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RECOMENDACIONES CLÍNICAS BASADAS EN EVIDENCIA

CORONAVIRUS / COVID-19

neumonía por COVID-19 con necesidad de ventilación mecánica

En personas con neumonía por COVID-19 con necesidad de ventilación mecánica, el Ministerio de Salud RECOMIENDA el uso de dexametasona como parte del tratamiento estándar.

Comentarios del panel:
– La evidencia disponible sugiere que las personas que se presentan con un cuadro grave de neumonía por COVID-19 que requiere ventilación mecánica son las que podrían obtener un mayor beneficio del uso de dexametasona.
– En los estudios identificados se utilizó dexametasona en dosis bajas (6-20 mg al día) y por un periodo limitado de tiempo (no más allá de 10 días). No existe evidencia que sugiera que dosis más altas o por un periodo más prolongado pudieran ofrecer algún beneficio. Por el contrario, evidencia indirecta sugiere que una mayor exposición a corticoides puede asociarse a un mayor riesgo de efectos adversos. Así mismo, se desconoce si los beneficios observados con dexametasona son extensibles a otros esquemas de corticoides (por ejemplo, metil-prednisolona o hidrocortisona).
– Las recomendaciones fuertes basadas en certeza baja o muy baja son excepcionales. En este caso, se trata de una intervención que probablemente disminuye la mortalidad en un subgrupo de personas con una alta letalidad, lo cual justifica una recomendación fuerte según las reglas MINSAL-GRADE.

El grupo de expertos consultados consideró la evidencia de investigación presentada así como su experiencia clínica y emitió su juicio sobre la pregunta con lo que se elaboró posteriormente la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema de salud o condición de salud ha sido definido como prioritario de abordar a través de una Guía de Práctica Clínica dado el contexto actual de alerta sanitaria por pandemia COVID-19. Además, particularmente, la pregunta «En personas con neumonía por COVID-19 ¿Se debe usar dexametasona en comparación a no usar?” fue priorizada por un panel de expertos idóneo convocado para su elaboración

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Grandes: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «usar dexametasona» en comparación a «no usar » son grandes.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto absoluto estimado

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON 

dexametasona

SIN 

dexametasona

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

RR 0,90 

(0,82 a 0,97)

 

2 estudios (ECA)1,2

6724 personas

242 

Por cada 

1000

269

Por cada 

1000

27

menos 

por cada 1000 

(de 48 a 8 menos)

⨁⨁⨁◯

Moderada

a,b,c

El uso de dexametasona en personas con neumonía por COVID-19 probablemente reduce el riesgo de morir.

Mortalidad (subgrupo ventilación mecánica)

RR 0,71 

(0,58 a 0,86)

 

1 estudios (ECA)2

1007 personas

294

Por cada 

1000

414

Por cada 

1000

120 menos 

Por cada 1000 

(de 174 a 58 menos)

 

⨁⨁◯◯

Baja

a, d

El uso de dexametasona en personas con neumonía por COVID-19 podría tener un mayor efecto en personas más graves.

Mortalidad (subgrupo sólo oxígeno)

RR 0,89 

(0,79 a 1,00)

 

1 estudios (ECA)2

3883 personas

233

Por cada 

1000

262

Por cada 

1000

29 menos 

Por cada 1000 

(de 55 a menos)

 

⨁⨁◯◯

Baja

a, d

El uso de dexametasona en personas con neumonía por COVID-19 podría tener un menor efecto en personas menos graves. Sin embargo, existe incertidumbre  que este efecto sea real dado que la certeza en la evidencia es baja.

Mortalidad (subgrupo no oxígeno)

RR 1,27 

(1,00 a 1,61)

 

1 estudios (ECA)2

1535 personas

178

Por cada 

1000

140

Por cada 

1000

38 

más 

Por cada 1000 

(de 0 menos a 86 más)

 

⨁⨁◯◯

Baja

a, d

El uso de dexametasona en personas con neumonía por COVID-19 podría tener un efecto perjudicial en personas con manifestaciones leves.  Sin embargo, existe incertidumbre  que este efecto sea real dado que la certeza en la evidencia es baja.

Ventilación mecánica invasiva 

RR 0,73 

(0,59 a 0,91)

 

1 estudios (ECA)2

5418 personas

57

Por cada 

1000

78

Por cada 

1000

21 menos 

(de 32 a 7 menos)

Por cada 100

⨁⨁⨁◯

Moderada

a, b, c

El uso de dexametasona en personas con neumonía por COVID-19 probablemente reduce el riesgo de necesitar ventilación mecánica.

Nueva Infección 

RR 0,75 

(0,51 a 1,11)

 

1 estudios (ECA)1

299 personas

218

Por cada 

1000

291

Por cada 

1000

73 menos 

(de 142 menos a 32 más)

Por cada 100

⨁⨁◯◯ Baja

a, b, c,e

El uso de dexametasona en personas con neumonía por COVID-19 podría no aumentar el riesgo de nuevas infecciones.  Sin embargo, existe incertidumbre  que este efecto sea real dado que la certeza en la evidencia es baja.

Hiperglicemia

RR 1,10

(0,77 a 1,55)

 

1 estudios (ECA)1

299 personas

312

Por cada 

1000

284

por cada 

1000

28 más 

por 1000 

(de 65 menos a 156 más)

⨁⨁◯◯ Baja 

a, b,c, e

El uso de dexametasona en personas con neumonía por COVID-19 podría aumentar el riesgo de hiperglicemia.  Sin embargo, existe incertidumbre  que este efecto sea real dado que la certeza en la evidencia es baja.

RR: Riesgo relativo. IC: Intervalo de confianza del 95%
EXPLICACIONES
a. En ambos estudios identificados, ni los participantes ni los tratantes fueron ciegos a la asignación. Los desenlaces tampoco fueron asignados de forma ciega
b. El promedio de edad de los pacientes estudiados estuvo entre los 60 a 65 años. En ambos estudios hubo una mayor proporción de hombres que de mújeres (60/40% aproximadamente). Fueron aleatorizados alrededor del 9no día desde el inicio de los síntomas y aproximadamente la mitad tenían enfermedades crónicas.
c. Esquemas de dexametasona utilizados: En un estudio: 6 mg al día por 10 días; En el otro estudio: 20 mg al día por 5 días, seguido por 10 mg al día por 5 días adicionales o hasta el alta de la UCI.
d. Este resultado proviene de un análisis de subgrupo. Se observa una gradiente entre el efecto y la gravedad de los pacientes con un test de interacción positivo (p menor a 0.001)
e. El intervalo de confianza del efecto absoluto probablemente atraviesa los umbrales de decisión para considerar la intervención como beneficiosa o perjudicial.

Referencias

1. Tomazini, Bruno M., Maia, Israel S., Cavalcanti, Alexandre B., Berwanger, Otavio, Rosa, Regis G., Veiga, Viviane C., Avezum, Alvaro, Lopes, Renato D., Bueno, Flavia R., Silva, Maria Vitoria A. O., Baldassare, Franca P., Costa, Eduardo L. V., Moura, Ricardo A. B., Honorato, Michele O., Costa, Andre N., Damiani, Lucas P., Lisboa, Thiago, Kawano-Dourado, Letícia, Zampieri, Fernando G., Olivato, Guilherme B., Righy, Cassia, Amendola, Cristina P., Roepke, Roberta M. L., Freitas, Daniela H. M., Forte, Daniel N., Freitas, Flávio G. R., Fernandes, Caio C. F., Melro, Livia M. G., Junior, Gedealvares F. S., Morais, Douglas Costa, Zung, Stevin, Machado, Flávia R., Azevedo, Luciano C. P., Investigators, for,the,COALITION,COVID-19,Brazil,III. Effect of Dexamethasone on Days Alive and Ventilator-Free in Patients With Moderate or Severe Acute Respiratory Distress Syndrome and COVID-19: The CoDEX Randomized Clinical Trial. JAMA; 2020.
2. Horby, P., Lim, W. S., Emberson, J. R., Mafham, M., Bell, J. L., Linsell, L., Staplin, N., Brightling, C., Ustianowski, A., Elmahi, E., Prudon, B., Green, C., Felton, T., Chadwick, D., Rege, K., Fegan, C., Chappell, L. C., Faust, S. N., Jaki, T., Jeffery, K., Montgomery, A., Rowan, K., Juszczak, E., Baillie, J. K., Haynes, R., Landray, M. J.. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 – Preliminary Report. N Engl J Med; Jul 17 2020.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Pequeños: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables «de usar dexametasona» en comparación a «no usar » es pequeña, aunque podría ser importante para algunas personas

Evidencia de investigación

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto absoluto estimado

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON 

dexametasona

SIN 

dexametasona

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

RR 0,90 

(0,82 a 0,97)

 

2 estudios (ECA)1,2

6724 personas

242 

Por cada 

1000

269

Por cada 

1000

27

menos 

por cada 1000 

(de 48 a 8 menos)

⨁⨁⨁◯

Moderada

a,b,c

El uso de dexametasona en personas con neumonía por COVID-19 probablemente reduce el riesgo de morir.

Mortalidad (subgrupo ventilación mecánica)

RR 0,71 

(0,58 a 0,86)

 

1 estudios (ECA)2

1007 personas

294

Por cada 

1000

414

Por cada 

1000

120 menos 

Por cada 1000 

(de 174 a 58 menos)

 

⨁⨁◯◯

Baja

a, d

El uso de dexametasona en personas con neumonía por COVID-19 podría tener un mayor efecto en personas más graves.

Mortalidad (subgrupo sólo oxígeno)

RR 0,89 

(0,79 a 1,00)

 

1 estudios (ECA)2

3883 personas

233

Por cada 

1000

262

Por cada 

1000

29 menos 

Por cada 1000 

(de 55 a menos)

 

⨁⨁◯◯

Baja

a, d

El uso de dexametasona en personas con neumonía por COVID-19 podría tener un menor efecto en personas menos graves. Sin embargo, existe incertidumbre  que este efecto sea real dado que la certeza en la evidencia es baja.

Mortalidad (subgrupo no oxígeno)

RR 1,27 

(1,00 a 1,61)

 

1 estudios (ECA)2

1535 personas

178

Por cada 

1000

140

Por cada 

1000

38 

más 

Por cada 1000 

(de 0 menos a 86 más)

 

⨁⨁◯◯

Baja

a, d

El uso de dexametasona en personas con neumonía por COVID-19 podría tener un efecto perjudicial en personas con manifestaciones leves.  Sin embargo, existe incertidumbre  que este efecto sea real dado que la certeza en la evidencia es baja.

Ventilación mecánica invasiva 

RR 0,73 

(0,59 a 0,91)

 

1 estudios (ECA)2

5418 personas

57

Por cada 

1000

78

Por cada 

1000

21 menos 

(de 32 a 7 menos)

Por cada 100

⨁⨁⨁◯

Moderada

a, b, c

El uso de dexametasona en personas con neumonía por COVID-19 probablemente reduce el riesgo de necesitar ventilación mecánica.

Nueva Infección 

RR 0,75 

(0,51 a 1,11)

 

1 estudios (ECA)1

299 personas

218

Por cada 

1000

291

Por cada 

1000

73 menos 

(de 142 menos a 32 más)

Por cada 100

⨁⨁◯◯ Baja

a, b, c,e

El uso de dexametasona en personas con neumonía por COVID-19 podría no aumentar el riesgo de nuevas infecciones.  Sin embargo, existe incertidumbre  que este efecto sea real dado que la certeza en la evidencia es baja.

Hiperglicemia

RR 1,10

(0,77 a 1,55)

 

1 estudios (ECA)1

299 personas

312

Por cada 

1000

284

por cada 

1000

28 más 

por 1000 

(de 65 menos a 156 más)

⨁⨁◯◯ Baja 

a, b,c, e

El uso de dexametasona en personas con neumonía por COVID-19 podría aumentar el riesgo de hiperglicemia.  Sin embargo, existe incertidumbre  que este efecto sea real dado que la certeza en la evidencia es baja.

RR: Riesgo relativo. IC: Intervalo de confianza del 95%
EXPLICACIONES
a. En ambos estudios identificados, ni los participantes ni los tratantes fueron ciegos a la asignación. Los desenlaces tampoco fueron asignados de forma ciega
b. El promedio de edad de los pacientes estudiados estuvo entre los 60 a 65 años. En ambos estudios hubo una mayor proporción de hombres que de mújeres (60/40% aproximadamente). Fueron aleatorizados alrededor del 9no día desde el inicio de los síntomas y aproximadamente la mitad tenían enfermedades crónicas.
c. Esquemas de dexametasona utilizados: En un estudio: 6 mg al día por 10 días; En el otro estudio: 20 mg al día por 5 días, seguido por 10 mg al día por 5 días adicionales o hasta el alta de la UCI.
d. Este resultado proviene de un análisis de subgrupo. Se observa una gradiente entre el efecto y la gravedad de los pacientes con un test de interacción positivo (p menor a 0.001)
e. El intervalo de confianza del efecto absoluto probablemente atraviesa los umbrales de decisión para considerar la intervención como beneficiosa o perjudicial.

Referencias

1. Tomazini, Bruno M., Maia, Israel S., Cavalcanti, Alexandre B., Berwanger, Otavio, Rosa, Regis G., Veiga, Viviane C., Avezum, Alvaro, Lopes, Renato D., Bueno, Flavia R., Silva, Maria Vitoria A. O., Baldassare, Franca P., Costa, Eduardo L. V., Moura, Ricardo A. B., Honorato, Michele O., Costa, Andre N., Damiani, Lucas P., Lisboa, Thiago, Kawano-Dourado, Letícia, Zampieri, Fernando G., Olivato, Guilherme B., Righy, Cassia, Amendola, Cristina P., Roepke, Roberta M. L., Freitas, Daniela H. M., Forte, Daniel N., Freitas, Flávio G. R., Fernandes, Caio C. F., Melro, Livia M. G., Junior, Gedealvares F. S., Morais, Douglas Costa, Zung, Stevin, Machado, Flávia R., Azevedo, Luciano C. P., Investigators, for,the,COALITION,COVID-19,Brazil,III. Effect of Dexamethasone on Days Alive and Ventilator-Free in Patients With Moderate or Severe Acute Respiratory Distress Syndrome and COVID-19: The CoDEX Randomized Clinical Trial. JAMA; 2020.
2. Horby, P., Lim, W. S., Emberson, J. R., Mafham, M., Bell, J. L., Linsell, L., Staplin, N., Brightling, C., Ustianowski, A., Elmahi, E., Prudon, B., Green, C., Felton, T., Chadwick, D., Rege, K., Fegan, C., Chappell, L. C., Faust, S. N., Jaki, T., Jeffery, K., Montgomery, A., Rowan, K., Juszczak, E., Baillie, J. K., Haynes, R., Landray, M. J.. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 – Preliminary Report. N Engl J Med; Jul 17 2020.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Baja: Existe incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen pocos estudios o estos tienen limitaciones.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certeza en la evidencia (GRADE)

Mortalidad

CRITICO

⨁⨁⨁◯
MODERADOa,b,c

Mortalidad (subgrupo) – Ventilación mecánica

IMPORTANTE

⨁⨁◯◯
BAJAa,d

Mortalidad (subgrupo) – Solo oxígeno

IMPORTANTE

⨁⨁◯◯
BAJAa,d

Mortalidad (subgrupo) – No oxígeno

IMPORTANTE

⨁⨁◯◯
BAJAa,d

ventilación mecánica invasiva

CRITICO

⨁⨁⨁◯
MODERADOa,b,c

Nueva infección

IMPORTANTE

⨁⨁◯◯
BAJAa,b,c,e

Hiperglicemia

IMPORTANTE

⨁⨁◯◯
BAJAa,b,c,e

a. En ambos estudios identificados, ni los participantes ni los tratantes fueron ciegos a la asignación. Los desenlaces tampoco fueron asignados de forma ciega
b. El promedio de edad de los pacientes estudiados estuvo entre los 60 a 65 años. En ambos estudios hubo una mayor proporción de hombres que de mújeres (60/40% aproximadamente). Fueron aleatorizados alrededor del 9no día desde el inicio de los síntomas y aproximadamente la mitad tenían enfermedades crónicas.
c. Esquemas de dexametasona utilizados: En un estudio: 6 mg al día por 10 días; En el otro estudio: 20 mg al día por 5 días, seguido por 10 mg al día por 5 días adicionales o hasta el alta de la UCI.
d. Este resultado proviene de un análisis de subgrupo. Se observa una gradiente entre el efecto y la gravedad de los pacientes con un test de interacción positivo (p menor a 0.001)
e. El intervalo de confianza del efecto absoluto probablemente atraviesa los umbrales de decisión para considerar la intervención como beneficiosa o perjudicial.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Variabilidad importantes Posiblemente hay variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de » usar dexametasona».

Evidencia de investigación

No se identificó evidencia que respondiera esta pregunta

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «usar dexametasona» es la mejor alternativa».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre » usar dexametasona» y »no usar »es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »usar dexametasona» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Evidencia de investigación

Tabla N° 1 Precios referenciales

Tecnología:

Dexametasona

Registro ISP

Si

Problema de salud

COVID-19

Propósito/

contexto

Costo anual por paciente desde la perspectiva del sistema público de salud chileno.

Lugar y fecha:

Oficinas de Minsal-Chile, agosto de 2020.

Supuestos:

•               El precio de la ampolla de 4 mg/ml de Dexametasona es de $101 (considerando IVA y comisión de CENABAST). Corresponde al precio de última compra de CENABAST (Orden de Compra: 621-325-SE19).

Posología:

•               Se utiliza posología de medicamento descrita en estudio RECOVERY (https://www.recoverytrial.net/) para pacientes hospitalizados con COVID-19. En dicho estudio se recomienda una dosis diaria de 6 mg. por 10 días. 

Resultados:

Costo de tratamiento por paciente con Dexametasona es de $1.514 pesos chilenos.

Conclusión:

De acuerdo a la posología de estudio RECOVERY y precios de CENABAST, el costo de tratamiento por paciente con Dexametasona es de $1.514 pesos para pacientes con COVID-19 hospitalizados.

Referencias:

RECOVERY Collaborative Group. "Dexamethasone in hospitalized patients with Covid-19—preliminary report." New England Journal of Medicine (2020)

https://www.cenabast.cl/compras-cenabast/

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Aumentada: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud aumentaría si se recomendase »usar dexametasona» , dado que en la actualidad existe acceso a ella, pero es una intervención que habitualmente no se utiliza en poblaciones desaventajadas.

Múltiples estudios sugieren que las personas de menor estrato socioeconómico están en desventaja respecto a las personas con mayores ingresos.
Las personas de menores ingresos habitualmente tienen un menor acceso a la atención de salud, a medicamentos y a educación.
Evidencia ecológica sugiere que esta relación se mantiene en las personas con COVID-19: en las comunas en donde se concentran personas con menores ingresos se observa una mayor mortalidad que en comunas más acomodadas.

Referencias:
Vásquez F, Paraje G, Estay M. Income-related inequality in health and health care utilization in Chile, 2000–2009. Rev Panam Salud Publica. 2013;33(2):98–106.
Sánchez R, Hugo, & Albala B, Cecilia. (2004). Desigualdades en salud: adulto en comunas del Gran Santiago. Revista médica de Chile, 132(4), 453-460
Herrera C, Kuhn-Barrientos L, Rosso R, Astorga R, Jiménez de la Jara J. (2015) Tendencia de la mortalidad por cáncer en Chile según diferencias por nivel educacional, 2000-2010. Rev Panam Salud Publica; 37(1) 44-51.
Arroyo C, Cortés T, Engel E, Pardow D, Simonetti P. Informe sobre la evolución de la epidemia de covid-19 en Chile 23 de julio de 2020. https://www.espaciopublico.cl/

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »usar dexametasona» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que SI es factible implementar »usar dexametasona» .