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Guía de Práctica Clínica

Rehabilitación en Personas con Lesión Medular en Unidad de Paciente Crítico

Juicio del Panel y Evidencia

En personas con traumatismo raquimedular en unidad de paciente crítico con vejiga neurogénica, el Ministerio de Salud SUGIERE mantener un catéter urinario permanente por sobre cateterismo intermitente mientras se mantengan en la unidad de paciente crítico.
Comentarios del Panel de Expertos:
-Esta recomendación considera que no existirían diferencias importantes en desenlaces de salud con un uso limitado del catéter urinario permanente en comparación al sondeo intermitente.
-Una vez que las personas superen su estadía en la UPC, la decisión de mantener el catéter urinario permanente o iniciar un sondeo intermitente va a depender de las circunstancias clínicas, el grado de autonomía de la persona y la red de apoyo con que cuente. La decisión final debiera ser asistida por equipos multidisciplinarios con experiencia en el manejo de personas con vejiga neurogénica.

El panel de expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente, cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación, se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema de salud o condición de salud ha sido definido como prioritario de abordar a través de una Guía de Práctica Clínica por el Departamento de Rehabilitación y Discapacidad de la División de Prevención y Control de Enfermedades del Ministerio de Salud. La siguiente pregunta: En personas con traumatismo raquimedular hemodinámicamente estable en unidad de paciente crítico (UPC) con vejiga neurogénica ¿Se debe usar cateterismo intermitente en comparación a sonda uretrovesical? fue priorizada por el panel de expertos convocado para su elaboración. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Triviales Pequeños Moderados Grandes Varía No lo sé

Varía: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que la magnitud de los efectos deseables de «usar cateterismo intermitente.» en comparación a «usar sonda uretrovesical» son variables para distintas personas o circunstancias clínicas.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que los beneficios de usar cateterismo intermitente dependen de contar con personal capacitado en el manejo de vejiga neurogénicas.
También considera que podría mejorar el nivel de independencia funcional del paciente.

Evidencia de investigación

Cateterismo intermitente comparado con sonda uretrovesical en personas con traumatismo raquimedular hemodinámicamente estable en unidad de paciente crítico (UPC) con vejiga neurogénica.

 

Pacientes

Personas con traumatismo raquimedular hemodinámicamente estable en unidad de paciente crítico (UPC) con vejiga neurogénica.

 

Intervención

Cateterismo intermitente.

 

Comparación

Sonda uretrovesical.

 

Desenlaces

Efecto

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Dolor

No medido o reportado por los estudios.

 

Facilidad de uso para el paciente

No medido o reportado por los estudios.

 

Incomodidad del participante y satisfacción del paciente

No medido o reportado por los estudios.

 

Infección del tracto urinario*

Un estudio observacional (128 pacientes) [6] estimó un ORa de 7,7 (IC 95% 5,8 a 10,4) en pacientes con trauma raquimedular (ajustado) sobre aumento de infecciones con sonda permanente comparado contra sondeo intermitente.

Otro estudio observacional (204 pacientes) [5] estimó un RR de 5,86 (IC 95% 3,31 a 10,39), sobre aumento de infecciones con sonda permanente comparado contra sondeo intermitente.

Otro estudio observacional (404 pacientes) [8] reportó un RR 1,24 (IC 95% 0,08 a 19,76) para desarrollo de pielonefritis al comparar cateterismo intermitente con sonda uretrovesical.

Finalmente, un estudio observacional (27 pacientes) [9] reportó un RR 8,94 (IC 95% 0,54 a 147,13) en aumento de pacientes sin infección urinaria al utilizar cateterismo intermitente comparado con sonda uretrovesical.

image1,2,3

Muy baja

Cateterismo intermitente comparado con sonda uretrovesical en traumatismo raquimedular podría disminuir el riesgo de infección del tracto urinario. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

 

Necesidad de cambiar los catéteres

No medido o reportado por los estudios.

 

GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Retrospectivos, seguimiento completo hasta el alta, no explicitado un valor promedio.
1 Diseño observacional
2 Se decidió no disminuir certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que los resultados de los estudios con variables ajustadas [5] no difieren de aquellos no ajustados.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva un extremo diferente.
4 Se decidió no disminuir la certeza de evidencia por ser indirecta, ya que, si bien los estudios no son específicamente en pacientes con vejiga neurogénica, ya que es probable que el efecto sea similar en este desenlace.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019

Referencias

1. Kidd EA, Stewart F, Kassis NC, Hom E, Omar MI. Urethral (indwelling or intermittent) or suprapubic routes for short-term catheterisation in hospitalised adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;12(12):CD004203
2. National Clinical Guideline Centre (UK). Spinal Injury: Assessment and Initial Management. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2016 Feb. (NICE Guideline, No. 41.) Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK344254/
3. Walters BC, Hadley MN, Hurlbert RJ, Aarabi B, Dhall SS, Gelb DE, Harrigan MR, Rozelle CJ, Ryken TC, Theodore N; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons. Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries: 2013 update. Neurosurgery. 2013 Aug;60(CN_suppl_1):82-91
4. Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK, Kuntz G, Pegues DA, & Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections 2009. Infection Control & Hospital Epidemiology, 31(4), 319-326. https://www.cdc.gov/infectioncontrol/pdf/guidelines/cauti-guidelines-H.pdf
5. Larsen LD, Chamberlin DA, Khonsari F, Ahlering TE. Retrospective analysis of urologic complications in male patients with spinal cord injury managed with and without indwelling urinary catheters. Urology. 1997;50(3):418-422.
6. Ruz ED, Garcia Leoni E, Herruzo Cabrera R. Epidemiology and risk factors for urinary tract infection in patients with spinal cord injury. J Urol. 2000;164(4):1285-1289.
7. Weld KJ, Dmochowski RR. Effect of bladder management on urological complications in spinal cord injured patients. J Urol. 2000 Mar;163(3):768-72.
8. Singh R, Rohilla RK, Sangwan K, Siwach R, Magu NK, Sangwan SS. Bladder management methods and urological complications in spinal cord injury patients. Indian J Orthop. 2011 Mar;45(2):141-7.
9. Shen L, Zheng X, Zhang C, Zeng B, Hou C. Influence of different urination methods on the urinary systems of patients with spinal cord injury. J Int Med Res. 2012;40(5):1949-57.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grandes Moderados Pequeños Triviales Varía No lo sé

Varía: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que la magnitud de los efectos deseables de «usar cateterismo intermitente.» en comparación a «usar sonda uretrovesical» son variables para distintas personas o circunstancias clínicas.

Evidencia de investigación

Cateterismo intermitente comparado con sonda uretrovesical en personas con traumatismo raquimedular hemodinámicamente estable en unidad de paciente crítico (UPC) con vejiga neurogénica.

 

Pacientes

Personas con traumatismo raquimedular hemodinámicamente estable en unidad de paciente crítico (UPC) con vejiga neurogénica.

 

Intervención

Cateterismo intermitente.

 

Comparación

Sonda uretrovesical.

 

Desenlaces

Efecto

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Dolor

No medido o reportado por los estudios.

 

Facilidad de uso para el paciente

No medido o reportado por los estudios.

 

Incomodidad del participante y satisfacción del paciente

No medido o reportado por los estudios.

 

Infección del tracto urinario*

Un estudio observacional (128 pacientes) [6] estimó un ORa de 7,7 (IC 95% 5,8 a 10,4) en pacientes con trauma raquimedular (ajustado) sobre aumento de infecciones con sonda permanente comparado contra sondeo intermitente.

Otro estudio observacional (204 pacientes) [5] estimó un RR de 5,86 (IC 95% 3,31 a 10,39), sobre aumento de infecciones con sonda permanente comparado contra sondeo intermitente.

Otro estudio observacional (404 pacientes) [8] reportó un RR 1,24 (IC 95% 0,08 a 19,76) para desarrollo de pielonefritis al comparar cateterismo intermitente con sonda uretrovesical.

Finalmente, un estudio observacional (27 pacientes) [9] reportó un RR 8,94 (IC 95% 0,54 a 147,13) en aumento de pacientes sin infección urinaria al utilizar cateterismo intermitente comparado con sonda uretrovesical.

image1,2,3

Muy baja

Cateterismo intermitente comparado con sonda uretrovesical en traumatismo raquimedular podría disminuir el riesgo de infección del tracto urinario. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

 

Necesidad de cambiar los catéteres

No medido o reportado por los estudios.

 

GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Retrospectivos, seguimiento completo hasta el alta, no explicitado un valor promedio.
1 Diseño observacional
2 Se decidió no disminuir certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que los resultados de los estudios con variables ajustadas [5] no difieren de aquellos no ajustados.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva un extremo diferente.
4 Se decidió no disminuir la certeza de evidencia por ser indirecta, ya que, si bien los estudios no son específicamente en pacientes con vejiga neurogénica, ya que es probable que el efecto sea similar en este desenlace.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019

Referencias

1. Kidd EA, Stewart F, Kassis NC, Hom E, Omar MI. Urethral (indwelling or intermittent) or suprapubic routes for short-term catheterisation in hospitalised adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;12(12):CD004203
2. National Clinical Guideline Centre (UK). Spinal Injury: Assessment and Initial Management. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2016 Feb. (NICE Guideline, No. 41.) Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK344254/
3. Walters BC, Hadley MN, Hurlbert RJ, Aarabi B, Dhall SS, Gelb DE, Harrigan MR, Rozelle CJ, Ryken TC, Theodore N; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons. Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries: 2013 update. Neurosurgery. 2013 Aug;60(CN_suppl_1):82-91
4. Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK, Kuntz G, Pegues DA, & Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections 2009. Infection Control & Hospital Epidemiology, 31(4), 319-326. https://www.cdc.gov/infectioncontrol/pdf/guidelines/cauti-guidelines-H.pdf
5. Larsen LD, Chamberlin DA, Khonsari F, Ahlering TE. Retrospective analysis of urologic complications in male patients with spinal cord injury managed with and without indwelling urinary catheters. Urology. 1997;50(3):418-422.
6. Ruz ED, Garcia Leoni E, Herruzo Cabrera R. Epidemiology and risk factors for urinary tract infection in patients with spinal cord injury. J Urol. 2000;164(4):1285-1289.
7. Weld KJ, Dmochowski RR. Effect of bladder management on urological complications in spinal cord injured patients. J Urol. 2000 Mar;163(3):768-72.
8. Singh R, Rohilla RK, Sangwan K, Siwach R, Magu NK, Sangwan SS. Bladder management methods and urological complications in spinal cord injury patients. Indian J Orthop. 2011 Mar;45(2):141-7.
9. Shen L, Zheng X, Zhang C, Zeng B, Hou C. Influence of different urination methods on the urinary systems of patients with spinal cord injury. J Int Med Res. 2012;40(5):1949-57.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certainty of the evidence
 (GRADE)

Dolor

CRÍTICO

Incomodidad del participante y satisfacción del paciente

CRÍTICO

Infección del tracto urinario

CRÍTICO

◯◯◯
 MUY BAJA
a,b

a. Diseño observacional
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva un extremo diferente.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que existe variabilidad importante en como las personas, correctamente informadas, podrían valoran los efectos deseables e indeseables de «usar cateterismo intermitente.».

Consideraciones Adicionales:

El panel de expertos considera que el inicio del cateterismo intermitente en el periodo agudo en UPC no es prioritario, además se debe contar con personal capacitado para manejo de vejiga neurogénicas

Evidencia de investigación-:

Se identificó un estudio cualitativo (1) que realizó entrevistas semiestructuradas (uno a uno) a 17 pacientes con lesión medular en un hospital público de Malasia; 7 eran pacientes hospitalizados con una lesión reciente y 10 vivían en la comunidad. Todos tenían una vejiga neurogénica y estaban en distintos métodos de drenaje de vejiga (Cateterismo intermitente CI, Cateterismo permanente CP (Transuretral o suprapúbico) y Micción espontánea).

Los autores concluyen que la elección del manejo de la vejiga en personas con lesión medular espinal (LME) está influenciada por una variedad de factores. Los profesionales de la salud deberían tener en cuenta estos factores al ayudar a los pacientes a tomar decisiones sobre sus opciones de tratamiento.

A continuación, se presentan algunos discursos realizado por los pacientes:

Continencia:

‘Este método [CI] es bueno. Puedo controlar mi orina. Si no, elegiré el que tiene el tubo [CP Transuretral] «. (05_PT_04, paraplejia, CI).

Manejo del Daño

“Sentí que este método [CI] tiene cierta fricción. Es un poco intrusivo. Eso no me gusta ya que podría provocar una lesión en mi uretra. Tengo un poco de prejuicio sobre esto. Más tarde, la orina podría filtrarse o provocar otras complicaciones”

Habilidad física:

“Anteriormente, tenía problemas para moverme dentro y fuera de la cama. Entonces, cada 3 a 4 h, tengo que llamar a mi madre para que me ayude [CI]. Fue problemático para mi madre. Así que decidí dejar CI e hice CP Transuretral [6 años después]. Ahora, me toma solo unos segundos. Mis movimientos son normales ahora. Me siento más independiente». (02_PT_01, paraplejia, cambio de CI a CP Transuretral).

Confianza en el cateterismo:

“No estoy seguro de pedirle a otras personas que hagan este cateterismo. Está bien si los médicos lo hacen. Pedirle a mi esposa que lo haga… ella no está acostumbrada. Si puedo hacerlo yo, lo hago con más cuidado (sé dónde duela). Pero si otras personas lo hacen, es posible que quieran hacerlo rápidamente”

Referencia
Engkasan, J. P., C. J. Ng, and W. Y. Low. «Factors influencing bladder management in male patients with spinal cord injury: a qualitative study.» Spinal Cord 52.2 (2014): 157.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Varía: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, así como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que el balance entre los efectos deseables e indeseables es variable para distintas personas o circunstancias clínicas.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que usar cateterismo intermitente depende de contar con personal capacitado en el manejo de vejiga neurogénicas.
Además, podría mejorar el nivel de independencia funcional del paciente.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre »usar cateterismo intermitente.» y » usar sonda uretrovesical» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »usar cateterismo intermitente.» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Evidencia de investigación

A continuación, se muestran los costos referenciales de las prestaciones sanitarias de “usar cateterismo intermitente y de usar sonda uretrovesical”, de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar al respecto y no debe ser utilizado para otros fines.

ítem

Precio unitario prestación

Cantidad

Precio de usar cateterismo intermitente

Precio de usar sonda uretrovesical

Vaciamiento Vesical por sonda uretral1

$16.484

6

98.901

Cateterismo intermitente1

$16.612

6

$99.672

TOTAL 

$ 99.672

$98.901

1. Precio de Estudio de Costo FONASA actualizado al 2019

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la guía consideró que esta recomendación probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud, dado que en la actualidad existe amplio acceso a ambas alternativas, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente no: El equipo elaborador de la guía consideró que »usar cateterismo intermitente.» probablemente NO es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que usar cateterismo intermitente no sería prioritario para los equipos tratantes de UPC ya que no genera un impacto significativo en el pronóstico vital de la persona.

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente SI es factible implementar »usar cateterismo intermitente.»

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que puede existir una brecha importante de profesionales que pueden realizar esta actividad.