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Guía de Práctica Clínica

Rehabilitación en Personas con Lesión Medular en Unidad de Paciente Crítico

Juicio del Panel y Evidencia

En personas con traumatismo raquimedular en unidad de paciente crítico, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar una movilización precoz que incluya la bipedestación por sobre no realizarla
Comentarios del Panel de Expertos:
-La movilización precoz con bipedestación podría disminuir la estadía en unidad de paciente crítico, la incidencia de trombosis venosa profunda, de neumonía asociada a ventilación mecánica o lesiones por presión.
-Para poder realizar la bipedestación de forma segura, se requiere que la persona no tenga inestabilidad de la columna y no presente hipotensión ortostática. Por lo tanto, la decisión debiera tomarse en conjunto con el equipo tratante.
-En personas tetrapléjicas y parapléjicas sin control de tronco, se requieren medidas de contención para poder realizar bipedestación terapéutica.

El panel de expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente, cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación, se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema de salud o condición de salud ha sido definido como prioritario de abordar a través de una Guía de Práctica Clínica por el Departamento de Rehabilitación y Discapacidad de la División de Prevención y Control de Enfermedades del Ministerio de Salud. La siguiente pregunta: En personas con traumatismo raquimedular en unidad de paciente crítico (UPC) ¿Se debe “realizar bipedestación” en comparación a “no realizar”? fue priorizada por el panel de expertos convocado para su elaboración. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Triviales Pequeños Moderados Grandes Varía No lo sé

Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «realizar bipedestación» en comparación a «no realizar» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que los beneficios de la movilización precoz (que incluye bipedestación) son relevantes en los desenlaces relacionados con la disminución de estadía en Unidad de Paciente Crítico (UPC), disminución de la incidencia de la trombosis profunda, neumonía y lesiones por presión.

Evidencia de investigación

Realizar bipedestación en traumatismo raquimedular en unidad de paciente crítico.

 

Pacientes

Personas con traumatismo raquimedular en unidad de paciente crítico (UPC).

 

Intervención

Realizar movilización precoz (incluye bipedestación).

 

Comparación

No realizar.

 

Desenlaces

Efecto

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Mortalidad

Una revisión sistemática [8] reportó que la mortalidad en UPC presentaba un RR de 1,31 (IC 95% 0,97 a 1,76). 

A su vez, otra revisión sistemática [7] reportó que la mortalidad en UPC presentaba un RR de 1,03 (IC 95% 0,69 a 1,54), una mortalidad al alta hospitalaria de RR 0,94 (IC 95% 0,72 a 1,23) y mortalidad a los 6 meses de RR 0,98 (IC 95% 0,76 a 1,28).

Finalmente, otra revisión sistemática [5] reporta un OR: 1,00 (IC 95% 0,54 a 1,85) para mortalidad en UPC.

image1,2,3

Muy baja

Realizar movilización precoz (incluye bipedestación) podría tener poco impacto en mortalidad en pacientes con traumatismo raquimedular en UPC. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Estadía en UPC

Una revisión sistemática [8] reportó una DM de 1,82 días menos (IC 95% 0,76 a 2,88 menos) para estadía en UPC.

Otra revisión sistemática [7] reportó una DM: de 9,69 días más (IC 95% 1,71 a 17,66 más) para días fuera del hospital.

Finalmente, otra revisión sistemática [5] reportó una DM de  0,34 días menos (IC 95% de 0,18 a 0,51 menos) en hospitalización en UPC y una DM de 0,34 días menos (IC 95% 0,15 a 0,53 menos) en hospitalización general. 

image1,2,3,4

Muy baja

Realizar movilización precoz (incluye bipedestación) podría disminuir la estadía en UPC en pacientes con traumatismo raquimedular. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Ventilación mecánica

Una revisión sistemática [8] reportó una DM: 0,2 días más (IC 95% 0,1 menos a 0,5 más) para el desenlace días sin ventilación mecánica.

image1,2,3

Muy baja

Realizar movilización precoz (incluye bipedestación) podría tener poco impacto en la duración de la ventilación mecánica en pacientes con traumatismo raquimedular en UPC. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Trombosis venosa profunda

Una revisión sistemática [8] reportó un RR 0,16 (IC 95% 0,04 a 0,59) para desarrollo de trombosis venosa profunda. 

image1,3

Moderada

Realizar movilización precoz (incluye bipedestación) probablemente disminuye el riesgo de trombosis venosa profunda en pacientes con traumatismo raquimedular en UPC.

Neumonía asociada al ventilador

Una revisión sistemática [8] reportó un RR 0,26 (IC 95% 0,11 a 0,63) para el desarrollo de neumonía asociada al ventilador.

image1,3

Muy baja

Realizar movilización precoz (incluye bipedestación) podría disminuir el riesgo de neumonía asociada al ventilador en pacientes con traumatismo raquimedular en UPC. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Úlceras por presión

Una revisión sistemática [8] reportó un RR de 0,14 (IC 95% de 0,04 a 0,44) para el desarrollo de úlceras por presión.

image1,3

Moderada

Realizar movilización precoz (incluye bipedestación) probablemente disminuye el riesgo de úlceras por presión en pacientes con traumatismo raquimedular en UPC.

 

Eventos adversos

Una revisión sistemática [7] reportó solo un evento adverso serio en uno de los pacientes del grupo intervención (desaturación bajo 80%).

image1,3

Muy baja

Realizar movilización precoz (incluye bipedestación) podría tener pocos efectos adverso en pacientes con traumatismo raquimedular en UPC. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%. // RR: Riesgo relativo. // DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que los ensayos presentaban diversas limitaciones: generación de secuencia, ocultamiento, ciego, reporte selectivo, entre otros.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente.
3 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que los resultados provienen de otra población (y muy heterogénea entre sí). En el desenlace de trombosis venosa profunda y úlceras por presión se decidió no disminuir ya que estos resultados son conocidos en otras poblaciones.
4 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por inconsistencia, debido a que se observó heterogeneidad significativa entre los estudios (I2=92%) en el metanálisis de una de las revisiones [8].
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019

Referencias

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Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grandes Moderados Pequeños Triviales Varía No lo sé

Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «realizar asistencia de la tos» en comparación a «no realizar» es muy pequeña y probablemente no es relevantes para las personas.

Evidencia de investigación

Realizar bipedestación en traumatismo raquimedular en unidad de paciente crítico.

 

Pacientes

Personas con traumatismo raquimedular en unidad de paciente crítico (UPC).

 

Intervención

Realizar movilización precoz (incluye bipedestación).

 

Comparación

No realizar.

 

Desenlaces

Efecto

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Mortalidad

Una revisión sistemática [8] reportó que la mortalidad en UPC presentaba un RR de 1,31 (IC 95% 0,97 a 1,76). 

A su vez, otra revisión sistemática [7] reportó que la mortalidad en UPC presentaba un RR de 1,03 (IC 95% 0,69 a 1,54), una mortalidad al alta hospitalaria de RR 0,94 (IC 95% 0,72 a 1,23) y mortalidad a los 6 meses de RR 0,98 (IC 95% 0,76 a 1,28).

Finalmente, otra revisión sistemática [5] reporta un OR: 1,00 (IC 95% 0,54 a 1,85) para mortalidad en UPC.

image1,2,3

Muy baja

Realizar movilización precoz (incluye bipedestación) podría tener poco impacto en mortalidad en pacientes con traumatismo raquimedular en UPC. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Estadía en UPC

Una revisión sistemática [8] reportó una DM de 1,82 días menos (IC 95% 0,76 a 2,88 menos) para estadía en UPC.

Otra revisión sistemática [7] reportó una DM: de 9,69 días más (IC 95% 1,71 a 17,66 más) para días fuera del hospital.

Finalmente, otra revisión sistemática [5] reportó una DM de  0,34 días menos (IC 95% de 0,18 a 0,51 menos) en hospitalización en UPC y una DM de 0,34 días menos (IC 95% 0,15 a 0,53 menos) en hospitalización general. 

image1,2,3,4

Muy baja

Realizar movilización precoz (incluye bipedestación) podría disminuir la estadía en UPC en pacientes con traumatismo raquimedular. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Ventilación mecánica

Una revisión sistemática [8] reportó una DM: 0,2 días más (IC 95% 0,1 menos a 0,5 más) para el desenlace días sin ventilación mecánica.

image1,2,3

Muy baja

Realizar movilización precoz (incluye bipedestación) podría tener poco impacto en la duración de la ventilación mecánica en pacientes con traumatismo raquimedular en UPC. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Trombosis venosa profunda

Una revisión sistemática [8] reportó un RR 0,16 (IC 95% 0,04 a 0,59) para desarrollo de trombosis venosa profunda. 

image1,3

Moderada

Realizar movilización precoz (incluye bipedestación) probablemente disminuye el riesgo de trombosis venosa profunda en pacientes con traumatismo raquimedular en UPC.

Neumonía asociada al ventilador

Una revisión sistemática [8] reportó un RR 0,26 (IC 95% 0,11 a 0,63) para el desarrollo de neumonía asociada al ventilador.

image1,3

Muy baja

Realizar movilización precoz (incluye bipedestación) podría disminuir el riesgo de neumonía asociada al ventilador en pacientes con traumatismo raquimedular en UPC. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Úlceras por presión

Una revisión sistemática [8] reportó un RR de 0,14 (IC 95% de 0,04 a 0,44) para el desarrollo de úlceras por presión.

image1,3

Moderada

Realizar movilización precoz (incluye bipedestación) probablemente disminuye el riesgo de úlceras por presión en pacientes con traumatismo raquimedular en UPC.

 

Eventos adversos

Una revisión sistemática [7] reportó solo un evento adverso serio en uno de los pacientes del grupo intervención (desaturación bajo 80%).

image1,3

Muy baja

Realizar movilización precoz (incluye bipedestación) podría tener pocos efectos adverso en pacientes con traumatismo raquimedular en UPC. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%. // RR: Riesgo relativo. // DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que los ensayos presentaban diversas limitaciones: generación de secuencia, ocultamiento, ciego, reporte selectivo, entre otros.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente.
3 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que los resultados provienen de otra población (y muy heterogénea entre sí). En el desenlace de trombosis venosa profunda y úlceras por presión se decidió no disminuir ya que estos resultados son conocidos en otras poblaciones.
4 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por inconsistencia, debido a que se observó heterogeneidad significativa entre los estudios (I2=92%) en el metanálisis de una de las revisiones [8].
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019

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Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certainty of the evidence
 (GRADE)

Mortalidad

CRÍTICO

◯◯◯
 MUY BAJA
a,b,c

Estadía en UPC

CRÍTICO

◯◯◯
 MUY BAJA
a,b,c,d

Ventilación mecánica

CRÍTICO

◯◯◯
 MUY BAJA
a,b,c

Trombosis venosa profunda

CRÍTICO

⨁⨁⨁⨁
 ALTA
e

Ulceras por presión

CRÍTICO

⨁⨁⨁⨁
 ALTA
e

Neumonia asociada al ventilador

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
 BAJA
a,c,e

Eventos adversos

CRÍTICO

◯◯◯
 MUY BAJA
a,c

a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que los ensayos presentaban diversas limitaciones: generación de secuencia, ocultamiento, ciego, reporte selectivo, entre otros
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente
c. Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que los resultados provienen de otra población (y muy heterogénea entre sí). En el desenlace de trombosis venosa profunda se decidió no disminuir, ya que estos resultados son conocidos en otras poblaciones.
d. Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por inconsistencia, debido a que se observó heterogeneidad significativa entre los estudios (I2=92%) en el metanálisis de una de las revisiones
e. Se decidió aumentar un nivel de certeza de evidencia por efecto grande.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Posiblemente hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de » realizar bipedestación».

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, así como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que “realizar bipedestación» probablemente es la mejor alternativa en la mayoría de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «no realizar «.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre » realizar bipedestación’‘y » no realizar » es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »realizar bipedestación» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Evidencia de investigación

A continuación, se muestran los costos referenciales de las prestaciones sanitarias de “realizar bipedestación”, de modo que el equipo elaborador de la guía se pudiese pronunciar al respecto y no debe ser utilizado para otros fines.

Ítem

Precio unitario prestación

Cantidad

Precio de realizar bipedestación

Evaluación kinesiológica: muscular, articular, postural, neurológica y funcional (máximo 2 por tratamiento)1

$2.660

2

$5.320

Atención kinesiológica integral1

$7.890

7

$55.230

Consulta Médica de Especialidad en Traumatología y Ortopedia1

$14.770

7

$103.390

Consulta Médica de Especialidad en Medicina Física y Rehabilitación1

$14.770

3

$44.310

Consulta Médica de Especialidad en Neurocirugía1

$21.170

3

$63.510

TILT TABLE2

$57.373

1

$57.373

 TOTAL

$329.133

1. Precio Total para prestador Nivel 3 obtenido de Arancel FONASA Modalidad Libre Elección (MLE) 2019
2. Precio de Estudio de Costo (inflactado al 2019)

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente aumentada: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud probablemente aumentaría si se recomendase «realizar bipedestación», dado que en la actualidad existe acceso a ella, pero es una intervención que en ocasiones no se utiliza en poblaciones desventajadas.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El equipo elaborador de la guía consideró que «realizar bipedestación» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente SI es factible implementar »realizar bipedestación»

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que no en todos los establecimientos de salud está disponible el tilt table.