El problema de salud o condición de salud ha sido definido como prioritario de abordar a través de una Guía de Práctica Clínica dado el contexto actual de alerta sanitaria por pandemia COVID-19. Además, particularmente, la pregunta «En personas con diagnóstico o sospecha de COVID-19 ¿Se debe usar plasma convaleciente en comparación a no usar?” fue priorizada por un panel de expertos idóneo convocado para su elaboración.

Plasma convaleciente se refiere a la transfusión de plasma proveniente de personas recientemente recuperadas de enfermedades infecciosas, que además presentan anticuerpos policlonales dirigidos en contra del microrganismo de interés.

Esta terapia se ha utilizado en forma experimental por considerable tiempo en el tratamiento de infecciones virales graves.

Pese a su tiempo de uso, la evidencia respecto de su efectividad es excepcionalmente escasa. Previo a la pandemia de COVID-19, el plasma convaleciente se ha estudiado principalmente en el contexto de enfermedad pulmonar grave por influenza. Al respecto, una revisión sistemática reciente identificó 4 estudios aleatorizados que incluyeron un total de 572 participantes. El metaanálisis de esos 4 estudios mostró que el uso de plasma podría no tener ningún efecto en reducir la mortalidad (RR 0.94, IC 95% 0.49 to 1.80, certeza de la evidencia muy baja). La evidencia es aún más escasa en otras condiciones, como en SARS o EBOLA, en donde los únicos estudios disponibles corresponden a pequeñas cohortes con alto riesgo de sesgo.

No lo sé: El equipo elaborador de la guía consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto a la magnitud de los efectos deseables de «usar plasma convaleciente» en comparación a «no usar».

Consideraciones Adicionales

Dado los mecanismos fisiopatológicos por lo que pudiera actuar el plasma, es esperable que su beneficio esté limitado a las fases iniciales de la enfermedad (durante la primera semana).

En un estudio aleatorizado nacional se comparó la administración precoz de plasma con la administración según deterioro clínico en 58 personas hospitalizadas por COVID-19. En el grupo según deterioro clínico solamente el 43% recibió plasma.
En este estudio, el uso precoz de plasma se asoció a un aumento de la mortalidad intra-hospitalaria (17.9% (5/28) vs 6.7% (2/30); OR 3.04, 95% CI 0.54-17.2) y de la necesidad de ventilación mecánica (17.9% (5/28) vs 6.7% (2/30); OR 3.04, 95% CI 0.54-17.2) (certeza de la evidencia muy baja para ambos desenlaces)

Referencias:
Balcells et al. medRxiv preprint doi: https://doi.org/10.1101/2020.09.17.20196212

RR: Riesgo relativo. IC: Intervalo de confianza del 95%
a. El riesgo basal se estimó a partir de la mediana de los riesgos observados en los grupos controles.
b. Se disminuyó la certeza de la evidencia por riesgo de sesgo, dado que en ninguno de los estudios ni los participantes ni los adjudicadores fueron ciegos
c. Se disminuyó la certeza de la evidencia en 2 niveles por imprecisión, dado que por un lado, los intervalos de confianza alrededor del efecto absoluto son muy amplios y probablemente atraviesa los umbrales de beneficio y daño; y por otro, solo se observaron una pequeña cantidad de eventos.
d. Se disminuyó la certeza de la evidencia por sesgo de publicación. La inspección visual del funnel plot sugiere ausencia de estudios pequeños con resultados negativos.
e. Los efectos adversos fueron en general leves: reacciones cutáneas, fiebre y síntomas de resfrío. En un estudio, se reportaron 2 personas con manifestaciones clínicas compatibles con daño pulmonar agudo relacionado a la transfusión (TRALI). Ambos pacientes se recuperaron sin complicaciones.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables

Consideraciones Adicionales

Los efectos adversos son infrecuentes (menos del 1%). Sin embargo, en el estudio aleatorizado identificado 2 personas experimentaron un deterioro respiratorio post-transfusión

RR: Riesgo relativo. IC: Intervalo de confianza del 95%
a. El riesgo basal se estimó a partir de la mediana de los riesgos observados en los grupos controles.
b. Se disminuyó la certeza de la evidencia por riesgo de sesgo, dado que en ninguno de los estudios ni los participantes ni los adjudicadores fueron ciegos
c. Se disminuyó la certeza de la evidencia en 2 niveles por imprecisión, dado que por un lado, los intervalos de confianza alrededor del efecto absoluto son muy amplios y probablemente atraviesa los umbrales de beneficio y daño; y por otro, solo se observaron una pequeña cantidad de eventos.
d. Se disminuyó la certeza de la evidencia por sesgo de publicación. La inspección visual del funnel plot sugiere ausencia de estudios pequeños con resultados negativos.
e. Los efectos adversos fueron en general leves: reacciones cutáneas, fiebre y síntomas de resfrío. En un estudio, se reportaron 2 personas con manifestaciones clínicas compatibles con daño pulmonar agudo relacionado a la transfusión (TRALI). Ambos pacientes se recuperaron sin complicaciones.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.

EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN

Probablemente hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de » usar plasma convaleciente».

No se identificaron estudios respecto a valores y preferencias

No favorece la intervención ni la comparación: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, así como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que ninguna de las alternativas es superior a la otra, pudiendo ofrecerse ambas.

No lo sé: El equipo elaborador de la guía consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto de la magnitud de potenciales costos o ahorros.

No se identificaron estudios de costo-efectividad relevantes a la pregunta.

No lo sé: El equipo elaborador de la guía consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto al impacto en equidad en salud de recomendar »usar plasma convaleciente»

Consideraciones Adicionales

Múltiples estudios sugieren que las personas de menor estrato socioeconómico están en desventaja respecto a las personas con mayores ingresos.
Las personas de menores ingresos habitualmente tienen un menor acceso a la atención de salud, a medicamentos y a educación.
Evidencia ecológica sugiere que esta relación se mantiene en las personas con COVID-19: en las comunas en donde se concentran personas con menores ingresos se observa una mayor mortalidad que en comunas más acomodadas.

Referencias:
Vásquez F, Paraje G, Estay M. Income-related inequality in health and health care utilization in Chile, 2000–2009. Rev Panam Salud Publica. 2013;33(2):98–106.
Sánchez R, Hugo, & Albala B, Cecilia. (2004). Desigualdades en salud: adulto en comunas del Gran Santiago. Revista médica de Chile, 132(4), 453-460
Herrera C, Kuhn-Barrientos L, Rosso R, Astorga R, Jiménez de la Jara J. (2015) Tendencia de la mortalidad por cáncer en Chile según diferencias por nivel educacional, 2000-2010. Rev Panam Salud Publica; 37(1) 44-51.
Arroyo C, Cortés T, Engel E, Pardow D, Simonetti P. Informe sobre la evolución de la epidemia de covid-19 en Chile 23 de julio de 2020. https://www.espaciopublico.cl/

Probablemente sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »usar plasma convaleciente» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

Consideraciones Adicionales

El panel considera que la aceptabilidad pudiera variar de acuerdo a las partes interesadas (tratante, paciente, institución que la provee los servicios), y además dado que hay mucha incertidumbre en la evidencia

No lo sé: El equipo elaborador de la Guía consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto a la factibilidad de implementar »usar plasma convaleciente» .