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Guía de Práctica Clínica

Rehabilitación en Personas con Lesión Medular en Unidad de Paciente Crítico

Juicio del Panel y Evidencia

En personas con traumatismo raquimedular en unidad de paciente crítico traqueostomizado, el Ministerio de Salud SUGIERE utilizar una válvula de fonación en forma precoz en por sobre no utilizarla

El panel de expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente, cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación, se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema de salud o condición de salud ha sido definido como prioritario de abordar a través de una Guía de Práctica Clínica por el Departamento de Rehabilitación y Discapacidad de la División de Prevención y Control de Enfermedades del Ministerio de Salud. La siguiente pregunta En personas con traumatismo raquimedular traqueostomizado en unidad de paciente crítico (UPC) ¿Se debe utilizar válvula de fonación precoz en comparación a no usar? fue priorizada por el panel de expertos convocado para su elaboración. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Triviales Pequeños Moderados Grandes Varía No lo sé

Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de “utilizar válvulas de fonación» en comparación a «no utilizar» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que las personas tienen que ser evaluadas previamente para saber si cumplen con los criterios de uso de válvulas de fonación.

Evidencia de investigación

Válvula de fonación precoz en personas con traumatismo raquimedular traqueostomizado en unidad de paciente crítico (UPC).

 

Pacientes

Personas con traumatismo raquimedular traqueostomizado en unidad de paciente crítico (UPC).

Intervención

Válvula de fonación precoz.

Comparación

No usar.

Desenlaces

Efecto

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Calidad de vida*

Un ensayo [3] con 30 pacientes reporta que calidad de vida medido en EQ-5D tiene una DM: 2 puntos más (IC 95% 22 menos a 26 más).

image1,2

Muy baja

Válvula de fonación precoz podría tener poco impacto en calidad de vida en personas con traumatismo raquimedular traqueostomizadas. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Fonación

Un ensayo [3] con 30 pacientes reporta una DM de 11 días menos***.

image1,2

Muy baja

Válvula de fonación precoz podría disminuir el tiempo de regreso a fonación en personas con traumatismo raquimedular traqueostomizadas. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Deglución

Un ensayo con 30 pacientes reporta que el tiempo de regreso a deglución presentó un HR 2,35 (0,79 a 6,98)***.

image1,2

Muy baja

Válvula de fonación precoz podría disminuir el tiempo de regreso a deglución en personas con traumatismo raquimedular traqueostom izadas. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Decanulación

Un ensayo [3] con 30 pacientes reporta una DM de 1 día más en la duración de decanulación***.

image1,2

Muy baja

Válvula de fonación precoz podría tener poco impacto en el tiempo de decanulación en personas con traumatismo raquimedular traqueostomizadas. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Estadía hospitalaria

Un ensayo [3] con 30 pacientes reporta una DM de 0 días en estadía en UPC***.

Además, en estadía hospitalaria hubo una DM de 14 días menos***.

image1,2

Muy baja

Válvula de fonación precoz podría tener poco impacto en estadía hospitalaria en personas con traumatismo raquimedular traqueostomizadas. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Eventos adversos**

Un ensayo [3] con 30 pacientes reporta 5 efectos adversos. Los principales fueron desaturación bajo 88%, taquipnea sobre 35 por min, tos excesiva y presión arterial sistólica elevada (mayor a 160 mm Hg).

image1,2

Muy baja

Válvula de fonación precoz podría tener pocos efectos adversos en estadía hospitalaria en personas con traumatismo raquimedular traqueostomizadas. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%. // RR: Riesgo relativo. // DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Calidad de vida medido con escala EQ-5D transformada en una escala de 0-200 mm (o 0 a 100 puntos). A mayor puntaje, mayor calidad de vida. Si bien no se encontró la diferencia clínicamente relevante en esta patología, se identificó evidencia en otra población (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) reportando que un cambio relevante sería de 16 mm (8 puntos) [13].
**Se reporta por cantidad de efectos adversos y no por pacientes que presentan efectos adversos.
***No se reportaron los intervalos de confianza del ensayo, pero es esperable la imprecisión por la baja cantidad de pacientes.
1 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente. Además, el ensayo presenta baja cantidad de pacientes, por lo que no puede descartarse que sus resultados se deban al azar.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que los resultados provienen de una población diferente (cualquier paciente traqueostomizado, en vez de pacientes con traumatismo raquimedular exclusivamente). Además, se disminuyó un nivel adicional ya que el ensayo compara contra utilizar válvula tardíamente, en vez de no utilizar válvula.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

Referencias

1. O’Connor LR, Morris NR, Paratz J. Physiological and clinical outcomes associated with use of one-way speaking valves on tracheostomised patients: A systematic review. Heart & lung : the journal of critical care. 2019;48(4):356-364.
2. Zabih W, Holler T, Syed F, Russell L, Allegro J, Amin R. The Use of Speaking Valves in Children With Tracheostomy Tubes: What is the Scope of the Literature?. Respiratory care. 2017;62(12):1594-1601.
3. Freeman-Sanderson AL, Togher L, Elkins MR, Phipps PR. Return of Voice for Ventilated Tracheostomy Patients in ICU: A Randomized Controlled Trial of Early-Targeted Intervention. Critical care medicine. 2016;44(6):1075-81.
4. Barraza G, Halaby C, Islam S, Gutekunst W, Simpser E, Pirzada M.. Safety of Passy-Muir tracheostomy speaking valve in pediatric patients during sleep: a pilot study. Chest Conference meeting abstract. 2013;
5. Barraza GY, Fernandez C, Halaby C, Ambrosio S, Simpser EF, Pirzada MB, Islam S. The safety of tracheostomy speaking valve use during sleep in children: a pilot study. American journal of otolaryngology. 2014;35(5):636-40.
6. Brigger MT, Hartnick CJ. Drilling speaking valves: a modification to improve vocalization in tracheostomy dependent children. The Laryngoscope. 2009;119(1):176-9.
7. Buckland A, Jackson L, Ilich T, Lipscombe J, Jones G, Vijayasekaran S. Drilling speaking valves to promote phonation in tracheostomy-dependent children. The Laryngoscope. 2012;122(10):2316-22.
8. Cho Lieu JE, Muntz HR, Prater D, Blount Stahl M. Passy-Muir valve in children with tracheotomy. International journal of pediatric otorhinolaryngology. 1999;50(3):197-203.
9. Dettelbach MA, Gross RD, Mahlmann J, Eibling DE. Effect of the Passy-Muir Valve on aspiration in patients with tracheostomy. Head & neck. 1995;17(4):297-302.
10. Elpern EH, Borkgren Okonek M, Bacon M, Gerstung C, Skrzynski M. Effect of the Passy-Muir tracheostomy speaking valve on pulmonary aspiration in adults. Heart & lung : the journal of critical care. 2000;29(4):287-93.
11. Engleman SG, Turnage-Carrier C. Tolerance of the Passy-Muir Speaking Valve in infants and children less than 2 years of age. Pediatric nursing. 1997;23(6):571-3.
12. Fraser J, Pengilly A, Mok Q. Long-term ventilator-dependent children: a vocal profile analysis. Pediatric rehabilitation. 1998;2(2):71-5.
13. Gereau SA, Navarro GC, Cluterio B, Mullan E, Bassila M, Ruben RJ. Selection of pediatric patients for use of the Passy-Muir valve for speech production. International journal of pediatric otorhinolaryngology. 1996;35(1):11-7.
14. Hull EM, Dumas HM, Crowley RA, Kharasch VS. Tracheostomy speaking valves for children: tolerance and clinical benefits. Pediatric rehabilitation. 2005;8(3):214-9.
15. Leder SB. Effect of a one-way tracheotomy speaking valve on the incidence of aspiration in previously aspirating patients with tracheotomy. Dysphagia. 1999;14(2):73-7.
16. Lichtman SW, Birnbaum IL, Sanfilippo MR, Pellicone JT, Damon WJ, King ML. Effect of a tracheostomy speaking valve on secretions, arterial oxygenation, and olfaction: a quantitative evaluation. Journal of speech and hearing research. 1995;38(3):549-55.
17. Manzano JL, Lubillo S, Henríquez D, Martín JC, Pérez MC, Wilson DJ. Verbal communication of ventilator-dependent patients. Critical care medicine. 1993;21(4):512-7.
18. Ongkasuwan J, Turk CL, Rappazzo CA, Lavergne KA, Smith EO, Friedman EM. The effect of a speaking valve on laryngeal aspiration and penetration in children with tracheotomies. The Laryngoscope. 2014;124(6):1469-74.
19. Passy V, Baydur A, Prentice W, Darnell-Neal R. Passy-Muir tracheostomy speaking valve on ventilator-dependent patients. The Laryngoscope. 1993;103(6):653-8.
20. Prigent H, Lejaille M, Terzi N, Annane D, Figere M, Orlikowski D, Lofaso F. Effect of a tracheostomy speaking valve on breathing-swallowing interaction. Intensive care medicine. 2012;38(1):85-90.
21. Srinet P, Van Daele DJ, Adam SI, Burrell MI, Aronberg R, Leder SB. A Biomechanical Study of Hyoid Bone and Laryngeal Movements During Swallowing Comparing the Blom Low Profile Voice Inner Cannula and Passy-Muir One Way Tracheotomy Tube Speaking Valves. Dysphagia. 2015;30(6):723-9.
22. Stachler RJ, Hamlet SL, Choi J, Fleming S. Scintigraphic quantification of aspiration reduction with the Passy-Muir valve. The Laryngoscope. 1996;106(2 Pt 1):231-4.
23. Stevens M, Finch J, Justice L, Geiger E. Use of the Passy-Muir valve in the neonatal intensive care unit. Neonatal Intensive Care. 2011;24(7):22-23.
24. Suiter DM, McCullough GH, Powell PW. Effects of cuff deflation and one-way tracheostomy speaking valve placement on swallow physiology. Dysphagia. 2003;18(4):284-92.
25. Sutt AL, Anstey CM, Caruana LR, Cornwell PL, Fraser JF. Ventilation distribution and lung recruitment with speaking valve use in tracheostomised patient weaning from mechanical ventilation in intensive care. Journal of critical care. 2017;40:164-170.
26. Sutt AL, Caruana LR, Dunster KR, Cornwell PL, Anstey CM, Fraser JF. Speaking valves in tracheostomised ICU patients weaning off mechanical ventilation–do they facilitate lung recruitment?. Critical care (London, England). 2016;20:91.
27. Sutt AL, Cornwell P, Mullany D, Kinneally T, Fraser JF. The use of tracheostomy speaking valves in mechanically ventilated patients results in improved communication and does not prolong ventilation time in cardiothoracic intensive care unit patients. Journal of critical care. 2015;30(3):491-4.
28. Torres LY, Sirbegovic DJ.. Clinical benefits of the Passy-Muir tracheostomy and ventilator speaking valves in the NICU. Neonatal Intensive Care.. 2004;17(4):20-23.
29. Utrarachkij J, Pongsasnongkul J, Preutthipan A, Chantarojanasri T. Measurement of end-expiratory pressure as an indicator of airway patentcy above tracheostomy in children. Journal of the Medical Association of Thailand = Chotmaihet thangphaet. 2005;88(7):928-33.
30. Lissauer ME. Benefit, timing, and technique of tracheostomy. Curr Probl Surg. 2013 Oct;50(10):494-9
31. Gundogdu I, Ozturk EA, Umay E, Karaahmet OZ, Unlu E, Cakci A. Implementation of a respiratory rehabilitation protocol: weaning from the ventilator and tracheostomy in difficult-to-wean patients with spinal cord injury. Disabil Rehabil. 2017 Jun;39(12):1162-1170
32. Liebscher T, Niedeggen A, Estel B, Seidl RO. Airway complications in traumatic lower cervical spinal cord injury: A retrospective study. J Spinal Cord Med. 2015 Sep;38(5):607-14

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grandes Moderados Pequeños Triviales Varía No lo sé

Pequeños: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables «utilizar válvulas de fonación» en comparación a «no utilizar» es pequeña, aunque podría ser importante para algunas personas

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que si la persona está bien evaluada y monitoreada los efectos adversos disminuyen significativamente.

Evidencia de investigación

Válvula de fonación precoz en personas con traumatismo raquimedular traqueostomizado en unidad de paciente crítico (UPC).

 

Pacientes

Personas con traumatismo raquimedular traqueostomizado en unidad de paciente crítico (UPC).

Intervención

Válvula de fonación precoz.

Comparación

No usar.

Desenlaces

Efecto

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Calidad de vida*

Un ensayo [3] con 30 pacientes reporta que calidad de vida medido en EQ-5D tiene una DM: 2 puntos más (IC 95% 22 menos a 26 más).

image1,2

Muy baja

Válvula de fonación precoz podría tener poco impacto en calidad de vida en personas con traumatismo raquimedular traqueostomizadas. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Fonación

Un ensayo [3] con 30 pacientes reporta una DM de 11 días menos***.

image1,2

Muy baja

Válvula de fonación precoz podría disminuir el tiempo de regreso a fonación en personas con traumatismo raquimedular traqueostomizadas. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Deglución

Un ensayo con 30 pacientes reporta que el tiempo de regreso a deglución presentó un HR 2,35 (0,79 a 6,98)***.

image1,2

Muy baja

Válvula de fonación precoz podría disminuir el tiempo de regreso a deglución en personas con traumatismo raquimedular traqueostom izadas. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Decanulación

Un ensayo [3] con 30 pacientes reporta una DM de 1 día más en la duración de decanulación***.

image1,2

Muy baja

Válvula de fonación precoz podría tener poco impacto en el tiempo de decanulación en personas con traumatismo raquimedular traqueostomizadas. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Estadía hospitalaria

Un ensayo [3] con 30 pacientes reporta una DM de 0 días en estadía en UPC***.

Además, en estadía hospitalaria hubo una DM de 14 días menos***.

image1,2

Muy baja

Válvula de fonación precoz podría tener poco impacto en estadía hospitalaria en personas con traumatismo raquimedular traqueostomizadas. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Eventos adversos**

Un ensayo [3] con 30 pacientes reporta 5 efectos adversos. Los principales fueron desaturación bajo 88%, taquipnea sobre 35 por min, tos excesiva y presión arterial sistólica elevada (mayor a 160 mm Hg).

image1,2

Muy baja

Válvula de fonación precoz podría tener pocos efectos adversos en estadía hospitalaria en personas con traumatismo raquimedular traqueostomizadas. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%. // RR: Riesgo relativo. // DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Calidad de vida medido con escala EQ-5D transformada en una escala de 0-200 mm (o 0 a 100 puntos). A mayor puntaje, mayor calidad de vida. Si bien no se encontró la diferencia clínicamente relevante en esta patología, se identificó evidencia en otra población (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) reportando que un cambio relevante sería de 16 mm (8 puntos) [13].
**Se reporta por cantidad de efectos adversos y no por pacientes que presentan efectos adversos.
***No se reportaron los intervalos de confianza del ensayo, pero es esperable la imprecisión por la baja cantidad de pacientes.
1 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente. Además, el ensayo presenta baja cantidad de pacientes, por lo que no puede descartarse que sus resultados se deban al azar.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que los resultados provienen de una población diferente (cualquier paciente traqueostomizado, en vez de pacientes con traumatismo raquimedular exclusivamente). Además, se disminuyó un nivel adicional ya que el ensayo compara contra utilizar válvula tardíamente, en vez de no utilizar válvula.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

Referencias

1. O’Connor LR, Morris NR, Paratz J. Physiological and clinical outcomes associated with use of one-way speaking valves on tracheostomised patients: A systematic review. Heart & lung : the journal of critical care. 2019;48(4):356-364.
2. Zabih W, Holler T, Syed F, Russell L, Allegro J, Amin R. The Use of Speaking Valves in Children With Tracheostomy Tubes: What is the Scope of the Literature?. Respiratory care. 2017;62(12):1594-1601.
3. Freeman-Sanderson AL, Togher L, Elkins MR, Phipps PR. Return of Voice for Ventilated Tracheostomy Patients in ICU: A Randomized Controlled Trial of Early-Targeted Intervention. Critical care medicine. 2016;44(6):1075-81.
4. Barraza G, Halaby C, Islam S, Gutekunst W, Simpser E, Pirzada M.. Safety of Passy-Muir tracheostomy speaking valve in pediatric patients during sleep: a pilot study. Chest Conference meeting abstract. 2013;
5. Barraza GY, Fernandez C, Halaby C, Ambrosio S, Simpser EF, Pirzada MB, Islam S. The safety of tracheostomy speaking valve use during sleep in children: a pilot study. American journal of otolaryngology. 2014;35(5):636-40.
6. Brigger MT, Hartnick CJ. Drilling speaking valves: a modification to improve vocalization in tracheostomy dependent children. The Laryngoscope. 2009;119(1):176-9.
7. Buckland A, Jackson L, Ilich T, Lipscombe J, Jones G, Vijayasekaran S. Drilling speaking valves to promote phonation in tracheostomy-dependent children. The Laryngoscope. 2012;122(10):2316-22.
8. Cho Lieu JE, Muntz HR, Prater D, Blount Stahl M. Passy-Muir valve in children with tracheotomy. International journal of pediatric otorhinolaryngology. 1999;50(3):197-203.
9. Dettelbach MA, Gross RD, Mahlmann J, Eibling DE. Effect of the Passy-Muir Valve on aspiration in patients with tracheostomy. Head & neck. 1995;17(4):297-302.
10. Elpern EH, Borkgren Okonek M, Bacon M, Gerstung C, Skrzynski M. Effect of the Passy-Muir tracheostomy speaking valve on pulmonary aspiration in adults. Heart & lung : the journal of critical care. 2000;29(4):287-93.
11. Engleman SG, Turnage-Carrier C. Tolerance of the Passy-Muir Speaking Valve in infants and children less than 2 years of age. Pediatric nursing. 1997;23(6):571-3.
12. Fraser J, Pengilly A, Mok Q. Long-term ventilator-dependent children: a vocal profile analysis. Pediatric rehabilitation. 1998;2(2):71-5.
13. Gereau SA, Navarro GC, Cluterio B, Mullan E, Bassila M, Ruben RJ. Selection of pediatric patients for use of the Passy-Muir valve for speech production. International journal of pediatric otorhinolaryngology. 1996;35(1):11-7.
14. Hull EM, Dumas HM, Crowley RA, Kharasch VS. Tracheostomy speaking valves for children: tolerance and clinical benefits. Pediatric rehabilitation. 2005;8(3):214-9.
15. Leder SB. Effect of a one-way tracheotomy speaking valve on the incidence of aspiration in previously aspirating patients with tracheotomy. Dysphagia. 1999;14(2):73-7.
16. Lichtman SW, Birnbaum IL, Sanfilippo MR, Pellicone JT, Damon WJ, King ML. Effect of a tracheostomy speaking valve on secretions, arterial oxygenation, and olfaction: a quantitative evaluation. Journal of speech and hearing research. 1995;38(3):549-55.
17. Manzano JL, Lubillo S, Henríquez D, Martín JC, Pérez MC, Wilson DJ. Verbal communication of ventilator-dependent patients. Critical care medicine. 1993;21(4):512-7.
18. Ongkasuwan J, Turk CL, Rappazzo CA, Lavergne KA, Smith EO, Friedman EM. The effect of a speaking valve on laryngeal aspiration and penetration in children with tracheotomies. The Laryngoscope. 2014;124(6):1469-74.
19. Passy V, Baydur A, Prentice W, Darnell-Neal R. Passy-Muir tracheostomy speaking valve on ventilator-dependent patients. The Laryngoscope. 1993;103(6):653-8.
20. Prigent H, Lejaille M, Terzi N, Annane D, Figere M, Orlikowski D, Lofaso F. Effect of a tracheostomy speaking valve on breathing-swallowing interaction. Intensive care medicine. 2012;38(1):85-90.
21. Srinet P, Van Daele DJ, Adam SI, Burrell MI, Aronberg R, Leder SB. A Biomechanical Study of Hyoid Bone and Laryngeal Movements During Swallowing Comparing the Blom Low Profile Voice Inner Cannula and Passy-Muir One Way Tracheotomy Tube Speaking Valves. Dysphagia. 2015;30(6):723-9.
22. Stachler RJ, Hamlet SL, Choi J, Fleming S. Scintigraphic quantification of aspiration reduction with the Passy-Muir valve. The Laryngoscope. 1996;106(2 Pt 1):231-4.
23. Stevens M, Finch J, Justice L, Geiger E. Use of the Passy-Muir valve in the neonatal intensive care unit. Neonatal Intensive Care. 2011;24(7):22-23.
24. Suiter DM, McCullough GH, Powell PW. Effects of cuff deflation and one-way tracheostomy speaking valve placement on swallow physiology. Dysphagia. 2003;18(4):284-92.
25. Sutt AL, Anstey CM, Caruana LR, Cornwell PL, Fraser JF. Ventilation distribution and lung recruitment with speaking valve use in tracheostomised patient weaning from mechanical ventilation in intensive care. Journal of critical care. 2017;40:164-170.
26. Sutt AL, Caruana LR, Dunster KR, Cornwell PL, Anstey CM, Fraser JF. Speaking valves in tracheostomised ICU patients weaning off mechanical ventilation–do they facilitate lung recruitment?. Critical care (London, England). 2016;20:91.
27. Sutt AL, Cornwell P, Mullany D, Kinneally T, Fraser JF. The use of tracheostomy speaking valves in mechanically ventilated patients results in improved communication and does not prolong ventilation time in cardiothoracic intensive care unit patients. Journal of critical care. 2015;30(3):491-4.
28. Torres LY, Sirbegovic DJ.. Clinical benefits of the Passy-Muir tracheostomy and ventilator speaking valves in the NICU. Neonatal Intensive Care.. 2004;17(4):20-23.
29. Utrarachkij J, Pongsasnongkul J, Preutthipan A, Chantarojanasri T. Measurement of end-expiratory pressure as an indicator of airway patentcy above tracheostomy in children. Journal of the Medical Association of Thailand = Chotmaihet thangphaet. 2005;88(7):928-33.
30. Lissauer ME. Benefit, timing, and technique of tracheostomy. Curr Probl Surg. 2013 Oct;50(10):494-9
31. Gundogdu I, Ozturk EA, Umay E, Karaahmet OZ, Unlu E, Cakci A. Implementation of a respiratory rehabilitation protocol: weaning from the ventilator and tracheostomy in difficult-to-wean patients with spinal cord injury. Disabil Rehabil. 2017 Jun;39(12):1162-1170
32. Liebscher T, Niedeggen A, Estel B, Seidl RO. Airway complications in traumatic lower cervical spinal cord injury: A retrospective study. J Spinal Cord Med. 2015 Sep;38(5):607-14

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certainty of the evidence
 (GRADE)

Calidad de vida

CRÍTICO

◯◯◯
 MUY BAJA
a,b

Fonación

CRÍTICO

◯◯◯
 MUY BAJA
a,b

Deglución

CRÍTICO

◯◯◯
 MUY BAJA
a,b

Decanulación

CRÍTICO

◯◯◯
 MUY BAJA
a,b

Estadía hospitalaria

CRÍTICO

◯◯◯
 MUY BAJA
a,b

Eventos adversos

CRÍTICO

◯◯◯
 MUY BAJA
a,b

a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que los resultados provienen de una población diferente (cualquier paciente traqueostomizado, en vez de pacientes con traumatismo raquimedular exclusivamente). Además, se disminuyó un nivel adicional ya que el ensayo compara contra utilizar válvula tardíamente, en vez de no utilizar válvula
b. Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente. Además, el ensayo presenta baja cantidad de pacientes, por lo que no puede descartarse que sus resultados se deban al azar.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

No hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que no existe variabilidad importante en como las personas, correctamente informadas, valoran los efectos deseables e indeseables de “utilizar válvulas de fonación».

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que las personas puedan comunicarse con su seres queridos y profesionales de la salud es muy importante.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, así como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «utilizar válvulas de fonación» es la mejor alternativa».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre » utilizar válvulas de fonación» y » no utilizar» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »utilizar válvulas de fonación» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Evidencia de investigación

A continuación, se muestran los costos referenciales de la prestación sanitaria «utilizar válvula de fonación precoz», de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar al respecto y no debe ser utilizado para otros fines.

ítem

Precio unitario prestación

Cantidad

Precio de utilizar válvula de fonación precoz

Evaluación del lenguaje (incluye voz, habla y aspecto semántico, sintáctico y fonológico, etc. e informe) (incluye 3 sesiones de mínimo 30')1

$17.390

1

$17.390

Válvula fonatoria con puerto para oxigeno con diámetro compatible tqt 8,5-9cm2

$14.000

1

$14.000

Atención kinesiológica integral1

$7.890

7

$55.230

TOTAL

$86.620

1. Precio Total para prestador Nivel 3 obtenido de Arancel FONASA Modalidad Libre Elección (MLE) 2019
2. Precio de compra por Establecimiento de Salud Público a través de plataforma Mercado Público 2019 (Incluye IVA)

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Reducida: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud se reduciría si se recomendase »utilizar válvulas de fonación» dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que falta conocimiento sobre la existencia de las válvulas de fonación. Este es un accesorio que no lo compran regularmente los establecimientos de salud. También es posible que los pacientes puedan comprar la válvula.
El panel de expertos plantea que existe una limitante importante que es el acceso de fonoaudiólogos a las UPC a nivel nacional.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la guía consideró que «utilizar válvulas de fonación» Sí es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que es una intervención de bajo costo y tiene gran impacto en la calidad de vida.

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente SI es factible implementar «utilizar válvulas de fonación» .