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Guía de Práctica Clínica

Rehabilitación en Personas con Lesión Medular en Unidad de Paciente Crítico

Juicio del Panel y Evidencia

En personas con traumatismo raquimedular en unidad de paciente crítico, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar entrenamiento muscular respiratorio por sobre no realizarlo
Comentarios del Panel de Expertos:
-El entrenamiento muscular respiratorio puede realizarse en personas con una lesión bajo C3 que se encuentren hemodinámicamente estable, con bajos niveles o sin sedación y que tengan la capacidad de comprender y cooperar con instrucciones simples.
-Una práctica frecuente es no superar el 60% de la presión inspiratoria máxima (PIM) para evitar la fatiga muscular respiratoria y sus complicaciones. En caso de comorbilidad con distrofia muscular, puede utilizarse un 30% de la PIM como máximo de seguridad

El panel de expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente, cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación, se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema de salud o condición de salud ha sido definido como prioritario de abordar a través de una Guía de Práctica Clínica por el Departamento de Rehabilitación y Discapacidad de la División de Prevención y Control de Enfermedades del Ministerio de Salud. La siguiente pregunta En personas con traumatismo raquimedular en unidad de paciente crítico (UPC) ¿Se debe “realizar entrenamiento muscular respiratorio” en comparación a “no realizar entrenamiento”? fue priorizada por el panel de expertos convocado para su elaboración. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Triviales Pequeños Moderados Grandes Varía No lo sé

Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «realizar entrenamiento muscular» en comparación a «no realizar» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.

Consideraciones Adicionales

De acuerdo al panel de expertos, el resultado en mortalidad presentado por la evidencia debe interpretarse con precaución ya que los estudios incluían pacientes inestables. De esta manera, los personas que se beneficiarían de la intervención deben estar hemodinámicamente estable, que hayan iniciado retiro de sedación, nivel de la lesión desde C3 hacia caudal, capaz de comprender y cooperar con instrucciones simples, entre otras consideraciones clínicas según el caso.
La carga de entrenamiento no debe superar el 60% de la lesión inspiratoria máxima para evitar las complicaciones de la fatiga muscular respiratoria extrema tales como atelectasia
En caso de distrofia muscular no sobrepasar 30% de la presión inspiratoria máxima

Evidencia de investigación

Realizar entrenamiento muscular respiratorio en traumatismo raquimedular en unidad de paciente crítico.

Pacientes

Personas con traumatismo raquimedular en unidad de paciente crítico (UPC).

Intervención

Realizar entrenamiento muscular respiratorio.

Comparación

No realizar.

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Pacientes/ estudios

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN

entrenamiento muscular respiratorio

CON

entrenamiento muscular respiratorio

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

** 

RR 2,16

(0,23 a 20,38)

149 pacientes / 2 ensayos [4, 16]

71

por 1000

154

por 1000

Diferencia: 83 más

(55 menos a 1000 más)

image1,2,3

Muy baja

Realizar entrenamiento muscular respiratorio podría aumentar la mortalidad en traumatismo raquimedular en UPC.  Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Morbilidad respiratoria***
 (seguimiento entre 2 y 6 semanas)

No se encontraron estudios que evalúen morbilidad respiratoria. Sin embargo, se identificó evidencia indirecta:

Una revisión sistemática [2] con 575 pacientes reportó una DM: 6,88 cm H2O (IC 95% 5,59 a 8,21) en el desenlace presión inspiratoria máxima.

image1,3

Muy baja

Realizar entrenamiento muscular respiratorio podría disminuye la morbilidad respiratoria en traumatismo raquimedular en UPC.  Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Traqueotomía****

No se encontraron estudios que evalúen traqueotomía. Sin embargo, se identificó evidencia indirecta:

Una revisión sistemática [2] con 575 pacientes reportó una DM: 2,3 días menos (0,67 a 3,94 días menos) en el desenlace tiempo de destete (weaning).

image1,3

Muy baja

Realizar traqueotomía podría tener poco impacto en traqueotomía en traumatismo raquimedular en UPC.  Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Estadía en UPC *****

28 pacientes / 2 ensayos

[14, 21]

17

días

14

días

DM: 3 días menos

(7,07 menos a 0,96 más)

 

image1,2,3

Muy baja

Realizar entrenamiento muscular respiratorio podría disminuir la estadía en traumatismo raquimedular en UPC.  Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja

Duración de ventilación mecánica*****

325 pacientes / 9 ensayos

[6,7,8,11,13,15 18,20,21]

 

10

días

6

días

DM: 4 días menos

(7,35 a 0,80 menos)

image1,2,3

Muy baja

Realizar entrenamiento muscular respiratorio podría disminuir la duración de ventilación mecánica en traumatismo raquimedular en UPC.  Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja

Disnea

El desenlace disnea no fue reportado.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%. // RR: Riesgo relativo. // DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Los riesgos/promedio SIN entrenamiento muscular respiratorio están basados en los riesgos/promedio del grupo control en los estudios. El riesgo/promedio CON entrenamiento muscular respiratorio (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo/diferencia de medias (y su margen de error). En el desenlace duración de ventilación mecánica, el riesgo del grupo control está basado en el ensayo con mayor peso en el metanálisis.
**Mortalidad medido al alta del hospital.
***Presión inspiratoria máxima medido en cms de H2O. A mayor valores, mayor presión inspiratoria. No se encontraron estudios que evalúen la diferencia mínima clínicamente relevante.
****El seguimiento de los pacientes fue realizado hasta que se intentó el destete (weaning), fueran traqueostomizado, o requieren ventilación controlada.
*****No se encontraron estudios que evalúen la diferencia mínima clínicamente relevante de los días de hospitalización ni la duración de ventilación mecánica.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia ya que en la mayoría de los ensayos no estaba claro el ocultamiento de la secuencia de aleatorización y el ciego de pacientes y tratantes. Además, varios hubo pérdidas de pacientes que podrían alterar los resultados.
2 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente y por la baja cantidad de eventos y pacientes.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que los resultados provienen de pacientes críticos con patología neuromuscular. En los desenlaces morbilidad respiratoria y traqueotomía se decidió disminuir un nivel adicional ya que se presentaron con desenlaces sustitutos.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

Referencias

1. França DC, Apolinário AQ, Velloso M, Parreira VF. Pulmonary rehabilitation in intensive care unit: a literature review. Fisioterapia e Pesquisa. 2010;17(1):81-87.
2. Vorona S, Sabatini U, Al-Maqbali S, Bertoni M, Dres M, Bissett B, Van Haren F, Martin AD, Urrea C, Brace D, Parotto M, Herridge MS, Adhikari NK, Fan E, Melo LT, Reid WD, Brochard LJ, Ferguson ND, Goligher EC. Inspiratory Muscle Rehabilitation in Critically Ill Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis. Annals of the American Thoracic Society. 2018;15(6):735-744.
3. Alonso Bredda Saad, Ivete, Tonella, Rodrigo, Santos Roceto, Ligia, Delazari, Lilian E.B., Castilho, Luciana, Eiras Falcão, Antonio Luis, Silva, Paula S.. A new device for inspiratory muscle training in patients with tracheostomy tube in ICU: A randomized trial. European Respiratory Journal. 2014;44(Suppl 58):P4297.
4. Bissett BM, Leditschke IA, Neeman T, Boots R, Paratz J. Inspiratory muscle training to enhance recovery from mechanical ventilation: a randomised trial. Thorax. 2016;71(9):812-9.
5. Cader SA, Vale RG, Castro JC, Bacelar SC, Biehl C, Gomes MC, Cabrer WE, Dantas EH. Inspiratory muscle training improves maximal inspiratory pressure and may assist weaning in older intubated patients: a randomised trial. Journal of physiotherapy. 2010;56(3):171-7.
6. Caruso P, Denari SD, Ruiz SA, Bernal KG, Manfrin GM, Friedrich C, Deheinzelin D. Inspiratory muscle training is ineffective in mechanically ventilated critically ill patients. Clinics (São Paulo, Brazil). 2005;60(6):479-84.
7. Chang MY, Chang LY, Huang YC, Lin KM, Cheng CH. Chair-sitting exercise intervention does not improve respiratory muscle function in mechanically ventilated intensive care unit patients. Respiratory care. 2011;56(10):1533-8.
8. Condessa RL, Brauner JS, Saul AL, Baptista M, Silva AC, Vieira SR. Inspiratory muscle training did not accelerate weaning from mechanical ventilation but did improve tidal volume and maximal respiratory pressures: a randomised trial. Journal of physiotherapy. 2013;59(2):101-7.
9. Dixit, Akansha, Prakash, Shashwat. Effects of threshold inspiratory muscle training versus conventional physiotherapy on the weaning period of mechanically ventilated patients: a comparative study. Int J Physiother Res. 2014;2(2):424-28.
10. dos Santos Pascotini, Fernanda, Denardi, Camila, Nunes, Graziana Oliveira, Trvisan, Maria Elaine, da Pieve Antunes, Vívian. Respiratory muscle training in patients weaning from mechanical ventilation. ABCS health sciences. 2014;39(1).
11. Holliday JE, Hyers TM. The reduction of weaning time from mechanical ventilation using tidal volume and relaxation biofeedback. The American review of respiratory disease. 1990;141(5 Pt 1):1214-20.
12. Ibrahiem AAA, Mohamed AR, Elbasiouny HS. Effect of respiratory muscles training in addition to standard chest physiotherapy on mechanically ventilated patients. J Med Res Pract. 2014;3:52–58.
13. Martin AD, Smith BK, Davenport PD, Harman E, Gonzalez-Rothi RJ, Baz M, Layon AJ, Banner MJ, Caruso LJ, Deoghare H, Huang TT, Gabrielli A. Inspiratory muscle strength training improves weaning outcome in failure to wean patients: a randomized trial. Critical care (London, England). 2011;15(2):R84.
14. Melo PF, Da Silva V, Vieira L, Lima L, Lira A, Silva PE, et al. High intensity inspiratory muscle training in patients with traumatic brain injury under mechanical ventilation: preliminary results of a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195:A2749.
15. Mohamed, AMANY R, El Basiouny, HAMDY MS, Salem, NAGUIB M. Response of mechanically ventilated respiratory failure patients to respiratory muscles training. Med J Cairo Univ. 2014;82:19-24.
16. Nava S. Rehabilitation of patients admitted to a respiratory intensive care unit. Archives of physical medicine and rehabilitation. 1998;79(7):849-54.
17. Porta R, Vitacca M, Gilè LS, Clini E, Bianchi L, Zanotti E, Ambrosino N. Supported arm training in patients recently weaned from mechanical ventilation. Chest. 2005;128(4):2511-20.
18. Shimizu, Juliana Mitiko, Manzano, Roberta Munhoz, Quitério, Robison José, da Costa Alegria, Valdirene Tenório, Junqueira, Telma Tortorelli, El-Fakhouri, Silene, Ambrozin, Alexandre Ricardo Pepe. Determinant factors for mortality of patients receiving mechanical ventilation and effects of a protocol muscle training in weaning. Manual Therapy, Posturology & Rehabilitation Journal. 2014;12:180.
19. Shrestha BK, Qutob HF, Files DC, Berry M, Dhar S, Bowton DL, et al. Feasibility and safety of inspiratory muscle training in critically ill intubated patients. Am J Respir Crit Care Med. 2014;189:A3883.
20. Tonella RM, Ratti LDSR, Delazari LEB, Junior CF, Da Silva PL, Herran ARDS, Dos Santos Faez DC, Saad IAB, De Figueiredo LC, Moreno R, Dragosvac D, Falcao ALE. Inspiratory Muscle Training in the Intensive Care Unit: A New Perspective. Journal of clinical medicine research. 2017;9(11):929-934.
21. Yosef-Brauner O, Adi N, Ben Shahar T, Yehezkel E, Carmeli E. Effect of physical therapy on muscle strength, respiratory muscles and functional parameters in patients with intensive care unit-acquired weakness. The clinical respiratory journal. 2015;9(1):1-6.
22. Özyürek S, Malkoç M, Günerli A, Koca U, Egeli T. Inpatient inspiratory muscle training after upper abdominal surgery. Eur Respir J. 2014;44(Suppl 58):P3663.
23. Aldrich TK, Karpel JP, Uhrlass RM, Sparapani MA, Eramo D, Ferranti R. Weaning from mechanical ventilation: adjunctive use of inspiratory muscle resistive training. Critical care medicine. 1989;17(2):143-7.
24. Barros C, Lima A, Vilaca AF, Correia RF, Goncalves TF, Silva RMO, et al. Impact of standardized mobilization in mechanically ventilated patients on respiratory muscular strength. Eur Respir J. 2015;46(Suppl 59):PA2171.
25. Chiang LL, Wang LY, Wu CP, Wu HD, Wu YT. Effects of physical training on functional status in patients with prolonged mechanical ventilation. Physical therapy. 2006;86(9):1271-81.
26. Elbouhy, Mohammed S, AbdelHalim, Hesham A, Hashem, Ahmed MA. Effect of respiratory muscles training in weaning of mechanically ventilated COPD patients. Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis. 2014;63(3):679-687.
27. Make B, Gilmartin M, Brody JS, Snider GL. Rehabilitation of ventilator-dependent subjects with lung diseases. The concept and initial experience. Chest. 1984;86(3):358-65.
28. Martin AD, Davenport PD, Franceschi AC, Harman E. Use of inspiratory muscle strength training to facilitate ventilator weaning: a series of 10 consecutive patients. Chest. 2002;122(1):192-6.
29. Martin UJ, Hincapie L, Nimchuk M, Gaughan J, Criner GJ. Impact of whole-body rehabilitation in patients receiving chronic mechanical ventilation. Critical care medicine. 2005;33(10):2259-65.
30. Sprague SS, Hopkins PD. Use of inspiratory strength training to wean six patients who were ventilator-dependent. Physical therapy. 2003;83(2):171-81.
31. Supinski GS, Netzel PF, Valentine EN, Callahan LA. Effect of physical therapy on respiratory parameters in mechanically ventilated patients. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195:A2740.
32. Tamplin J, Berlowitz DJ. A systematic review and meta-analysis of the effects of respiratory muscle training on pulmonary function in tetraplegia. Spinal Cord. 2014 Mar;52(3):175.
33. Uijl SG, Houtman S, Folgering HT, Hopman MT. Training of the respiratory muscles in individuals with tetraplegia. Spinal Cord. 1999 Aug;37(8):575-9
34. Berlowitz DJ, Tamplin J. Respiratory muscle training for cervical spinal cord injury. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 23;(7):CD008507
35. Kang SW, Shin JC, Park CI, et al. Relationship between inspiratory muscle strength and cough capacity in cervical spinal cord injured patients. Spinal Cord. 2005; 1-7
36. Brown R, DiMarco AF, Hoit JD, Garshick E. Respiratory dysfunction and management in spinal cord injury. Respir Care. 2006;51(8):853-68;discussion 869-70.
37. Galeiras Vázquez R, Rascado Sedes P, Mourelo Fariña M, et al. Respiratory management in the patient with spinal cord injury. BioMed research international, 2013.
38. Van Houtte S, Vanlandewijck Y, Gosselink R. Respiratory muscle training in persons with spinal cord injury: a systematic review. Respiratory medicine. 2006 Nov 1;100(11):1886-95.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grandes Moderados Pequeños Triviales Varía No lo sé

Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «realizar entrenamiento muscular respiratorio» en comparación a «no realizar» es muy pequeña y probablemente no es relevantes para las personas.

Consideraciones Adicionales

De acuerdo al panel de expertos, el resultado en mortalidad presentado por la evidencia debe interpretarse con precaución ya que los estudios incluían pacientes inestables. De esta manera, las personas que se beneficiarían de la intervención deben estar hemodinámicamente estables, que haya iniciado retiro de sedación, nivel de la lesión desde C3 hacia caudal, capaz de comprender y cooperar con instrucciones simples, entre otras consideraciones clínicas según el caso.
La carga de entrenamiento no debe superar el 60% de la presión inspiratoria máxima para evitar las complicaciones de la fatiga muscular respiratoria extrema tales como atelectasia.
En caso de distrofia muscular no sobrepasar 30% e la presión inspiratoria máxima.

Evidencia de investigación

Realizar entrenamiento muscular respiratorio en traumatismo raquimedular en unidad de paciente crítico.

Pacientes

Personas con traumatismo raquimedular en unidad de paciente crítico (UPC).

Intervención

Realizar entrenamiento muscular respiratorio.

Comparación

No realizar.

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Pacientes/ estudios

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN

entrenamiento muscular respiratorio

CON

entrenamiento muscular respiratorio

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

** 

RR 2,16

(0,23 a 20,38)

149 pacientes / 2 ensayos [4, 16]

71

por 1000

154

por 1000

Diferencia: 83 más

(55 menos a 1000 más)

image1,2,3

Muy baja

Realizar entrenamiento muscular respiratorio podría aumentar la mortalidad en traumatismo raquimedular en UPC.  Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Morbilidad respiratoria***
 (seguimiento entre 2 y 6 semanas)

No se encontraron estudios que evalúen morbilidad respiratoria. Sin embargo, se identificó evidencia indirecta:

Una revisión sistemática [2] con 575 pacientes reportó una DM: 6,88 cm H2O (IC 95% 5,59 a 8,21) en el desenlace presión inspiratoria máxima.

image1,3

Muy baja

Realizar entrenamiento muscular respiratorio podría disminuye la morbilidad respiratoria en traumatismo raquimedular en UPC.  Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Traqueotomía****

No se encontraron estudios que evalúen traqueotomía. Sin embargo, se identificó evidencia indirecta:

Una revisión sistemática [2] con 575 pacientes reportó una DM: 2,3 días menos (0,67 a 3,94 días menos) en el desenlace tiempo de destete (weaning).

image1,3

Muy baja

Realizar traqueotomía podría tener poco impacto en traqueotomía en traumatismo raquimedular en UPC.  Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Estadía en UPC *****

28 pacientes / 2 ensayos

[14, 21]

17

días

14

días

DM: 3 días menos

(7,07 menos a 0,96 más)

 

image1,2,3

Muy baja

Realizar entrenamiento muscular respiratorio podría disminuir la estadía en traumatismo raquimedular en UPC.  Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja

Duración de ventilación mecánica*****

325 pacientes / 9 ensayos

[6,7,8,11,13,15 18,20,21]

 

10

días

6

días

DM: 4 días menos

(7,35 a 0,80 menos)

image1,2,3

Muy baja

Realizar entrenamiento muscular respiratorio podría disminuir la duración de ventilación mecánica en traumatismo raquimedular en UPC.  Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja

Disnea

El desenlace disnea no fue reportado.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%. // RR: Riesgo relativo. // DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Los riesgos/promedio SIN entrenamiento muscular respiratorio están basados en los riesgos/promedio del grupo control en los estudios. El riesgo/promedio CON entrenamiento muscular respiratorio (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo/diferencia de medias (y su margen de error). En el desenlace duración de ventilación mecánica, el riesgo del grupo control está basado en el ensayo con mayor peso en el metanálisis.
**Mortalidad medido al alta del hospital.
***Presión inspiratoria máxima medido en cms de H2O. A mayor valores, mayor presión inspiratoria. No se encontraron estudios que evalúen la diferencia mínima clínicamente relevante.
****El seguimiento de los pacientes fue realizado hasta que se intentó el destete (weaning), fueran traqueostomizado, o requieren ventilación controlada.
*****No se encontraron estudios que evalúen la diferencia mínima clínicamente relevante de los días de hospitalización ni la duración de ventilación mecánica.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia ya que en la mayoría de los ensayos no estaba claro el ocultamiento de la secuencia de aleatorización y el ciego de pacientes y tratantes. Además, varios hubo pérdidas de pacientes que podrían alterar los resultados.
2 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente y por la baja cantidad de eventos y pacientes.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que los resultados provienen de pacientes críticos con patología neuromuscular. En los desenlaces morbilidad respiratoria y traqueotomía se decidió disminuir un nivel adicional ya que se presentaron con desenlaces sustitutos.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

Referencias

1. França DC, Apolinário AQ, Velloso M, Parreira VF. Pulmonary rehabilitation in intensive care unit: a literature review. Fisioterapia e Pesquisa. 2010;17(1):81-87.
2. Vorona S, Sabatini U, Al-Maqbali S, Bertoni M, Dres M, Bissett B, Van Haren F, Martin AD, Urrea C, Brace D, Parotto M, Herridge MS, Adhikari NK, Fan E, Melo LT, Reid WD, Brochard LJ, Ferguson ND, Goligher EC. Inspiratory Muscle Rehabilitation in Critically Ill Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis. Annals of the American Thoracic Society. 2018;15(6):735-744.
3. Alonso Bredda Saad, Ivete, Tonella, Rodrigo, Santos Roceto, Ligia, Delazari, Lilian E.B., Castilho, Luciana, Eiras Falcão, Antonio Luis, Silva, Paula S.. A new device for inspiratory muscle training in patients with tracheostomy tube in ICU: A randomized trial. European Respiratory Journal. 2014;44(Suppl 58):P4297.
4. Bissett BM, Leditschke IA, Neeman T, Boots R, Paratz J. Inspiratory muscle training to enhance recovery from mechanical ventilation: a randomised trial. Thorax. 2016;71(9):812-9.
5. Cader SA, Vale RG, Castro JC, Bacelar SC, Biehl C, Gomes MC, Cabrer WE, Dantas EH. Inspiratory muscle training improves maximal inspiratory pressure and may assist weaning in older intubated patients: a randomised trial. Journal of physiotherapy. 2010;56(3):171-7.
6. Caruso P, Denari SD, Ruiz SA, Bernal KG, Manfrin GM, Friedrich C, Deheinzelin D. Inspiratory muscle training is ineffective in mechanically ventilated critically ill patients. Clinics (São Paulo, Brazil). 2005;60(6):479-84.
7. Chang MY, Chang LY, Huang YC, Lin KM, Cheng CH. Chair-sitting exercise intervention does not improve respiratory muscle function in mechanically ventilated intensive care unit patients. Respiratory care. 2011;56(10):1533-8.
8. Condessa RL, Brauner JS, Saul AL, Baptista M, Silva AC, Vieira SR. Inspiratory muscle training did not accelerate weaning from mechanical ventilation but did improve tidal volume and maximal respiratory pressures: a randomised trial. Journal of physiotherapy. 2013;59(2):101-7.
9. Dixit, Akansha, Prakash, Shashwat. Effects of threshold inspiratory muscle training versus conventional physiotherapy on the weaning period of mechanically ventilated patients: a comparative study. Int J Physiother Res. 2014;2(2):424-28.
10. dos Santos Pascotini, Fernanda, Denardi, Camila, Nunes, Graziana Oliveira, Trvisan, Maria Elaine, da Pieve Antunes, Vívian. Respiratory muscle training in patients weaning from mechanical ventilation. ABCS health sciences. 2014;39(1).
11. Holliday JE, Hyers TM. The reduction of weaning time from mechanical ventilation using tidal volume and relaxation biofeedback. The American review of respiratory disease. 1990;141(5 Pt 1):1214-20.
12. Ibrahiem AAA, Mohamed AR, Elbasiouny HS. Effect of respiratory muscles training in addition to standard chest physiotherapy on mechanically ventilated patients. J Med Res Pract. 2014;3:52–58.
13. Martin AD, Smith BK, Davenport PD, Harman E, Gonzalez-Rothi RJ, Baz M, Layon AJ, Banner MJ, Caruso LJ, Deoghare H, Huang TT, Gabrielli A. Inspiratory muscle strength training improves weaning outcome in failure to wean patients: a randomized trial. Critical care (London, England). 2011;15(2):R84.
14. Melo PF, Da Silva V, Vieira L, Lima L, Lira A, Silva PE, et al. High intensity inspiratory muscle training in patients with traumatic brain injury under mechanical ventilation: preliminary results of a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195:A2749.
15. Mohamed, AMANY R, El Basiouny, HAMDY MS, Salem, NAGUIB M. Response of mechanically ventilated respiratory failure patients to respiratory muscles training. Med J Cairo Univ. 2014;82:19-24.
16. Nava S. Rehabilitation of patients admitted to a respiratory intensive care unit. Archives of physical medicine and rehabilitation. 1998;79(7):849-54.
17. Porta R, Vitacca M, Gilè LS, Clini E, Bianchi L, Zanotti E, Ambrosino N. Supported arm training in patients recently weaned from mechanical ventilation. Chest. 2005;128(4):2511-20.
18. Shimizu, Juliana Mitiko, Manzano, Roberta Munhoz, Quitério, Robison José, da Costa Alegria, Valdirene Tenório, Junqueira, Telma Tortorelli, El-Fakhouri, Silene, Ambrozin, Alexandre Ricardo Pepe. Determinant factors for mortality of patients receiving mechanical ventilation and effects of a protocol muscle training in weaning. Manual Therapy, Posturology & Rehabilitation Journal. 2014;12:180.
19. Shrestha BK, Qutob HF, Files DC, Berry M, Dhar S, Bowton DL, et al. Feasibility and safety of inspiratory muscle training in critically ill intubated patients. Am J Respir Crit Care Med. 2014;189:A3883.
20. Tonella RM, Ratti LDSR, Delazari LEB, Junior CF, Da Silva PL, Herran ARDS, Dos Santos Faez DC, Saad IAB, De Figueiredo LC, Moreno R, Dragosvac D, Falcao ALE. Inspiratory Muscle Training in the Intensive Care Unit: A New Perspective. Journal of clinical medicine research. 2017;9(11):929-934.
21. Yosef-Brauner O, Adi N, Ben Shahar T, Yehezkel E, Carmeli E. Effect of physical therapy on muscle strength, respiratory muscles and functional parameters in patients with intensive care unit-acquired weakness. The clinical respiratory journal. 2015;9(1):1-6.
22. Özyürek S, Malkoç M, Günerli A, Koca U, Egeli T. Inpatient inspiratory muscle training after upper abdominal surgery. Eur Respir J. 2014;44(Suppl 58):P3663.
23. Aldrich TK, Karpel JP, Uhrlass RM, Sparapani MA, Eramo D, Ferranti R. Weaning from mechanical ventilation: adjunctive use of inspiratory muscle resistive training. Critical care medicine. 1989;17(2):143-7.
24. Barros C, Lima A, Vilaca AF, Correia RF, Goncalves TF, Silva RMO, et al. Impact of standardized mobilization in mechanically ventilated patients on respiratory muscular strength. Eur Respir J. 2015;46(Suppl 59):PA2171.
25. Chiang LL, Wang LY, Wu CP, Wu HD, Wu YT. Effects of physical training on functional status in patients with prolonged mechanical ventilation. Physical therapy. 2006;86(9):1271-81.
26. Elbouhy, Mohammed S, AbdelHalim, Hesham A, Hashem, Ahmed MA. Effect of respiratory muscles training in weaning of mechanically ventilated COPD patients. Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis. 2014;63(3):679-687.
27. Make B, Gilmartin M, Brody JS, Snider GL. Rehabilitation of ventilator-dependent subjects with lung diseases. The concept and initial experience. Chest. 1984;86(3):358-65.
28. Martin AD, Davenport PD, Franceschi AC, Harman E. Use of inspiratory muscle strength training to facilitate ventilator weaning: a series of 10 consecutive patients. Chest. 2002;122(1):192-6.
29. Martin UJ, Hincapie L, Nimchuk M, Gaughan J, Criner GJ. Impact of whole-body rehabilitation in patients receiving chronic mechanical ventilation. Critical care medicine. 2005;33(10):2259-65.
30. Sprague SS, Hopkins PD. Use of inspiratory strength training to wean six patients who were ventilator-dependent. Physical therapy. 2003;83(2):171-81.
31. Supinski GS, Netzel PF, Valentine EN, Callahan LA. Effect of physical therapy on respiratory parameters in mechanically ventilated patients. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195:A2740.
32. Tamplin J, Berlowitz DJ. A systematic review and meta-analysis of the effects of respiratory muscle training on pulmonary function in tetraplegia. Spinal Cord. 2014 Mar;52(3):175.
33. Uijl SG, Houtman S, Folgering HT, Hopman MT. Training of the respiratory muscles in individuals with tetraplegia. Spinal Cord. 1999 Aug;37(8):575-9
34. Berlowitz DJ, Tamplin J. Respiratory muscle training for cervical spinal cord injury. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 23;(7):CD008507
35. Kang SW, Shin JC, Park CI, et al. Relationship between inspiratory muscle strength and cough capacity in cervical spinal cord injured patients. Spinal Cord. 2005; 1-7
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37. Galeiras Vázquez R, Rascado Sedes P, Mourelo Fariña M, et al. Respiratory management in the patient with spinal cord injury. BioMed research international, 2013.
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Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certainty of the evidence
 (GRADE)

Mortalidad

CRÍTICO

◯◯◯
 MUY BAJA
a,b,c

Morbilidad respiratoria (seguimiento entre 2 y 6 semanas)

CRÍTICO

◯◯◯
 MUY BAJA
a,c

Traqueotomía

CRÍTICO

◯◯◯
 MUY BAJA
a,c

Estadía en UPC

CRÍTICO

◯◯◯
 MUY BAJA
a,b,c

Duración de la ventilación mecánica

CRÍTICO

◯◯◯
 MUY BAJA
a,b,c

a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia ya que en la mayoría de los ensayos no estaba claro el ocultamiento de la secuencia de aleatorización y el ciego de pacientes y tratantes. Además, varios hubo pérdidas de pacientes que podrían alterar los resultados
b. Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente. Además, en el desenlace mortalidad se disminuyó un nivel adicional por la baja cantidad de eventos y pacientes
c. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que los resultados provienen de pacientes críticos con patología neuromuscular. En los desenlaces morbilidad respiratoria y traqueotomía se decidió disminuir un nivel adicional ya que se presentaron con desenlaces sustitutos

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente no existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de «realizar entrenamiento muscular».

Consideraciones Adicionales

El panel considera que en general las personas están más conscientes de sus terapias y que valoran las intervenciones de rehabilitación.
La terapia de entrenamiento beneficia a las personas disminuyendo la disnea.

Los efectos del entrenamiento respiratorio se traducen en un menor tiempo en UTI y menor tiempo de intubación.

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios que respondan la pregunta de manera directa ni indirecta para todas las estrategias de búsqueda realizadas, dado principalmente por la condicionante de la población en unidad de paciente crítico.
Se analizaron 8 artículos provistos por el panel de expertos de la guía [1-8]
Uno de ellos [1] fue una revisión sistemática que evaluó la rehabilitación de la musculatura respiratoria en paciente crítico, reportando que sólo un estudio primario evaluó la calidad de vida, reportándose mejoras, pero no se da cuenta del instrumento utilizado o el contexto.
Otra revisión sistemática reportó información sobre calidad de vida [4], a partir de 4 estudios primarios. Los resultados de esta revisión sistemática dicen que se utilizaron diferentes instrumentos en cada estudio, que se mejoraron algunos aspectos de la calidad de vida relacionada con la salud en atletas de rugby en silla de ruedas con LME cervical
Otro estudio primario de esta misma revisión encontró cambios estadísticamente significativos en los resultados de calidad de vida después del entrenamiento de resistencia inspiratoria en comparación con el entrenamiento simulado; sin embargo, demostraron tamaños de efectos positivos para el componente físico de la evaluación genérica SF-12, pero no para el componente mental.

Referencia
1. Vorona S, Sabatini U, Al-Maqbali S, Bertoni M, Dres M, Bissett B, Van Haren F, Martin AD, Urrea C, Brace D, Parotto M, Herridge MS, Adhikari NK, Fan E, Melo LT, Reid WD, Brochard LJ, Ferguson ND, Goligher EC. Inspiratory Muscle Rehabilitation in Critically Ill Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis. Annals of the American Thoracic Society. 2018;15(6):735-744.
2. Tamplin J, Berlowitz DJ. A systematic review and meta-analysis of the effects of respiratory muscle training on pulmonary function in tetraplegia. Spinal Cord. 2014 Mar;52(3):175.
3. Uijl SG, Houtman S, Folgering HT, Hopman MT. Training of the respiratory muscles in individuals with tetraplegia. Spinal Cord. 1999 Aug;37(8):575-9
4. Berlowitz DJ, Tamplin J. Respiratory muscle training for cervical spinal cord injury. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 23;(7):CD008507
5. Kang SW, Shin JC, Park CI, et al. Relationship between inspiratory muscle strength and cough capacity in cervical spinal cord injured patients. Spinal Cord. 2005; 1-7
6. Brown R, DiMarco AF, Hoit JD, Garshick E. Respiratory dysfunction and management in spinal cord injury. Respir Care. 2006;51(8):853-68;discussion 869-70.
7. Galeiras Vázquez R, Rascado Sedes P, Mourelo Fariña M, et al. Respiratory management in the patient with spinal cord injury. BioMed research international, 2013.
8. Van Houtte S, Vanlandewijck Y, Gosselink R. Respiratory muscle training in persons with spinal cord injury: a systematic review. Respiratory medicine. 2006 Nov 1;100(11):1886-95.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, así como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que “realizar entrenamiento muscular» probablemente es la mejor alternativa en la mayoría de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «no realizar».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre » y » es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar » no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Evidencia de investigación

A continuación, se muestran los costos referenciales de las prestaciones sanitarias de “usar laxantes osmóticos”, de modo que el equipo elaborador de la guía se pudiese pronunciar al respecto y no debe ser utilizado para otros fines.

ítem

Precio unitario prestación

Cantidad

Precio de realizar entrenamiento muscular respiratorio

Evaluación kinesiológica: muscular, articular, postural, neurológica y funcional (máximo 2 por tratamiento)1

$2.660

7

$18.620

Válvula de umbral inspiratorio de 9 a 41 cm de agua de rango de graduación Medidas 13 X 4 de diametro2

$12.500

1

$12.500

Atención kinesiológica integral1

$7.890

7

$55.230

TOTAL

$86.350

1. Precio Total para prestador Nivel 3 obtenido de Arancel FONASA Modalidad Libre Elección (MLE) 2019
2. Precio de compra por Establecimiento de Salud Público a través de plataforma Mercado Público 2019 (Incluye IVA)

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente aumentada: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud probablemente aumentaría si se recomendase ‘’realizar entrenamiento muscular», dado que en la actualidad existe acceso a ella, pero es una intervención que en ocasiones no se utiliza en poblaciones desventajadas.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que en todas las UPC hay disponibilidad de kinesiólogos.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El equipo elaborador de la guía consideró que ‘’realizar entrenamiento muscular» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que Sí es factible implementar »realizar entrenamiento muscular».

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos informa que existe un grupo de prestaciones en el Listado específico de Prestaciones GES donde está garantizada la atención kinesiológica integral.