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RECOMENDACIONES CLÍNICAS BASADAS EN EVIDENCIA

CORONAVIRUS / COVID-19

Neumonía por COVID-19 sin necesidad de oxígeno

En personas con neumonía por COVID-19 sin necesidad de oxígeno, el Ministerio de Salud SUGIERE no usar dexametasona como parte del tratamiento estándar

Comentarios del panel:
– La evidencia disponible sugiere que las personas con neumonía por COVID-19 que reciben dexametasona en forma precoz, cuando aún no aparece la necesidad de oxígeno, podrían tener un peor pronóstico que las personas que no la reciben.
– Es importante considerar que el cuadro clínico de COVID-19 es dinámico y puede agravarse rápidamente. En caso de que un paciente requiriera oxígeno o ventilación mecánica durante su evolución, el equipo clínico debiera replantearse el uso de dexametasona de acuerdo con las recomendaciones anteriores.

El grupo de expertos consultados consideró la evidencia de investigación presentada así como su experiencia clínica y emitió su juicio sobre la pregunta con lo que se elaboró posteriormente la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema de salud o condición de salud ha sido definido como prioritario de abordar a través de una Guía de Práctica Clínica dado el contexto actual de alerta sanitaria por pandemia COVID-19. Además, particularmente, la pregunta «En personas con neumonía por COVID-19 ¿Se debe usar dexametasona en comparación a no usar?” fue priorizada por un panel de expertos idóneo convocado para su elaboración.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

No lo sé: El equipo elaborador de la guía consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto a la magnitud de los efectos deseables de «usar dexametasona» en comparación a «no usar».

Evidencia de investigación

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto absoluto estimado

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON 

dexametasona

SIN 

dexametasona

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

RR 0,90 

(0,82 a 0,97)

 

2 estudios (ECA)1,2

6724 personas

242 

Por cada 

1000

269

Por cada 

1000

27

menos 

por cada 1000 

(de 48 a 8 menos)

⨁⨁⨁◯

Moderada

a,b,c

El uso de dexametasona en personas con neumonía por COVID-19 probablemente reduce el riesgo de morir.

Mortalidad (subgrupo ventilación mecánica)

RR 0,71 

(0,58 a 0,86)

 

1 estudios (ECA)2

1007 personas

294

Por cada 

1000

414

Por cada 

1000

120 menos 

Por cada 1000 

(de 174 a 58 menos)

 

⨁⨁◯◯

Baja

a, d

El uso de dexametasona en personas con neumonía por COVID-19 podría tener un mayor efecto en personas más graves.

Mortalidad (subgrupo sólo oxígeno)

RR 0,89 

(0,79 a 1,00)

 

1 estudios (ECA)2

3883 personas

233

Por cada 

1000

262

Por cada 

1000

29 menos 

Por cada 1000 

(de 55 a menos)

 

⨁⨁◯◯

Baja

a, d

El uso de dexametasona en personas con neumonía por COVID-19 podría tener un menor efecto en personas menos graves. Sin embargo, existe incertidumbre  que este efecto sea real dado que la certeza en la evidencia es baja.

Mortalidad (subgrupo no oxígeno)

RR 1,27 

(1,00 a 1,61)

 

1 estudios (ECA)2

1535 personas

178

Por cada 

1000

140

Por cada 

1000

38 

más 

Por cada 1000 

(de 0 menos a 86 más)

 

⨁⨁◯◯

Baja

a, d

El uso de dexametasona en personas con neumonía por COVID-19 podría tener un efecto perjudicial en personas con manifestaciones leves.     Sin embargo, existe incertidumbre     que este efecto sea real dado que la certeza en la evidencia es baja.

Ventilación mecánica invasiva 

RR 0,73 

(0,59 a 0,91)

 

1 estudios (ECA)2

5418 personas

57

Por cada 

1000

78

Por cada 

1000

21 menos 

(de 32 a 7 menos)

Por cada 100

⨁⨁⨁◯

Moderada

a, b, c

El uso de dexametasona en personas con neumonía por COVID-19 probablemente reduce el riesgo de necesitar ventilación mecánica.

Nueva Infección 

RR 0,75 

(0,51 a 1,11)

 

1 estudios (ECA)1

299 personas

218

Por cada 

1000

291

Por cada 

1000

73 menos 

(de 142 menos a 32 más)

Por cada 100

⨁⨁◯◯ Baja

a, b, c,e

El uso de dexametasona en personas con neumonía por COVID-19 podría no aumentar el riesgo de nuevas infecciones.  Sin embargo, existe incertidumbre  que este efecto sea real dado que la certeza en la evidencia es baja.

Hiperglicemia

RR 1,10

(0,77 a 1,55)

 

1 estudios (ECA)1

299 personas

312

Por cada 

1000

284

por cada 

1000

28 más 

por 1000 

(de 65 menos a 156 más)

⨁⨁◯◯ Baja 

a, b,c, e

El uso de dexametasona en personas con neumonía por COVID-19 podría aumentar el riesgo de hiperglicemia.  Sin embargo, existe incertidumbre  que este efecto sea real dado que la certeza en la evidencia es baja.

RR: Riesgo relativo. IC: Intervalo de confianza del 95%
EXPLICACIONES
f. En ambos estudios identificados, ni los participantes ni los tratantes fueron ciegos a la asignación. Los desenlaces tampoco fueron asignados de forma ciega
g. El promedio de edad de los pacientes estudiados estuvo entre los 60 a 65 años. En ambos estudios hubo una mayor proporción de hombres que de mújeres (60/40% aproximadamente). Fueron aleatorizados alrededor del 9no día desde el inicio de los síntomas y aproximadamente la mitad tenían enfermedades crónicas.
h. Esquemas de dexametasona utilizados: En un estudio: 6 mg al día por 10 días; En el otro estudio: 20 mg al día por 5 días, seguido por 10 mg al día por 5 días adicionales o hasta el alta de la UCI.
i. Este resultado proviene de un análisis de subgrupo. Se observa una gradiente entre el efecto y la gravedad de los pacientes con un test de interacción positivo (p menor a 0.001)
j. El intervalo de confianza del efecto absoluto probablemente atraviesa los umbrales de decisión para considerar la intervención como beneficiosa o perjudicial.

Referencias

1. Tomazini, Bruno M., Maia, Israel S., Cavalcanti, Alexandre B., Berwanger, Otavio, Rosa, Regis G., Veiga, Viviane C., Avezum, Alvaro, Lopes, Renato D., Bueno, Flavia R., Silva, Maria Vitoria A. O., Baldassare, Franca P., Costa, Eduardo L. V., Moura, Ricardo A. B., Honorato, Michele O., Costa, Andre N., Damiani, Lucas P., Lisboa, Thiago, Kawano-Dourado, Letícia, Zampieri, Fernando G., Olivato, Guilherme B., Righy, Cassia, Amendola, Cristina P., Roepke, Roberta M. L., Freitas, Daniela H. M., Forte, Daniel N., Freitas, Flávio G. R., Fernandes, Caio C. F., Melro, Livia M. G., Junior, Gedealvares F. S., Morais, Douglas Costa, Zung, Stevin, Machado, Flávia R., Azevedo, Luciano C. P., Investigators, for,the,COALITION,COVID-19,Brazil,III. Effect of Dexamethasone on Days Alive and Ventilator-Free in Patients With Moderate or Severe Acute Respiratory Distress Syndrome and COVID-19: The CoDEX Randomized Clinical Trial. JAMA; 2020.
2. Horby, P., Lim, W. S., Emberson, J. R., Mafham, M., Bell, J. L., Linsell, L., Staplin, N., Brightling, C., Ustianowski, A., Elmahi, E., Prudon, B., Green, C., Felton, T., Chadwick, D., Rege, K., Fegan, C., Chappell, L. C., Faust, S. N., Jaki, T., Jeffery, K., Montgomery, A., Rowan, K., Juszczak, E., Baillie, J. K., Haynes, R., Landray, M. J.. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 – Preliminary Report. N Engl J Med; Jul 17 2020.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «usar dexametasona» en comparación a «no usar» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto absoluto estimado

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON 

dexametasona

SIN 

dexametasona

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

RR 0,90 

(0,82 a 0,97)

 

2 estudios (ECA)1,2

6724 personas

242 

Por cada 

1000

269

Por cada 

1000

27

menos 

por cada 1000 

(de 48 a 8 menos)

⨁⨁⨁◯

Moderada

a,b,c

El uso de dexametasona en personas con neumonía por COVID-19 probablemente reduce el riesgo de morir.

Mortalidad (subgrupo ventilación mecánica)

RR 0,71 

(0,58 a 0,86)

 

1 estudios (ECA)2

1007 personas

294

Por cada 

1000

414

Por cada 

1000

120 menos 

Por cada 1000 

(de 174 a 58 menos)

 

⨁⨁◯◯

Baja

a, d

El uso de dexametasona en personas con neumonía por COVID-19 podría tener un mayor efecto en personas más graves.

Mortalidad (subgrupo sólo oxígeno)

RR 0,89 

(0,79 a 1,00)

 

1 estudios (ECA)2

3883 personas

233

Por cada 

1000

262

Por cada 

1000

29 menos 

Por cada 1000 

(de 55 a menos)

 

⨁⨁◯◯

Baja

a, d

El uso de dexametasona en personas con neumonía por COVID-19 podría tener un menor efecto en personas menos graves. Sin embargo, existe incertidumbre  que este efecto sea real dado que la certeza en la evidencia es baja.

Mortalidad (subgrupo no oxígeno)

RR 1,27 

(1,00 a 1,61)

 

1 estudios (ECA)2

1535 personas

178

Por cada 

1000

140

Por cada 

1000

38 

más 

Por cada 1000 

(de 0 menos a 86 más)

 

⨁⨁◯◯

Baja

a, d

El uso de dexametasona en personas con neumonía por COVID-19 podría tener un efecto perjudicial en personas con manifestaciones leves.     Sin embargo, existe incertidumbre     que este efecto sea real dado que la certeza en la evidencia es baja.

Ventilación mecánica invasiva 

RR 0,73 

(0,59 a 0,91)

 

1 estudios (ECA)2

5418 personas

57

Por cada 

1000

78

Por cada 

1000

21 menos 

(de 32 a 7 menos)

Por cada 100

⨁⨁⨁◯

Moderada

a, b, c

El uso de dexametasona en personas con neumonía por COVID-19 probablemente reduce el riesgo de necesitar ventilación mecánica.

Nueva Infección 

RR 0,75 

(0,51 a 1,11)

 

1 estudios (ECA)1

299 personas

218

Por cada 

1000

291

Por cada 

1000

73 menos 

(de 142 menos a 32 más)

Por cada 100

⨁⨁◯◯ Baja

a, b, c,e

El uso de dexametasona en personas con neumonía por COVID-19 podría no aumentar el riesgo de nuevas infecciones.  Sin embargo, existe incertidumbre  que este efecto sea real dado que la certeza en la evidencia es baja.

Hiperglicemia

RR 1,10

(0,77 a 1,55)

 

1 estudios (ECA)1

299 personas

312

Por cada 

1000

284

por cada 

1000

28 más 

por 1000 

(de 65 menos a 156 más)

⨁⨁◯◯ Baja 

a, b,c, e

El uso de dexametasona en personas con neumonía por COVID-19 podría aumentar el riesgo de hiperglicemia.  Sin embargo, existe incertidumbre  que este efecto sea real dado que la certeza en la evidencia es baja.

RR: Riesgo relativo. IC: Intervalo de confianza del 95%
EXPLICACIONES
f. En ambos estudios identificados, ni los participantes ni los tratantes fueron ciegos a la asignación. Los desenlaces tampoco fueron asignados de forma ciega
g. El promedio de edad de los pacientes estudiados estuvo entre los 60 a 65 años. En ambos estudios hubo una mayor proporción de hombres que de mújeres (60/40% aproximadamente). Fueron aleatorizados alrededor del 9no día desde el inicio de los síntomas y aproximadamente la mitad tenían enfermedades crónicas.
h. Esquemas de dexametasona utilizados: En un estudio: 6 mg al día por 10 días; En el otro estudio: 20 mg al día por 5 días, seguido por 10 mg al día por 5 días adicionales o hasta el alta de la UCI.
i. Este resultado proviene de un análisis de subgrupo. Se observa una gradiente entre el efecto y la gravedad de los pacientes con un test de interacción positivo (p menor a 0.001)
j. El intervalo de confianza del efecto absoluto probablemente atraviesa los umbrales de decisión para considerar la intervención como beneficiosa o perjudicial.

Referencias

1. Tomazini, Bruno M., Maia, Israel S., Cavalcanti, Alexandre B., Berwanger, Otavio, Rosa, Regis G., Veiga, Viviane C., Avezum, Alvaro, Lopes, Renato D., Bueno, Flavia R., Silva, Maria Vitoria A. O., Baldassare, Franca P., Costa, Eduardo L. V., Moura, Ricardo A. B., Honorato, Michele O., Costa, Andre N., Damiani, Lucas P., Lisboa, Thiago, Kawano-Dourado, Letícia, Zampieri, Fernando G., Olivato, Guilherme B., Righy, Cassia, Amendola, Cristina P., Roepke, Roberta M. L., Freitas, Daniela H. M., Forte, Daniel N., Freitas, Flávio G. R., Fernandes, Caio C. F., Melro, Livia M. G., Junior, Gedealvares F. S., Morais, Douglas Costa, Zung, Stevin, Machado, Flávia R., Azevedo, Luciano C. P., Investigators, for,the,COALITION,COVID-19,Brazil,III. Effect of Dexamethasone on Days Alive and Ventilator-Free in Patients With Moderate or Severe Acute Respiratory Distress Syndrome and COVID-19: The CoDEX Randomized Clinical Trial. JAMA; 2020.
2. Horby, P., Lim, W. S., Emberson, J. R., Mafham, M., Bell, J. L., Linsell, L., Staplin, N., Brightling, C., Ustianowski, A., Elmahi, E., Prudon, B., Green, C., Felton, T., Chadwick, D., Rege, K., Fegan, C., Chappell, L. C., Faust, S. N., Jaki, T., Jeffery, K., Montgomery, A., Rowan, K., Juszczak, E., Baillie, J. K., Haynes, R., Landray, M. J.. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 – Preliminary Report. N Engl J Med; Jul 17 2020.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Baja: Existe incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen pocos estudios o estos tienen limitaciones.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certeza en la evidencia (GRADE)

Mortalidad

CRITICO

⨁⨁⨁◯
MODERADOa,b,c

Mortalidad (subgrupo) – Ventilación mecánica

IMPORTANTE

⨁⨁◯◯
BAJAa,d

Mortalidad (subgrupo) – Solo oxígeno

IMPORTANTE

⨁⨁◯◯
BAJAa,d

Mortalidad (subgrupo) – No oxígeno

IMPORTANTE

⨁⨁◯◯
BAJAa,d

ventilación mecánica invasiva

CRITICO

⨁⨁⨁◯
MODERADOa,b,c

Nueva infección

IMPORTANTE

⨁⨁◯◯
BAJAa,b,c,e

Hiperglicemia

IMPORTANTE

⨁⨁◯◯
BAJAa,b,c,e

a. En ambos estudios identificados, ni los participantes ni los tratantes fueron ciegos a la asignación. Los desenlaces tampoco fueron asignados de forma ciega
b. El promedio de edad de los pacientes estudiados estuvo entre los 60 a 65 años. En ambos estudios hubo una mayor proporción de hombres que de mújeres (60/40% aproximadamente). Fueron aleatorizados alrededor del 9no día desde el inicio de los síntomas y aproximadamente la mitad tenían enfermedades crónicas.
c. Esquemas de dexametasona utilizados: En un estudio: 6 mg al día por 10 días; En el otro estudio: 20 mg al día por 5 días, seguido por 10 mg al día por 5 días adicionales o hasta el alta de la UCI.
d. Este resultado proviene de un análisis de subgrupo. Se observa una gradiente entre el efecto y la gravedad de los pacientes con un test de interacción positivo (p menor a 0.001)
e. El intervalo de confianza del efecto absoluto probablemente atraviesa los umbrales de decisión para considerar la intervención como beneficiosa o perjudicial.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Variabilidad importantes Posiblemente hay variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de » usar dexametasona».

Evidencia de investigación

No se identificó evidencia que respondiera esta pregunta

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la comparación: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «no usar» probablemente es la mejor alternativa en la mayoria de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «usar dexametasona».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre » usar dexametasona» y » no usar» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »usar dexametasona» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Evidencia de investigación

Tabla N° 1 Precios referenciales

Tecnología:

Dexametasona

Registro ISP

Si

Problema de salud

COVID-19

Propósito/

contexto

Costo anual por paciente desde la perspectiva del sistema público de salud chileno.

Lugar y fecha:

Oficinas de Minsal-Chile, agosto de 2020.

Supuestos:

•               El precio de la ampolla de 4 mg/ml de Dexametasona es de $101 (considerando IVA y comisión de CENABAST). Corresponde al precio de última compra de CENABAST (Orden de Compra: 621-325-SE19).

Posología:

•               Se utiliza posología de medicamento descrita en estudio RECOVERY (https://www.recoverytrial.net/) para pacientes hospitalizados con COVID-19. En dicho estudio se recomienda una dosis diaria de 6 mg. por 10 días. 

Resultados:

Costo de tratamiento por paciente con Dexametasona es de $1.514 pesos chilenos.

Conclusión:

De acuerdo a la posología de estudio RECOVERY y precios de CENABAST, el costo de tratamiento por paciente con Dexametasona es de $1.514 pesos para pacientes con COVID-19 hospitalizados.

Referencias:

RECOVERY Collaborative Group. "Dexamethasone in hospitalized patients with Covid-19—preliminary report." New England Journal of Medicine (2020)

https://www.cenabast.cl/compras-cenabast/

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Aumentada: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud aumentaría si se recomendase »usar dexametasona» , dado que en la actualidad existe acceso a ella, pero es una intervención que habitualmente no se utiliza en poblaciones desaventajadas.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »usar dexametasona» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que SI es factible implementar »usar dexametasona» .