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RECOMENDACIONES CLÍNICAS BASADAS EN EVIDENCIA

CORONAVIRUS / COVID-19

Recomendaciones

Cómo interpretar recomendaciones con metodología GRADE

Cómo interpretar las recomendaciones

Las recomendaciones de esta Guía fueron elaboradas de acuerdo al sistema “Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation” (GRADE).
El sistema GRADE distingue la dirección de la recomendación, su fuerza y la certeza de la evidencia sobre la cual se realiza la recomendación

Grado de la recomendación

Las recomendaciones fuertes y condicionales deben interpretarse de la siguiente manera por los clínicos:

∴ FUERTE: Indican que existe una alternativa claramente superior, por lo que seguir la recomendación es la conducta más apropiada en TODAS o CASI TODAS LAS CIRCUNSTANCIAS O CASOS. Salvo casos muy justificados, la gran mayoría de las personas deberían recibir el curso de acción recomendado.
Este tipo de recomendación puede ser Fuerte a Favor o Fuerte en Contra de la intervención.

∴ CONDICIONAL: Seguir la recomendación es la conducta más adecuada en la MAYORÍA DE LOS CASOS, pero se requiere considerar y entender la evidencia de efectos, valores y preferencias, costos y disponibilidad de recursos en que se sustenta la recomendación. Estas recomendaciones se generan cuando existe incertidumbre respecto de cuál alternativa resulta mejor, por lo tanto distintas opciones pueden ser adecuadas para distintas personas o circunstancias. Para aplicar una recomendación condicional puede ser importante conversar con la persona los potenciales beneficios y riesgos de la intervención propuesta, y tomar una decisión en conjunto que sea coherente con las preferencias de cada persona.
Este tipo de recomendación puede ser Condicional a Favor o Condicional en Contra de la intervención.

∴ BUENAS PRÁCTICAS CLÍNICAS: Son recomendaciones excepcionales relacionadas con intervenciones que corresponden a estándares mínimos y necesarios para la atención en salud para las cuales no es necesario realizar una búsqueda de evidencia.
Estas recomendaciones estarán categorizadas como Buenas Prácticas Clínicas.

Certeza de la evidencia

El concepto de certeza de la evidencia se refiere a la confianza que se tiene en que los estimadores del efecto son apropiados para apoyar una recomendación determinada. El sistema GRADE propone cuatro niveles de certeza en la evidencia:

CertezaDefinición
Alta
⊕⊕⊕⊕		Existe una alta confianza de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación
Moderada
⊕⊕⊕О		Existe una confianza moderada de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación
Baja
⊕⊕ΟΟ		Existe incertidumbre respecto de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación, ya sea porque existe poca evidencia o porque esta tiene limitaciones.
Muy Baja
⊕ΟΟΟ		Existe considerable incertidumbre respecto de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación, ya sea porque existe muy poca evidencia o porque esta tiene limitaciones importantes.

¡Actualizada!► Uso de tocilizumab en personas con diagnóstico de COVID-19

En personas con COVID-19, el Ministerio de salud SUGIERE NO utilizar tocilizumab como parte del tratamiento habitual
Comentario del panel:
► La evidencia actual sugiere que tocilizumab pudiera tener un efecto pequeño en reducir la mortalidad y la necesidad de ventilación mecánica. Por otra parte, se trata de un medicamento de alto costo y que tiene una disponibilidad muy limitada en nuestro país.
► El uso de tocilizumab podría ser una alternativa de tratamiento para pacientes seleccionados con COVID-19 grave, con un perfil de alto riesgo de mortalidad. Dado el costo de la intervención y su disponibilidad limitada, idealmente la decisión de uso debiera ser tomada por un comité multidisciplinario.
►Fecha 17/02/2021: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.

Recomendación:
condicional
Certeza de la evidencia:
Moderada

¡Nueva!► Uso de colchicina en personas con diagnóstico de COVID-19

En pacientes con diagnóstico o sospecha de COVID-19, el Ministerio de Salud SUGIERE NO USAR colchicina como parte del tratamiento habitual
Comentario del panel:
► En la actualidad existe evidencia insuficiente respecto al efecto de colchicina en personas con COVID-19. La evidencia proviene de un solo estudio con muy pocos eventos. Este estudio mostró beneficios pequeños y efectos adversos moderados con colchicina.
►Fecha 05/02/2021: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

¡Nueva!► Uso de Ivermectina en personas con diagnóstico de COVID-19

En personas con COVID-19, el Ministerio de Salud SUGIERE SUGIERE NO UTILIZAR Ivermectina como parte del tratamiento habitual
Comentario del panel:
► El panel refiere que a la fecha, existe muy poca evidencia respecto al efecto de la ivermectina. Se trata de estudios pequeños, con alto riesgo de sesgo, que además fueron realizados en países con una realidad sanitaria distinta a la chilena. Hasta que no exista evidencia de mayor calidad, el uso de ivermectina no parece apropiado como parte del tratamiento habitual de personas con COVID-19
►Fecha 05/02/2021: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

¡Actualizada!► Uso de favipiravir en personas con diagnóstico de COVID-19

En personas con COVID-19, el Ministerio de Salud SUGIERE NO utilizar favipiravir como parte del tratamiento estándar
Comentario del panel:
► Existe muy poca información respecto a si favipiravir ofrece o no algún beneficio en personas con COVID-19.
► Por otra parte, su uso podría aumentar el riesgo de efectos adversos, principalmente gastrointestinales.
► En la actualidad, favipiravir cuenta solo con autorización sanitaria transitoria para uso dentro de estudios clínicos, como también para su uso en pacientes dentro del contexto acotado establecido por dos autorizaciones de uso provisional concedidos por el Instituto de Salud Pública.
►Fecha 15/01/2021: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Uso de remdesivir en personas con diagnóstico de COVID-19

En personas con COVID-19 el Ministerio de Salud sugiere no utilizar remdesivir como parte del tratamiento estándar
Comentario del panel:
►La evidencia disponible sugiere que remdesivir podría no tener un efecto importante en desenlaces relevantes como mortalidad o necesidad de ventilación mecánica. Por otra parte se trata de un medicamento de alto costo y con una disponibilidad muy limitada.
►Fecha 02/12/2020: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.
Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Baja

Uso de anticoagulantes en personas hospitalizadas con COVID-19

En personas hospitalizadas con COVID-19 e insuficiencia respiratoria grave, sin una trombosis demostrada, el Ministerio de Salud SUGIERE profilaxis con dosis habituales de anticoagulantes por sobre el uso de dosis intermedias o altas
Comentario del panel:
►Durante las etapas iniciales de la pandemia por COVID-19 se planteó el uso de anticoagulantes profilácticos en dosis más altas de las habituales, basándose principalmente en evidencia de activación de la coagulación en estudios con muestras pequeñas. Sin embargo, hasta la fecha, la real efectividad de las dosis más altas es desconocida. En particular, la evidencia respecto a potenciales beneficios en desenlaces importantes como mortalidad, necesidad de ventilación mecánica o trombosis es muy escasa y no concluyente. Por otra parte, evidencia indirecta de distintas fuentes sugiere que dosis más altas de anticoagulantes probablemente se asocian a un mayor riesgo de sangrado.
Considerando lo anterior, el panel estimó que hasta que aparezca evidencia que muestre un potencial beneficio de las dosis intermedias o altas de anticoagulantes, la alternativa más apropiada para la mayoría de los pacientes es continuar utilizando las dosis habituales.
►Fecha 25/11/2020: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.
Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Uso de mascarillas en personal de salud

Durante el periodo de Pandemia por SARS-CoV-2, el Ministerio de Salud SUGIERE el uso de mascarillas en los trabajadores de salud
Comentario del panel:
►Esta recomendación aplica a todos los trabajadores de salud incluyendo al personal administrativo y de apoyo, y se refiere solamente al uso de mascarillas de tipo médico y no a las mascarillas artesanales o de genero.
Para que las mascarillas sean eficaces, estas deben ser utilizadas de manera óptima cubriendo la nariz y la boca y reemplazándola una vez que humedezcan o se dañen.
El uso de mascarillas no reemplaza a otras medidas de prevención como el distanciamiento social o higiene de manos.
►Fecha 18/11/2020: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.
Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Baja

Uso de mascarillas para población general en Pandemia COVID-19

Durante el periodo de pandemia por SARS-CoV-2, el Ministerio de Salud SUGIERE el uso de mascarillas en la comunidad.
Comentario del panel:
►La evidencia existente respecto al efecto de las mascarillas proviene de estudios evaluando las mascarillas de uso médico (principalmente mascarillas quirúrgicas). En la actualidad se desconoce el efecto de las mascarillas artesanales o de tela. Sin embargo, estas pueden ser una alternativa aceptable si las mascarillas de uso médico se vuelven escasas o son difíciles de acceder.
►El efecto de las mascarillas probablemente va a ser mayor mientras mayor sea el riesgo de contagio. Por lo tanto, su uso puede ser especialmente importante en ambientes de alto riesgo, como cuando se tiene contacto con personas con COVID-19.
Para que las mascarillas sean eficaces, estas deben ser utilizadas de manera óptima cubriendo la nariz y la boca y reemplazándola una vez que humedezcan o se dañen.
Por último, el uso de mascarillas no reemplaza a otras medidas de prevención como el distanciamiento social o el lavado frecuente de manos.
►Fecha 11/11/2020: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.
Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Baja

Uso de dexametasona en personas con neumonia por COVID-19 con necesidad de ventilación mecánica

En personas con neumonía por COVID-19 con necesidad de ventilación mecánica, el Ministerio de Salud RECOMIENDA el uso de dexametasona como parte del tratamiento estándar.
Comentario del panel:
► La evidencia disponible sugiere que las personas que se presentan con un cuadro grave de neumonía por COVID-19 que requiere ventilación mecánica son las que podrían obtener un mayor beneficio del uso de dexametasona.
► En los estudios identificados se utilizó dexametasona en dosis bajas (6-20 mg al día) y por un periodo limitado de tiempo (no más allá de 10 días). No existe evidencia que sugiera que dosis más altas o por un periodo más prolongado pudieran ofrecer algún beneficio. Por el contrario, evidencia indirecta sugiere que una mayor exposición a corticoides puede asociarse a un mayor riesgo de efectos adversos. Así mismo, se desconoce si los beneficios observados con dexametasona son extensibles a otros esquemas de corticoides (por ejemplo, metil-prednisolona o hidrocortisona).
► Las recomendaciones fuertes basadas en certeza baja o muy baja son excepcionales. En este caso, se trata de una intervención que probablemente disminuye la mortalidad en un subgrupo de personas con una alta letalidad, lo cual justifica una recomendación fuerte según las reglas MINSAL-GRADE.
►Fecha 14/10/2020: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.

Recomendación:
Fuerte
Certeza de la evidencia:
Baja

Uso de dexametasona en personas con neumonia por COVID-19 sin necesidad de ventilación mecánica

En personas con neumonía por COVID-19 con necesidad de oxígeno pero sin necesidad de ventilación mecánica, el Ministerio de Salud SUGIERE el uso de dexametasona como parte del tratamiento estándar
Comentario del panel:
►La evidencia disponible sugiere que las personas con neumonía por COVID-19 con requerimientos de oxígeno podrían obtener un beneficio significativo del uso de dexametasona. Sin embargo, este efecto probablemente es menor al observado en personas que requieren ventilación mecánica. Esto hace que el beneficio deba ser balanceado con el riesgo de efectos adversos. Si bien el uso de dexametasona probablemente es adecuado para la mayoría de las personas con COVID-19 y requerimientos de oxígeno, personas con alto riesgo de efectos adversos serios podrían no beneficiarse.
►En los estudios identificados se utilizó dexametasona en dosis bajas (6-20 mg al día) y por un periodo limitado de tiempo (no más allá de 10 días). No existe evidencia que sugiera que dosis más altas o por un periodo más prolongado pudieran ofrecer algún beneficio. Por el contrario, evidencia indirecta sugiere que una mayor exposición a corticoides puede asociarse a un mayor riesgo de efectos adversos.
►Así mismo, se desconoce si los beneficios observados con dexametasona son extensibles a otros esquemas de corticoides (por ejemplo, metil-prednisolona o hidrocortisona).
►Fecha 14/10/2020: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Baja

Uso de dexametasona en personas con neumonia por COVID-19 sin necesidad de oxígeno

En personas con neumonía por COVID-19 sin necesidad de oxígeno, el Ministerio de Salud SUGIERE no usar dexametasona como parte del tratamiento estándar
Comentario del panel:
► La evidencia disponible sugiere que las personas con neumonía por COVID-19 que reciben dexametasona en forma precoz, cuando aún no aparece la necesidad de oxígeno, podrían tener un peor pronóstico que las personas que no la reciben.
► Es importante considerar que el cuadro clínico de COVID-19 es dinámico y puede agravarse rápidamente. En caso de que un paciente requiriera oxígeno o ventilación mecánica durante su evolución, el equipo clínico debiera replantearse el uso de dexametasona de acuerdo con las recomendaciones anteriores.
►Fecha 14/10/2020: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Baja

Uso de plasma convaleciente en personas con COVID-19

En personas con diagnóstico o sospecha de COVID-19, el Ministerio de Salud SUGIERE NO utilizar plasma convaleciente como parte del tratamiento estándar
Comentario del panel:
►En la actualidad existe considerable incertidumbre respecto al efecto del plasma en personas con diagnóstico de COVID-19 y es necesario realizar mayor investigación al respecto.
►Por esta razón, el panel sugiere que el plasma convaleciente se utilice en casos seleccionados como parte de estudios clínicos o protocolos institucionales experimentales que sigan los lineamientos del protocolo del Ministerio de Salud.
►Fecha 30/09/2020: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.
Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Uso de cloroquina o hidroxicloroquina en personas con COVID-19

En pacientes con diagnóstico o sospecha de COVID-19, el Ministerio de Salud RECOMIENDA NO utilizar hidroxicloroquina como parte del tratamiento
►Fecha 07/09/2020: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.
Recomendación:
Fuerte
Certeza de la evidencia:
Moderada

Uso de interferón en personas con COVID-19

En personas con COVID-19 el Ministerio de Salud SUGIERE NO utilizar interferón como parte del tratamiento.
Comentario del panel:
►A la fecha de la elaboración de esta recomendación, no existen datos publicados respecto de la efectividad del interferón en personas con COVID-19. Aunque hay numerosos estudios en curso que van a aportar información adicional en el corto plazo.
►La evidencia existente , proveniente de personas con distress respiratorio y de personas con infección por SARS-Cov-1 o MERS-CoV, sugiere que el uso del interferón podría NO ser efectivo en el tratamiento de personas con COVID-19.
►Fecha 22/03/2020: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.
Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Uso de Lopinavir–Ritonavir en personas con COVID-19

En personas con COVID-19, el Ministerio de Salud de Chile SUGIERE NO utilizar rutinariamente lopinavir/ritonavir.
Comentario del panel:
►Si bien lopinavir/ritonavir tiene actividad in vitro contra el virus SARS-CoV-2, el único estudio aleatorizado realizado hasta la fecha en personas con COVID-19 no logró demostrar una reducción de la mortalidad o una mejoría más rápida con el uso de estos antivirales. Es importante considerar que el estudio tiene algunas limitaciones: incluyó una muestra pequeña de personas, por lo que no se puede excluir un pequeño efecto benéfico del lopinavir/ritonavir. Segundo, a los participantes se les inició la droga al momento de la hospitalización, lo cual ocurrió en promedio 13 días después del inicio de los síntomas; por lo que no es posible excluir un beneficio de lopinavir/ritonavir utilizado de forma más precoz.
►Lopinavir/ritonavir no debiera ser utilizado de rutina en los enfermos con COVID-19 que requieren hospitalización, pero si podría ser utilizado en pacientes con neumonía grave con pocos días de evolución de síntomas.
►Fecha 22/03/2020: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.
Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Baja

Lactancia Materna e infección por COVID-19

En madres con COVID-19, el Ministerio de Salud de Chile SUGIERE amamantar a sus hijos o hijas por sobre no amamantarlos.
Comentario del panel:
►El grupo de expertos consultado destaca la importancia de la lactancia materna en todas sus formas.
►En el recién nacido/a la leche materna es el alimento de preferencia.
►La evidencia respecto a lactancia y COVID-19 es muy limitada. En un estudio pequeño, no se identificó la presencia del virus en la leche. Por otra parte, reportes de mujeres embarazadas durante la epidemia de SARS, en el 2002-2003, sugieren que la leche materna podría ser fuente de inmunidad pasiva frente a infecciones por coronavirus.
►Las mujeres con sospecha o confirmación de COVID-19 que opten por amamantar a sus hijos o hijas, debieran seguir las medidas de prevención de transmisión e higiene respiratoria: la madre debe usar mascarilla quirúrgica, realizar higiene de manos antes y después del contacto con el niño o niña y desinfectar las superficies con las cuales ha tenido contacto.
►Las mujeres con sospecha o confirmación de COVID-19 que opten por alimentar con leche materna extraída debieran tomar las medidas de higienización de los implementos y de la superficie de trabajo.
►Fecha 31/03/2020: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.
Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Uso de ibuprofeno u otros AINES en personas con sospecha o confirmación de COVID-19

En personas con sospecha o confirmación de COVID-19, el Ministerio de Salud de Chile SUGIERE usar paracetamol por sobre ibuprofeno u otros anti-inflamatorios para el tratamiento de los síntomas.
Comentario del panel:
►La autoridad sanitaria de Francia reportó que el uso de ibuprofeno y otros anti-inflamatorios podría aumentar el riesgo de una evolución desfavorable en personas con COVID-19. A la fecha, no existe ningún estudio formal que permita afirmar un agravamiento de la infección.
►La posible relación entre la exacerbación de infecciones con ibuprofeno, se está evaluando por la Unión Europea en el Comité de Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia.
►En personas con infección respiratoria de cualquier origen, el paracetamol probablemente tiene una efectividad similar a los anti-inflamatorios en el alivio de los síntomas y podría generar menos efectos adversos, principalmente gastrointestinales.
►Fecha 19/03/2020: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.
Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Uso de estrategias conservadoras de fluidos en personas con infección por COVID-19

En personas con COVID-19 y compromiso pulmonar grave, el Ministerio de Salud de Chile SUGIERE una estrategia conservadora de manejo de fluidos por sobre una estrategia liberal.
Comentario del panel:
►No existen estudios evaluando las estrategias conservadoras de manejo de fluidos en personas con COVID-19. Sin embargo, existe una cantidad importante de evidencia en personas con sepsis y compromiso pulmonar, que muestra que la estrategia conservadora probablemente reduce la necesidad de ventilación mecánica y podría mejorar el pronóstico global del paciente.
►Las estrategias conservadoras estudiadas son diversas, aunque la mayoría incluye una menor administración de fluidos y el uso de diuréticos una vez superada la etapa inicial de reanimación.
►Para una implementación óptima de esta recomendación, cada unidad de paciente crítico debiera integrarla con sus protocolos locales de manejo.
►Fecha 26/03/2020: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.
Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Moderada

Uso de vitamina C en personas con sospecha o confirmación de COVID-19

En personas con sospecha o confirmación de COVID-19, el Ministerio de Salud SUGIERE no tomar vitamina C para el manejo de síntomas.
Comentario del panel:
►No existe evidencia respecto a la efectividad de la vitamina C en personas con COVID-19. Sin embargo, evidencia indirecta proveniente de personas con infecciones respiratorias de cualquier origen muestra que el uso de dosis altas de vitamina C no genera una reducción importante de los síntomas.
►Fecha 25/03/2020: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.
Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Moderada

Uso de IECA/ARA II en contexto de Pandemia de COVID-19

En contexto de la pandemia COVID-19, en personas con hipertensión arterial que se encuentran en tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueadores del receptor de angiotensina II (ARA II), el Ministerio de Salud de Chile SUGIERE mantener el tratamiento anti-hipertensivo sin cambios por sobre reemplazarlo por otros fármacos.
Comentario del panel:
►Esta recomendación considera que, a la fecha, no existe evidencia que muestre una asociación positiva ni negativa entre el uso inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina 2 o bloqueadores del receptor de angiotensina 2 y el pronóstico de la infección por coronavirus, ni en la pandemia actual ni en la epidemia de SARS en el 2002.
►Personas que se encuentren bien controladas, con buena tolerancia y sin efectos adversos importantes probablemente se beneficien de mantener su tratamiento sin cambios.
►Esta recomendación aplica para personas que usen inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina 2 o bloqueadores del receptor de angiotensina 2 como monoterapia o asociado a otros fármacos.
►Por último, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina 2 o bloqueadores del receptor de angiotensina 2 son una alternativa razonable para iniciar tratamiento farmacológico en una persona con reciente diagnóstico. Para más detalle respecto a la elección del tratamiento de primera línea, ver guía de hipertensión arterial (ver acá) y protocolos disponibles (ver acá)
►Fecha 19/03/2020: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.
Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja