48 horas, excepto para los desenlaces dolor que fueron medidos a las horas indicadas en la tabla.
**Medido en escala de EVA (escala visual análoga) que evalúa dolor, su puntaje varía de 0 a 100 puntos, donde mayor puntaje es mayor dolor. Se identificó un artículo que reporta que un cambio relevante en dolor sería un 30% del dolor basal [29].
***La medición de uso de opioides varió entre los estudios: Diferente opioide (tramadol, morfina), diferente unidad de medición (mg, ug), modo de uso (PCA, bolo, de rescate). En la mayoría de los casos se utilizó consumo total acumulado, pero la definición también varió entre los estudios. A menor puntaje, menor consumo.
**** La diferencia de medias estandarizada se utiliza cuando el desenlace ha sido medido en diferentes escalas y es difícil de interpretar clínicamente. Una regla general es que valores menores a 0,2 son de poca relevancia clínica, valores de 0,5 de relevancia moderada y 0,8 relevancia clínica importante.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia ya que se observó heterogeneidad significativa (I2 sobre 70%, inclusive 90% en algunos desenlaces). Sin embargo, se disminuyó solo un nivel ya que la inconsistencia es entre la magnitud del efecto y no la dirección.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser indirecta ya que ya que la población proviene de pacientes postoperados de columna en cualquier nivel (lumbar, cervical u otros).3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

Referencias

1. Chao Han, Ming-jie Kuang, Jian-xiong Ma, Xin-long Ma. The Efficacy of Preoperative Gabapentin in Spinal Surgery: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Pain Physician. 2017;20(7):649-661.
2. Han C, Kuang MJ, Ma JX, Ma XL. The Efficacy of Preoperative Gabapentin in Spinal Surgery: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Pain physician. 2017;20(7):649-661.
3. Jiang HL, Huang S, Song J, Wang X, Cao ZS. Preoperative use of pregabalin for acute pain in spine surgery: A meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine. 2017;96(11):e6129.
4. Liu B, Liu R, Wang L. A meta-analysis of the preoperative use of gabapentinoids for the treatment of acute postoperative pain following spinal surgery. Medicine. 2017;96(37):e8031.
5. Peng C., Li C., Qu J., Wu D.. Gabapentin can decrease acute pain and morphine consumption in spinal surgery patients. Medicine (United States). 2017;96(15):e6463.
6. Terracina S, Robba C, Prete A, Sergi PG, Bilotta F. Prevention and treatment of postoperative pain after lumbar spine procedures: a systematic review. Pain practice : the official journal of World Institute of Pain. 2018;18(7):925-945.
7. Yu L, Ran B, Li M, Shi Z. Gabapentin and Pregabalin in the Management of Postoperative Pain After Lumbar Spinal Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Spine. 2013;38(22):1947-52.
8. Burke SM, Shorten GD. Perioperative pregabalin improves pain and functional outcomes 3 months after lumbar discectomy. Anesthesia and analgesia. 2010;110(4):1180-5.
9. Choi YS, Shim JK, Song JW, Kim JC, Yoo YC, Kwak YL. Combination of pregabalin and dexamethasone for postoperative pain and functional outcome in patients undergoing lumbar spinal surgery: a randomized placebo-controlled trial. The Clinical journal of pain. 2013;29(1):9-14.
10. Erten E, Bilgin F, Çekmen N, Özhan MÖ, Orhan ME, Kurt E.. The analgesic effect of different doses of preemptive gabapentin preoperatively on patients undergoing elective laminectomy during postoperative period. Anestzi Dergisi. 2010;18:99-105.
11. Fujita N, Tobe M, Tsukamoto N, Saito S, Obata H. A randomized placebo-controlled study of preoperative pregabalin for postoperative analgesia in patients with spinal surgery. Journal of clinical anesthesia. 2016;31:149-53.
12. Garcia RM, Cassinelli EH, Messerschmitt PJ, Furey CG, Bohlman HH. A multimodal approach for postoperative pain management after lumbar decompression surgery: a prospective, randomized study. Journal of spinal disorders & techniques. 2013;26(6):291-7.
13. Gianesello L, Pavoni V, Barboni E, Galeotti I, Nella A. Perioperative pregabalin for postoperative pain control and quality of life after major spinal surgery. Journal of neurosurgical anesthesiology. 2012;24(2):121-6.
14. Hegarty DA, Shorten GD. A Randomised, Placebo-controlled Trial of the Effects of Preoperative Pregabalin on Pain Intensity and Opioid Consumption following Lumbar Discectomy. The Korean journal of pain. 2011;24(1):22-30.
15. Khan ZH, Rahimi M, Makarem J, Khan RH. Optimal dose of pre-incision/post-incision gabapentin for pain relief following lumbar laminectomy: a randomized study. Acta anaesthesiologica Scandinavica. 2011;55(3):306-12.
16. Khurana G, Jindal P, Sharma JP, Bansal KK. Postoperative pain and long-term functional outcome after administration of gabapentin and pregabalin in patients undergoing spinal surgery. Spine. 2014;39(6):E363-8.
17. Kim JC, Choi YS, Kim KN, Shim JK, Lee JY, Kwak YL. Effective dose of peri-operative oral pregabalin as an adjunct to multimodal analgesic regimen in lumbar spinal fusion surgery. Spine. 2011;36(6):428-33.
18. Kim SI, Ha KY, Oh IS. Preemptive multimodal analgesia for postoperative pain management after lumbar fusion surgery: a randomized controlled trial. European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society. 2016;25(5):1614-1619.
19. Kumar KP, Kulkarni DK, Gurajala I, Gopinath R. Pregabalin versus tramadol for postoperative pain management in patients undergoing lumbar laminectomy: a randomized, double-blinded, placebo-controlled study. Journal of pain research. 2013;6:471-8.
20. Ozgencil E, Yalcin S, Tuna H, Yorukoglu D, Kecik Y. Perioperative administration of gabapentin 1,200 mg day-1 and pregabalin 300 mg day-1 for pain following lumbar laminectomy and discectomy: a randomised, double-blinded, placebo-controlled study. Singapore medical journal. 2011;52(12):883-9.
21. Pandey CK, Navkar DV, Giri PJ, Raza M, Behari S, Singh RB, Singh U, Singh PK. Evaluation of the optimal preemptive dose of gabapentin for postoperative pain relief after lumbar diskectomy: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Journal of neurosurgical anesthesiology. 2005;17(2):65-8.
22. Pandey CK, Sahay S, Gupta D, Ambesh SP, Singh RB, Raza M, Singh U, Singh PK. Preemptive gabapentin decreases postoperative pain after lumbar discoidectomy. Canadian journal of anaesthesia = Journal canadien d’anesthésie. 2004;51(10):986-9.
23. Payman Vahedi, Mohammad Shimia, Dawood Aghamohammadi, Zahra Mohajernezhadfard, Ali Shoeibi, Iraj Lotfinia, Afsaneh Vahedi, Yazdan Vahedi, Payman Jamali, Firooz Salehpour, Mohammad Farajirad, Mohammadreza Bustani, Amirhossein Haghir. Does preemptive gabapentin reduce morphine consumption and remaining leg pain after lumbar discectomy?. Neurosurgery Quarterly. 2011;21:114-120.
24. Qadeer M, Waqas M, Rashid MJ, Enam SA, Sharif S, Murtaza G. Preventive Gabapentin versus Pregabalin to Decrease Postoperative Pain after Lumbar Microdiscectomy: A Randomized Controlled Trial. Asian spine journal. 2017;11(1):93-98.
25. Radhakrishnan M, Bithal PK, Chaturvedi A. Effect of preemptive gabapentin on postoperative pain relief and morphine consumption following lumbar laminectomy and discectomy: a randomized, double-blinded, placebo-controlled study. Journal of neurosurgical anesthesiology. 2005;17(3):125-8.
26. Spreng UJ, Dahl V, Raeder J. Effect of a single dose of pregabalin on post-operative pain and pre-operative anxiety in patients undergoing discectomy. Acta anaesthesiologica Scandinavica. 2011;55(5):571-6.
27. Turan A, Karamanlioğlu B, Memiş D, Hamamcioglu MK, Tükenmez B, Pamukçu Z, Kurt I. Analgesic effects of gabapentin after spinal surgery. Anesthesiology. 2004;100(4):935-8.
28. Vasigh A, Jaafarpour M, Khajavikhan J, Khani A. The Effect of Gabapentin Plus Celecoxib on Pain and Associated Complications After Laminectomy. Journal of clinical and diagnostic research : JCDR. 2016;10(3):UC04-8.
29. Wu X, Liu J, Tanadini LG, Lammertse DP, Blight AR, Kramer JL, Scivoletto G, Jones L, Kirshblum S, Abel R, Fawcett J, Field-Fote E, Guest J, Levinson B, Maier D, Tansey K, Weidner N, Tetzlaff WG, Hothorn T, Curt A, Steeves JD. Challenges for defining minimal clinically important difference (MCID) after spinal cord injury. Spinal Cord. 2015 Feb;53(2):84-91

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Baja: Existe incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen pocos estudios o estos tienen limitaciones.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certainty of the evidence
 (GRADE)

Dolor a las 6 horas***

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
 BAJA
a,b

Dolor a las 12 horas***

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
 BAJA
a,b

Dolor a las 24 horas****

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
 BAJA
a,b

Uso de opioides

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
 BAJA
a,b

Retención urinaria

IMPORTANTE

⨁⨁⨁
 MODERADO
b

Sedación

IMPORTANTE

a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia ya que se observó heterogeneidad significativa (I2 sobre 70%, inclusive 90% en algunos desenlaces). Sin embargo, se disminuyó solo un nivel ya que la inconsistencia es entre la magnitud del efecto y no la dirección.
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser indirecta ya que ya que la población proviene de pacientes postoperados de columna en cualquier nivel (lumbar, cervical u otros).3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente.
***La medición de uso de opioides varió entre los estudios: Diferente opioide (tramadol, morfina), diferente unidad de medición (mg, ug), modo de uso (PCS, bolo, de rescate). En la mayoría de los casos se utilizó consumo total acumulado, pero la definición también varió entre estudios. A menor puntaje, menor consumo.
****La diferencia de medias estandarizada se utiliza cuando el desenlace ha sido medido en diferentes escalas y es difícil interpretar clínicamente. Una regla general es que valores menores a 0,2 son de poca relevancia clínica, valores de 0,5 de relevancia moderada y 0,8 relevancia clínica importante.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente no existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de «Adicionar neuromoduladores al tratamiento analgésico habitual.».

Consideraciones Adicionales:

El panel de expertos considera que para el paciente el dolor neuropático es muy crítico.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, así como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «Adicionar neuromoduladores al tratamiento analgésico habitual.» probablemente es la mejor alternativa en la mayoría de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «no adicionar».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre » Adicionar neuromoduladores al tratamiento analgésico habitual.» y » no adicionar» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »Adicionar neuromoduladores al tratamiento analgésico habitual.» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Consideraciones Adicionales:

El panel de expertos que el costo de la dosis máxima diaria es despreciable para el impacto terapéutico que tiene esta intervención.
El panel considera que la dosis máxima diaria llegaría a 300mg/día y la presentación sería de 75mg.

Evidencia de investigación

A continuación, se muestran los costos referenciales de las prestaciones sanitarias de “adicionar neuromoduladores al tratamiento analgésico habitual (incluyendo opioides) en comparación a no adicionar”, de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar al respecto y no debe ser utilizado para otros fines.

ítem

Indicación

Precio unitario intervención

Cantidad

Precio de adicionar neuromoduladores al tratamiento analgésico habitual (incluyendo opioides) en comparación a no adicionar

Visita por médico interconsultor (anestesista-fisiatra) o en junta médica c/u a enfermo hospitalizado1 

3 visitas dentro de los 7 días de tratamiento 

$23.230

3

$69.690

Pregabalina 75 mg.2

300mg/día por 7 días

$18

28

$504

Tramadol 100 mg.2

400mg/día y en adultos mayores 300mg/día )  

$190

12

$2.280 

Morfina endovenosa 10 mg.2

2 a 8 mg /día (según demanda) por 3 días

$265

3

 $795

TOTAL

$73.269

1. Precio total para prestador Nivel 3 obtenido de Arancel FONASA Modalidad Libre Elección (MLE) 2019
2. Precio de compra por Establecimiento de Salud Público a través de plataforma Mercado Público 2019 (Incluye IVA)

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente aumentada: El equipo elaborador de la Guía consideró que la equidad en salud probablemente aumentaría si se recomendase » Adicionar neuromoduladores al tratamiento analgésico habitual.», dado que en la actualidad existe acceso a ella, pero es una intervención que en ocasiones no se utiliza en poblaciones desaventajadas

Consideraciones Adicionales:

El panel considera que hoy en día la disponibilidad de los neuromoduladores ha aumentado.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »Adicionar neuromoduladores al tratamiento analgésico habitual.» sÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que SI es factible implementar «Adicionar neuromoduladores al tratamiento analgésico habitual.»»