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RECOMENDACIONES CLÍNICAS BASADAS EN EVIDENCIA

CORONAVIRUS / COVID-19

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Cómo interpretar recomendaciones con metodología GRADE

Cómo interpretar las recomendaciones

Las recomendaciones de esta Guía fueron elaboradas de acuerdo al sistema “Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation” (GRADE).
El sistema GRADE distingue la dirección de la recomendación, su fuerza y la certeza de la evidencia sobre la cual se realiza la recomendación

Grado de la recomendación

Las recomendaciones fuertes y condicionales deben interpretarse de la siguiente manera por los clínicos:

∴ FUERTE: Indican que existe una alternativa claramente superior, por lo que seguir la recomendación es la conducta más apropiada en TODAS o CASI TODAS LAS CIRCUNSTANCIAS O CASOS. Salvo casos muy justificados, la gran mayoría de las personas deberían recibir el curso de acción recomendado.
Este tipo de recomendación puede ser Fuerte a Favor o Fuerte en Contra de la intervención.

∴ CONDICIONAL: Seguir la recomendación es la conducta más adecuada en la MAYORÍA DE LOS CASOS, pero se requiere considerar y entender la evidencia de efectos, valores y preferencias, costos y disponibilidad de recursos en que se sustenta la recomendación. Estas recomendaciones se generan cuando existe incertidumbre respecto de cuál alternativa resulta mejor, por lo tanto distintas opciones pueden ser adecuadas para distintas personas o circunstancias. Para aplicar una recomendación condicional puede ser importante conversar con la persona los potenciales beneficios y riesgos de la intervención propuesta, y tomar una decisión en conjunto que sea coherente con las preferencias de cada persona.
Este tipo de recomendación puede ser Condicional a Favor o Condicional en Contra de la intervención.

∴ BUENAS PRÁCTICAS CLÍNICAS: Son recomendaciones excepcionales relacionadas con intervenciones que corresponden a estándares mínimos y necesarios para la atención en salud para las cuales no es necesario realizar una búsqueda de evidencia.
Estas recomendaciones estarán categorizadas como Buenas Prácticas Clínicas.

Certeza de la evidencia

El concepto de certeza de la evidencia se refiere a la confianza que se tiene en que los estimadores del efecto son apropiados para apoyar una recomendación determinada. El sistema GRADE propone cuatro niveles de certeza en la evidencia:

Certeza	Definición
Alta ⊕⊕⊕⊕	Existe una alta confianza de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación
Moderada ⊕⊕⊕О	Existe una confianza moderada de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación
Baja ⊕⊕ΟΟ	Existe incertidumbre respecto de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación, ya sea porque existe poca evidencia o porque esta tiene limitaciones.
Muy Baja ⊕ΟΟΟ	Existe considerable incertidumbre respecto de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación, ya sea porque existe muy poca evidencia o porque esta tiene limitaciones importantes.

Para mayor información visite: Manual metódologico – Desarrollo de guías de práctica clínica

¡Nueva!► Uso de dexametasona por sobre otros corticoides como hidrocortisona o metilprednisolona en personas con neumonia por COVID-19

En pacientes con neumonia por COVID-19, el Ministerio de Salud SUGIERE usar dexametasona por sobre otros corticoides como hidrocortisona o metilprednisolona

Comentario del panel:
► Si bien la evidencia que apoya el uso de dexametasona en pacientes con COVID-19 es mayor y de mejor calidad, evidencia indirecta sugiere que podría existir un efecto similar sobre la mortalidad con hidrocortisona o metilprednisolona. Por lo tanto, el uso de estos corticoides por 5 a 10 días puede ser una alternativa razonable cuando no se dispone de dexametasona o cuando los pacientes experimentan efectos adversos serios (por ejemplo, hiperglicemia de difícil manejo).

Fecha 21/07/2021: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.

Recomendación:
Condicional

Certeza de la evidencia:
Muy baja

¡Actualizada!► Uso de dexametasona en personas sin necesidad de oxígeno

En personas con neumonía por COVID-19 sin necesidad de oxígeno, el Ministerio de Salud SUGIERE NO usar dexametasona como parte del tratamiento estándar.

Fecha 19/05/2021: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.

Recomendación:
Condicional

Certeza de la evidencia:
Baja

¡Actualizada!► Uso de dexametasona en personas con necesidad de ventilación mecánica

En personas con neumonia por COVID-19 con necesidad de ventilación mecánica, el Ministerio de Salud RECOMIENDA el uso de dexametasona como parte del tratamiento estándar

Fecha 19/05/2021: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.

Recomendación:
Fuerte

Certeza de la evidencia:
Moderada

¡Actualizada!► Uso de dexametasona en personas con necesidad de oxígeno sin ventilación mecánica

En personas con neumonia por COVID-19 con necesidad de oxígeno pero sin necesidad de ventilación mecánica, el Ministerio de Salud RECOMIENDA el uso de dexametasona como parte del tratamiento estándar

Fecha 19/05/2021: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.

Recomendación:
Fuerte

Certeza de la evidencia:
Moderada

¡Actualizada!► Uso de tocilizumab en personas hospitalizadas con ventilación mecánica

En personas hospitalizadas por COVID-19 en ventilación mecánica que tengan una mala evolución, el Ministerio de Salud SUGIERE utilizar tocilizumab como parte del tratamiento habitual.

Comentario del panel:
► Dado el costo de la intervención y su disponibilidad limitada, idealmente la decisión de uso debiera ser tomada por un comité multidisciplinario.

Fecha 19/05/2021: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.

Recomendación:
Condicional

Certeza de la evidencia:
Alta

¡Actualizada!► Uso de tocilizumab en personas hospitalizadas con soporte ventilatorio no invasivo

En personas hospitalizadas por COVID-19 con soporte ventilatorio no invasivo (por ejemplo cánula nasal o ventilación no invasiva), el Ministerio de Salud SUGIERE NO utilizar tocilizumab como parte del tratamiento habitual inicial.

Comentario del panel:
►El uso de tocilizumab podría ser una alternativa de tratamiento para pacientes seleccionados con soporte ventilatorio, que tengan un perfil de alto riesgo de mortalidad y que presenten una mala evolución.
►Dado el costo de la intervención y su disponibilidad limitada, idealmente la decisión de uso debiera ser tomada por un comité multidisciplinario.

Fecha 19/05/2021: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.

Recomendación:
Condicional

Certeza de la evidencia:
Alta

¡Actualizada!► Uso de tocilizumab en personas hospitalizadas sólo con uso de oxígeno

En personas hospitalizadas por COVID-19 que se encuentran sólo con oxígeno, el Ministerio de Salud RECOMIENDA NO utilizar tocilizumab como parte del tratamiento habitual.

Fecha 19/05/2021: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.

Recomendación:
Fuerte

Certeza de la evidencia:
Alta

¡Nueva!► Uso de budesonida en personas con Covid-19 con moderado o alto riesgo de hospitalización

En personas con diagnóstico de COVID-19 y moderado o alto riesgo de hospitalización, el Ministerio de Salud SUGIERE utilizar budesonida inhalada como parte del manejo estándar.

Comentario del panel:
►Las personas mayores de 65 años o con comorbilidades (por ejemplo, hipertensión, diabetes u obesidad) tienen un mayor riesgo de hospitalización. Sin embargo, el riesgo de hospitalización depende de múltiples factores y no existen en la actualidad herramientas validadas que permitan identificar de forma precisa a las personas que pueden tener una mala evolución. Por lo tanto, esta recomendación debe ser individualizada basándose en una consideración cuidadosa de la situación clínica.
►Esta recomendación no aplica a personas con neumonía en que no se ha establecido su etiología o en pacientes en que hay evidencias claras de sobreinfección bacteriana.

Fecha 19/05/2021: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.

Recomendación:
Condicional

Certeza de la evidencia:
Baja

¡Nueva!► Uso de budesonida en personas con Covid-19 y bajo riesgo de hospitalización

En personas con diagnóstico de COVID-19 y bajo riesgo de hospitalización, el Ministerio de Salud SUGIERE NO utilizar budesonida inhalada como parte del manejo estándar.

Fecha 19/05/2021: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.

Recomendación:
Condicional

Certeza de la evidencia:
Moderada

¡Nueva!► Uso de test rápidos de antígenos en personas con alta probabilidad de infección

En pacientes con alta sospecha clínica y epidemiológica de COVID-19 y menos de 7 días de síntomas, el Ministerio de Salud SUGIERE el uso de test rápidos de antígenos como alternativa a la disponibilidad oportuna del examen de PCR para confirmar el diagnóstico de COVID-19, pero no para descartarlo

Comentario del panel:
► Personas con resultado del test de antígenos positivo, deben ser consideradas como caso confirmado e implementar las medidas de aislamiento y manejo establecidas por el Ministerio de Salud.
► Sin embargo, un resultado negativo del test de antígeno, en contexto de una alta sospecha clínica, NO descarta la enfermedad. En este caso, las personas deben ser derivadas para la realización de un examen de PCR, o bien, si esto no es posible, iniciar las medidas de aislamiento y manejo establecidas por el Ministerio de Salud.
► Después de los 7 días de síntomas, el rendimiento de los test de antígenos disminuye considerablemente, por lo que su resultado puede no ser confiable.
► Es importante considerar que no todos los test rápidos de antígenos tienen un buen rendimiento. Esta recomendación aplica solamente a los tests que han sido autorizados por el Instituto de Salud Pública y en cumplimiento de la normativa ministerial.

Fecha 17/05/2021: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.

Recomendación:
Condicional

Certeza de la evidencia:
Baja

¡Nueva!► Uso de test rápidos de antígenos en personas con baja probabilidad de infección

En pacientes con baja sospecha clínica y epidemiológica de COVID-19 y menos de 7 días de síntomas, el Ministerio de Salud SUGIERE el uso de test rápidos de antígenos como alternativa a la disponibilidad oportuna del examen de PCR

Comentario del panel:
► Personas con resultado del test de antígenos positivo, deben ser consideradas como caso confirmado e implementar las medidas de aislamiento y manejo establecidas por el Ministerio de Salud.
► Por el contrario, un resultado negativo del test de antígeno, en contexto de una baja sospecha clínica, descarta la enfermedad y no se requiere de un test complementario, a menos que la situación clínica cambie.
► Después de los 7 días de síntomas, el rendimiento de los test de antígenos disminuye considerablemente, por lo que su resultado puede no ser confiable.
► Es importante considerar que no todos los test rápidos de antígenos tienen un buen rendimiento.
► Esta recomendación aplica solamente a los tests que han sido autorizados por el Instituto de Salud Pública y en cumplimiento de la normativa ministerial.

Fecha 17/05/2021: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.

Recomendación:
Condicional

Certeza de la evidencia:
Baja

Uso de plasma convaleciente en personas con COVID-19

En pacientes con COVID-19, el Ministerio de Salud RECOMIENDA NO utilizar plasma convaleciente como parte del tratamiento estándar.

Fecha 14/04/2021: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.

Recomendación:
Fuerte

Certeza de la evidencia:
Moderada

Uso de antibióticos en personas con diagnóstico o sospecha de COVID-19

En personas con COVID-19, el Ministerio de Salud RECOMIENDA NO UTILIZAR antibióticos empíricos como parte del tratamiento habitual

Comentario del panel:
► La coinfección bacteriana es infrecuente en pacientes con COVID-19 y cuando ocurre, habitualmente se produce durante el curso de la enfermedad. El uso de antibióticos de entrada en los protocolos de COVID-19 no se asocia a ningún beneficio clínico, agrega costos y tiene el riesgo de generar resistencia bacteriana.
►Esta recomendación no aplica a personas con neumonía en que no se ha establecido su etiología o en pacientes en que hay evidencias claras de sobreinfección bacteriana.

Fecha 07/04/2021: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.

Recomendación:
Fuerte

Certeza de la evidencia:
Moderada

¡Actualizada!► Uso de Ivermectina en personas con diagnóstico de COVID-19

En personas con COVID-19, el Ministerio de Salud SUGIERE NO UTILIZAR Ivermectina como parte del tratamiento habitual.

Comentario del panel:
►En la actualidad existe incertidumbre respecto a si la ivermectina ofrece o no algún beneficio en personas con COVID-19, por otra parte, su uso podría aumentar el riesgo de efectos adversos.
►Hasta que no exista evidencia de mayor calidad, el uso de ivermectina no parece apropiado como parte del tratamiento habitual de personas con COVID-19.

Fecha 20/05/2021: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.

Recomendación:
Condicional

Certeza de la evidencia:
Muy baja

¡Actualizada!► Uso de Lopinavir–Ritonavir en personas con COVID-19

En personas con neumonia por COVID-19, el Ministerio de Salud RECOMIENDA NO utilizar lopinavir/ritonavir como parte del tratamiento estándar

Fecha 26/05/2020: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.

Recomendación:
Fuerte

Certeza de la evidencia:
Baja

¡Actualizada!► Uso de interferón en personas con COVID-19

En personas con neumonia por COVID-19, el Ministerio de Salud RECOMIENDA NO utilizar interferón como parte del tratamiento estándar

Fecha 26/05/2021: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.

Recomendación:
Fuerte

Certeza de la evidencia:
Moderada

Uso de colchicina en personas con diagnóstico de COVID-19

En pacientes con diagnóstico o sospecha de COVID-19, el Ministerio de Salud SUGIERE NO USAR colchicina como parte del tratamiento habitual

Comentario del panel:
► En la actualidad existe evidencia insuficiente respecto al efecto de colchicina en personas con COVID-19. La evidencia proviene de un solo estudio con muy pocos eventos. Este estudio mostró beneficios pequeños y efectos adversos moderados con colchicina.

Fecha 05/02/2021: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.

Recomendación:
Condicional

Certeza de la evidencia:
Muy baja

¡Actualizada!► Uso de favipiravir en personas con diagnóstico de COVID-19

En personas con diagnóstico de COVID-19, el Ministerio de Salud SUGIERE NO utilizar favipiravir como parte del tratamiento estándar

Comentario del panel:
► Existe muy poca información respecto a si favipiravir ofrece o no algún beneficio en personas con COVID-19.
► Por otra parte, su uso podría aumentar el riesgo de efectos adversos, principalmente gastrointestinales.
► En la actualidad, favipiravir cuenta solo con autorización sanitaria transitoria para uso dentro de estudios clínicos, como también para su uso en pacientes dentro del contexto acotado establecido por dos autorizaciones de uso provisional concedidos por el Instituto de Salud Pública.

Fecha 26/05/2021: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.

Recomendación:
Condicional

Certeza de la evidencia:
Muy baja

¡Actualizada!► Uso de remdesivir en personas con diagnóstico de COVID-19

En personas con diagnóstico de COVID-19 el Ministerio de Salud SUGIERE NO utilizar remdesivir como parte del tratamiento estándar

Comentario del panel:
►La evidencia disponible sugiere que remdesivir podría no tener un efecto importante en desenlaces relevantes como mortalidad o necesidad de ventilación mecánica.

Fecha 26/05/2021: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.

Recomendación:
Condicional

Certeza de la evidencia:
Baja

Uso de anticoagulantes en personas hospitalizadas con COVID-19

En personas hospitalizadas con COVID-19 e insuficiencia respiratoria grave, sin una trombosis demostrada, el Ministerio de Salud SUGIERE profilaxis con dosis habituales de anticoagulantes por sobre el uso de dosis intermedias o altas

Comentario del panel:
►Durante las etapas iniciales de la pandemia por COVID-19 se planteó el uso de anticoagulantes profilácticos en dosis más altas de las habituales, basándose principalmente en evidencia de activación de la coagulación en estudios con muestras pequeñas. Sin embargo, hasta la fecha, la real efectividad de las dosis más altas es desconocida. En particular, la evidencia respecto a potenciales beneficios en desenlaces importantes como mortalidad, necesidad de ventilación mecánica o trombosis es muy escasa y no concluyente. Por otra parte, evidencia indirecta de distintas fuentes sugiere que dosis más altas de anticoagulantes probablemente se asocian a un mayor riesgo de sangrado.
Considerando lo anterior, el panel estimó que hasta que aparezca evidencia que muestre un potencial beneficio de las dosis intermedias o altas de anticoagulantes, la alternativa más apropiada para la mayoría de los pacientes es continuar utilizando las dosis habituales.

Fecha 25/11/2020: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.

Recomendación:
Condicional

Certeza de la evidencia:
Muy baja

Uso de mascarillas en personal de salud

Durante el periodo de Pandemia por SARS-CoV-2, el Ministerio de Salud SUGIERE el uso de mascarillas en los trabajadores de salud

Comentario del panel:
►Esta recomendación aplica a todos los trabajadores de salud incluyendo al personal administrativo y de apoyo, y se refiere solamente al uso de mascarillas de tipo médico y no a las mascarillas artesanales o de genero.
Para que las mascarillas sean eficaces, estas deben ser utilizadas de manera óptima cubriendo la nariz y la boca y reemplazándola una vez que humedezcan o se dañen.
El uso de mascarillas no reemplaza a otras medidas de prevención como el distanciamiento social o higiene de manos.

Fecha 18/11/2020: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.

Recomendación:
Condicional

Certeza de la evidencia:
Baja

Uso de mascarillas para población general en Pandemia COVID-19

Durante el periodo de pandemia por SARS-CoV-2, el Ministerio de Salud SUGIERE el uso de mascarillas en la comunidad.

Comentario del panel:
►La evidencia existente respecto al efecto de las mascarillas proviene de estudios evaluando las mascarillas de uso médico (principalmente mascarillas quirúrgicas). En la actualidad se desconoce el efecto de las mascarillas artesanales o de tela. Sin embargo, estas pueden ser una alternativa aceptable si las mascarillas de uso médico se vuelven escasas o son difíciles de acceder.
►El efecto de las mascarillas probablemente va a ser mayor mientras mayor sea el riesgo de contagio. Por lo tanto, su uso puede ser especialmente importante en ambientes de alto riesgo, como cuando se tiene contacto con personas con COVID-19.
Para que las mascarillas sean eficaces, estas deben ser utilizadas de manera óptima cubriendo la nariz y la boca y reemplazándola una vez que humedezcan o se dañen.
Por último, el uso de mascarillas no reemplaza a otras medidas de prevención como el distanciamiento social o el lavado frecuente de manos.

Fecha 11/11/2020: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.

Recomendación:
Condicional

Certeza de la evidencia:
Baja

Uso de cloroquina o hidroxicloroquina en personas con COVID-19

En pacientes con diagnóstico o sospecha de COVID-19, el Ministerio de Salud RECOMIENDA NO utilizar hidroxicloroquina como parte del tratamiento

Fecha 07/09/2020: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.

Recomendación:
Fuerte

Certeza de la evidencia:
Moderada

Lactancia Materna e infección por COVID-19

En madres con COVID-19, el Ministerio de Salud de Chile SUGIERE amamantar a sus hijos o hijas por sobre no amamantarlos.

Comentario del panel:
►El grupo de expertos consultado destaca la importancia de la lactancia materna en todas sus formas.
►En el recién nacido/a la leche materna es el alimento de preferencia.
►La evidencia respecto a lactancia y COVID-19 es muy limitada. En un estudio pequeño, no se identificó la presencia del virus en la leche. Por otra parte, reportes de mujeres embarazadas durante la epidemia de SARS, en el 2002-2003, sugieren que la leche materna podría ser fuente de inmunidad pasiva frente a infecciones por coronavirus.
►Las mujeres con sospecha o confirmación de COVID-19 que opten por amamantar a sus hijos o hijas, debieran seguir las medidas de prevención de transmisión e higiene respiratoria: la madre debe usar mascarilla quirúrgica, realizar higiene de manos antes y después del contacto con el niño o niña y desinfectar las superficies con las cuales ha tenido contacto.
►Las mujeres con sospecha o confirmación de COVID-19 que opten por alimentar con leche materna extraída debieran tomar las medidas de higienización de los implementos y de la superficie de trabajo.

Fecha 31/03/2020: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.

Recomendación:
Condicional

Certeza de la evidencia:
Muy baja

Uso de IECA/ARA II en contexto de Pandemia de COVID-19

En contexto de la pandemia COVID-19, en personas con hipertensión arterial que se encuentran en tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueadores del receptor de angiotensina II (ARA II), el Ministerio de Salud de Chile SUGIERE mantener el tratamiento anti-hipertensivo sin cambios por sobre reemplazarlo por otros fármacos.

Comentario del panel:
►Esta recomendación considera que, a la fecha, no existe evidencia que muestre una asociación positiva ni negativa entre el uso inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina 2 o bloqueadores del receptor de angiotensina 2 y el pronóstico de la infección por coronavirus, ni en la pandemia actual ni en la epidemia de SARS en el 2002.
►Personas que se encuentren bien controladas, con buena tolerancia y sin efectos adversos importantes probablemente se beneficien de mantener su tratamiento sin cambios.
►Esta recomendación aplica para personas que usen inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina 2 o bloqueadores del receptor de angiotensina 2 como monoterapia o asociado a otros fármacos.
►Por último, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina 2 o bloqueadores del receptor de angiotensina 2 son una alternativa razonable para iniciar tratamiento farmacológico en una persona con reciente diagnóstico. Para más detalle respecto a la elección del tratamiento de primera línea, ver guía de hipertensión arterial (ver acá) y protocolos disponibles (ver acá)

Fecha 19/03/2020: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.

Recomendación:
Condicional

Certeza de la evidencia:
Muy baja