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RECOMENDACIONES CLÍNICAS BASADAS EN EVIDENCIA

CORONAVIRUS / COVID-19

Recomendaciones

Cómo interpretar las recomendaciones

Las recomendaciones de esta Guía fueron elaboradas de acuerdo al sistema “Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation” (GRADE), el cual distingue el grado de la recomendación y certeza de la evidencia sobre la cual se realiza la evidencia.

Grado de la recomendación

Las recomendaciones están estructuradas en base a una intervención y una comparación, la intervención es por lo general una intervención innovadora, mientras que la comparación es una intervención que está incorporada en la práctica clínica. Las recomendaciones son clasificadas en recomendaciones fuertes y condicionales, a favor o en contra de la intervención.

Las recomendaciones fuertes y condicionales deben interpretarse de la siguiente manera por los clínicos:

FUERTE: Seguir la recomendación es la conducta más adecuada en TODOS o en casi todos los casos. No se requiere una evaluación detallada de la evidencia que la soporta. Tampoco es necesario discutir detenidamente con los pacientes este tipo de indicación.
Esta recomendación puede ser Fuerte a Favor de la intervención o Fuerte en Contra.

CONDICIONAL: Seguir la recomendación es la conducta más adecuada en la MAYORÍA de los casos, pero se requiere considerar y entender la evidencia en que se sustenta la recomendación. Asimismo, distintas opciones pueden ser adecuadas para distintos pacientes, por lo que el clínico debe hacer un esfuerzo para ayudar a los pacientes a escoger una opción que sea consistente con sus valores y preferencias.
Esta recomendación puede ser Condicional a Favor de la intervención o Condicional en Contra.

BUENAS PRÁCTICAS CLÍNICAS: Son recomendaciones relacionadas con intervenciones que corresponden a estándares mínimos y necesarios para la atención en salud. Cuando estas recomendaciones son útiles, no es necesario evaluar la calidad de la evidencia o calificar la fortaleza, y se basarán en la experiencia del panel de expertos.
Estas recomendaciones estarán indicadas como Buenas prácticas clínicas.

Certeza de la evidencia

El concepto de certeza de la evidencia se refiere a la confianza que se tiene en que los estimadores del efecto son apropiados para apoyar una recomendación determinada. El sistema GRADE propone cuatro niveles de certeza en la evidencia:

CertezaDefinición
Alta
⊕⊕⊕⊕
Existe una alta confianza de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación
Moderada
⊕⊕⊕О
Existe una confianza moderada de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación
Baja
⊕⊕ΟΟ
Existe incertidumbre respecto de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación, ya sea porque existe poca evidencia o porque esta tiene limitaciones.
Muy Baja
⊕ΟΟΟ
Existe considerable incertidumbre respecto de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación, ya sea porque existe muy poca evidencia o porque esta tiene limitaciones importantes.

El sistema GRADE considera de calidad alta los estudios clínicos aleatorizados y de baja calidad los estudios observacionales. Hay factores que pueden aumentar o disminuir la calidad de la evidencia inicial establecida a partir del diseño de los estudios:

  1. Los estudios clínicos aleatorizados bajan la calidad de la evidencia, si existen: limitaciones en el diseño y ejecución del estudio; inconsistencia de los resultados; incertidumbre acerca de que la evidencia sea directa; imprecisión; y sesgo de publicación o notificación.
  2. Los estudios observacionales pueden subir en calidad de la evidencia, si existe asociación fuerte; existencia de gradiente dosis-respuesta y sesgo residual actuando en dirección contraria.

En el contexto de la Pandemia COVID-19, en profesionales de la salud que se encuentren en contacto directo con personas con sospecha o diagnóstico de COVID-19, el Ministerio de Salud SUGIERE el uso de mascarilla quirúrgica o mascarilla N95.
Comentario del panel:
►La mascarilla N95 podría ofrecer un beneficio mínimo en comparación con la mascarilla quirúrgica en la prevención de transmisión de virus influenza u otros virus respiratorios. Sin embargo, su costo es considerablemente mayor. En caso de una pandemia prolongada, las mascarillas N95 pudieran no estar disponible en los centros de salud, por lo que es aconsejable racionalizar su uso.
►La mascarilla N95 podría ser beneficiosa en el personal que realiza procedimientos que favorecen la aerosolización del virus, tales como traqueostomía, ventilación manual con bolsa de autoinsuflación previo a la intubación o ventilación mecánica no invasiva, y aquellos procedimientos odontológicos señalados en el siguiente link (ver acá).
►La mascarilla quirúrgica podría ser de mayor utilidad cuando el riesgo de transmisión es menor, como en la atención habitual de personas con síntomas respiratorios o sin procedimientos generadores de aerosoles.
►Fecha 20/03/2020: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

En contexto de Pandemia COVID-19 el Ministerio de Salud NO SUGIERE el uso de mascarillas quirúrgicas en población general.
Comentario del panel:
►El uso de mascarillas podría estar justificado en situaciones de alta probabilidad de transmisión, como por ejemplo al visitar a un familiar en aislamiento.
►Si bien no hay estudios respecto a efectividad en grupos de riesgo específicos, el grupo elaborador considera que personas de los grupos de riesgo de contraer una enfermedad grave por el virus SARS CoV-2, como adultos mayores o personas con enfermedades crónicas, pudieran beneficiarse del uso de mascarilla en espacios públicos concurridos.
►Para ser efectivas, el uso de mascarillas debe acompañarse de otras medidas de protección, tales como un lavado de manos frecuente con agua y jabón o soluciones antisépticas de alcohol, mantener una distancia personal apropiada y evitar tocarse la cara sin haberse lavado las manos.
►Fecha 20/03/2020: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

En personas con COVID-19, el Ministerio de Salud de Chile no sugiere utilizar cloroquina o hidroxicloroquina de rutina.
Comentario del panel:
►Si bien para la mayoría de los pacientes con COVID-19, se sugiere no utilizar cloroquina o hidroxicloroquina, esta es una alternativa terapéutica a considerar en personas que ingresan a unidades de pacientes críticos, particularmente si son mayores de 65 años, presentan comorbilidades, cursan neumonía grave o infección respiratoria con progresión.
►Hasta la fecha, no existe ninguna evidencia de que el uso de cloroquina o hidroxicloroquina mejore el pronóstico de personas con COVID-19. Solo existen reportes aislados que sugieren que estas drogas tienen actividad in vitro contra el virus SASR-CoV-2 y podrían acortar su excreción durante el tratamiento.
►Por otra parte, cloroquina e hidroxicloroquina son medicamentos relativamente baratos y están habitualmente disponibles en los centros de salud de alta complejidad. En general, sus efectos adversos son infrecuentes, pero es importante considerar que estos pudieran aparecer con mayor frecuencia en dosis altas, en pacientes críticos y en personas con comorbilidad significativa.
►Fecha 02/04/2020: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

En madres con COVID-19, el Ministerio de Salud de Chile SUGIERE amamantar a sus hijos o hijas por sobre no amamantarlos.
Comentario del panel:
►El grupo de expertos consultado destaca la importancia de la lactancia materna en todas sus formas.
►En el recién nacido/a la leche materna es el alimento de preferencia.
►La evidencia respecto a lactancia y COVID-19 es muy limitada. En un estudio pequeño, no se identificó la presencia del virus en la leche. Por otra parte, reportes de mujeres embarazadas durante la epidemia de SARS, en el 2002-2003, sugieren que la leche materna podría ser fuente de inmunidad pasiva frente a infecciones por coronavirus.
►Las mujeres con sospecha o confirmación de COVID-19 que opten por amamantar a sus hijos o hijas, debieran seguir las medidas de prevención de transmisión e higiene respiratoria: la madre debe usar mascarilla quirúrgica, realizar higiene de manos antes y después del contacto con el niño o niña y desinfectar las superficies con las cuales ha tenido contacto.
►Las mujeres con sospecha o confirmación de COVID-19 que opten por alimentar con leche materna extraída debieran tomar las medidas de higienización de los implementos y de la superficie de trabajo.
►Fecha 31/03/2020: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

En personas con COVID-19 y compromiso pulmonar grave, el Ministerio de Salud de Chile SUGIERE una estrategia conservadora de manejo de fluidos por sobre una estrategia liberal.
Comentario del panel:
►No existen estudios evaluando las estrategias conservadoras de manejo de fluidos en personas con COVID-19. Sin embargo, existe una cantidad importante de evidencia en personas con sepsis y compromiso pulmonar, que muestra que la estrategia conservadora probablemente reduce la necesidad de ventilación mecánica y podría mejorar el pronóstico global del paciente.
►Las estrategias conservadoras estudiadas son diversas, aunque la mayoría incluye una menor administración de fluidos y el uso de diuréticos una vez superada la etapa inicial de reanimación.
►Para una implementación óptima de esta recomendación, cada unidad de paciente crítico debiera integrarla con sus protocolos locales de manejo.
►Fecha 26/03/2020: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Moderada

En personas con sospecha o confirmación de COVID-19, el Ministerio de Salud SUGIERE no tomar vitamina C para el manejo de síntomas.
Comentario del panel:
►No existe evidencia respecto a la efectividad de la vitamina C en personas con COVID-19. Sin embargo, evidencia indirecta proveniente de personas con infecciones respiratorias de cualquier origen muestra que el uso de dosis altas de vitamina C no genera una reducción importante de los síntomas.
►Fecha 25/03/2020: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Moderada

En personas con COVID-19 el Ministerio de Salud SUGIERE NO utilizar interferón como parte del tratamiento.
Comentario del panel:
►A la fecha de la elaboración de esta recomendación, no existen datos publicados respecto de la efectividad del interferón en personas con COVID-19. Aunque hay numerosos estudios en curso que van a aportar información adicional en el corto plazo.
►La evidencia existente , proveniente de personas con distress respiratorio y de personas con infección por SARS-Cov-1 o MERS-CoV, sugiere que el uso del interferón podría NO ser efectivo en el tratamiento de personas con COVID-19.
►Fecha 22/03/2020: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

En personas con COVID-19, el Ministerio de Salud de Chile SUGIERE NO utilizar rutinariamente lopinavir/ritonavir.
Comentario del panel:
►Si bien lopinavir/ritonavir tiene actividad in vitro contra el virus SARS-CoV-2, el único estudio aleatorizado realizado hasta la fecha en personas con COVID-19 no logró demostrar una reducción de la mortalidad o una mejoría más rápida con el uso de estos antivirales. Es importante considerar que el estudio tiene algunas limitaciones: incluyó una muestra pequeña de personas, por lo que no se puede excluir un pequeño efecto benéfico del lopinavir/ritonavir. Segundo, a los participantes se les inició la droga al momento de la hospitalización, lo cual ocurrió en promedio 13 días después del inicio de los síntomas; por lo que no es posible excluir un beneficio de lopinavir/ritonavir utilizado de forma más precoz.
►Lopinavir/ritonavir no debiera ser utilizado de rutina en los enfermos con COVID-19 que requieren hospitalización, pero si podría ser utilizado en pacientes con neumonía grave con pocos días de evolución de síntomas.
►Fecha 22/03/2020: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Baja

En contexto de la pandemia COVID-19, en personas con hipertensión arterial que se encuentran en tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueadores del receptor de angiotensina II (ARA II), el Ministerio de Salud de Chile SUGIERE mantener el tratamiento anti-hipertensivo sin cambios por sobre reemplazarlo por otros fármacos.
Comentario del panel:
►Esta recomendación considera que, a la fecha, no existe evidencia que muestre una asociación positiva ni negativa entre el uso inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina 2 o bloqueadores del receptor de angiotensina 2 y el pronóstico de la infección por coronavirus, ni en la pandemia actual ni en la epidemia de SARS en el 2002.
►Personas que se encuentren bien controladas, con buena tolerancia y sin efectos adversos importantes probablemente se beneficien de mantener su tratamiento sin cambios.
►Esta recomendación aplica para personas que usen inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina 2 o bloqueadores del receptor de angiotensina 2 como monoterapia o asociado a otros fármacos.
►Por último, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina 2 o bloqueadores del receptor de angiotensina 2 son una alternativa razonable para iniciar tratamiento farmacológico en una persona con reciente diagnóstico. Para más detalle respecto a la elección del tratamiento de primera línea, ver guía de hipertensión arterial (ver acá) y protocolos disponibles (ver acá)
►Fecha 19/03/2020: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

En personas con sospecha o confirmación de COVID-19, el Ministerio de Salud de Chile SUGIERE usar paracetamol por sobre ibuprofeno u otros anti-inflamatorios para el tratamiento de los síntomas.
Comentario del panel:
►La autoridad sanitaria de Francia reportó que el uso de ibuprofeno y otros anti-inflamatorios podría aumentar el riesgo de una evolución desfavorable en personas con COVID-19. A la fecha, no existe ningún estudio formal que permita afirmar un agravamiento de la infección.
►La posible relación entre la exacerbación de infecciones con ibuprofeno, se está evaluando por la Unión Europea en el Comité de Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia.
►En personas con infección respiratoria de cualquier origen, el paracetamol probablemente tiene una efectividad similar a los anti-inflamatorios en el alivio de los síntomas y podría generar menos efectos adversos, principalmente gastrointestinales.
►Fecha 19/03/2020: esta recomendación está sujeta a cambios en la medida que aparezca nueva evidencia científica.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja